绝经后女性骨质疏松症患病率及影响因素的Meta 分析

何海洋，杨嘉玲，雷迅

400016 重庆市，重庆医科大学公共卫生学院

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病［1］。OP 被称为“无声的流行病”，早期无明显症状，随着病情加重，患者会出现疼痛、骨骼变形，严重者发生骨质疏松性骨折［2］。OP 及骨折的医疗与护理给家庭和社会带来了巨大的经济负担［3］。以髋部骨折为例，据估计，髋部骨折可增加10%～20%的死亡率，大约20%的髋部骨折患者需要持续的家庭照护，60%的患者不能完全恢复骨折前的独立性［4］。每次髋部骨折的费用为34000～43000 美元，而骨质疏松相关骨折的年度医疗费用估计达到180 亿美元［5］。随着人口老龄化，OP 对健康的威胁也越发突出。OP 的发病水平随着年龄增加而升高，而绝经后的女性由于卵巢雌激素分泌减少，骨量流失速度加快，OP 的发生率还会进一步增加，女性OP 的患病率是男性的3 倍［2，6］。据统计全球有800 万50 岁以上的女性被诊断为OP，3400万女性有骨量减少症［7］。OP 已经严重威胁绝经后女性的健康，同时降低了绝经后女性的生活质量。

绝经后女性OP 的患病率在不同的国家差异很大，对于全球OP 的总体患病率并没有一个准确的概念。OP在绝经后女性中的患病率及危险因素已有较多报道并进行过系统总结［8-11］，但汇总全球范围的相关研究的系统综述较少。因此，本研究聚焦全球各地区的绝经后女性，全面评估绝经后女性OP 的患病率，同时明确OP的影响因素，旨在为临床提供有针对性的早期干预建议，提高绝经后女性生活质量及健康状况。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库（CBM），查找关于绝经后女性OP 的患病率及影响因素的文献，另外根据已纳入文献中的参考文献进行文献追踪。检索时间为2002-11-01—2022-11-01。语言种类限中、英文文献。中文检索词包括：绝经后骨质疏松症、骨质疏松、骨密度、患病率、检出率、患病现状、流行、影响因素、危险因素等。英文检索词包括：osteoporosis、postmenopausal、postmenopausal osteoporosis、prevalence、disease frequency survey、risk 等。以中国知网为例，检索策略见表1。

表1 中国知网检索策略Table 1 Search strategies of CNKI

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：（1）有关绝经后女性OP 的患病率或相关因素的横断面研究；（2）研究对象为40 岁以上绝经后女性；（3）研究中明确了OP 的测量及诊断标准：双能X 线吸收检测法，诊断标准为T 值<-2.5 SD；（4）研究中提供绝经后女性OP 的患病率或影响因素的原始数据，或者给出了患病率或危险因素的初始数据。

1.2.2 排除标准：（1）样本量<100 例的文献［8］；（2）无法获取绝经后女性OP 患病率或影响因素的相关数据；（3）文献类型为综述、述评、会议摘要、病例报道、信件、评论或书的章节；（4）资料质量不佳或者重复发表、相似研究；（5）未查到全文、数据存在明显错误、数据资料不完整或原始数据无法获取的文献；（6）未报告研究人群的具体来源地点、OP 的检测方法、标准以及数据收集方法。

1.3 文献筛选及信息提取

两名评价人员独立进行文献筛选以及信息提取工作，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。根据纳入、排除标准，评价人员按照题录、摘要和全文对检索到的文献进行筛选，最终确定纳入本系统综述的文献，对于满足纳入标准的研究，主要提取以下信息：（1）基本信息：第一作者、研究调查时间、研究调查地点、研究对象来源、样本量、骨密度仪器型号、骨密度测量部位、年龄等；（2）能得到或计算OP 的患病率和影响因素OR 及其95%CI 的相关数据；（3）偏倚风险评价的相关信息要素。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

本系统综述纳入研究的偏倚风险评价工具为美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的偏倚风险评价标准。AHRQ的评价标准共11 个条目，总分为11 分，若评估结果为“是”则得1 分，为“否”或“不清楚”则得0 分，总评分0～3 分为低质量，4～7 分为中等质量，8～11 分则为高质量。

1.5 统计学分析

采用Stata 16.0 软件对绝经后女性OP 患病率和影响因素进行统计分析。采用I2评估研究间的异质性，若P>0.1，I2<50%，认为研究间无异质性或异质性较小，可采用固定效应模型进行分析；相反，则需分析异质性来源，若无明显临床异质性，可采用随机效应模型进行分析。亚组分析类别包括：年龄、生育次数、绝经年限以及国家发展情况。通过逐一剔除文献进行敏感性分析，采用Egger's 检验进行发表偏倚检验。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检得到相关文献2477 篇，再经剔重、初筛、复筛及全文筛选后，最终纳入61 篇文献，手工检索7 篇，共纳入68 篇文献［12-79］，其中中文34 篇［12-45］，英文34 篇［46-79］。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果Figure 1 Literature screening flow chart and results

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价

68 篇文献［12-79］总样本量为112097 例。纳入研究的基本特征与质量评价见附表（扫描正文首页二维码查看）。纳入的68 篇文献中14 篇［16，19，21，23，31-32，41，51，62，69，71，74-75，79］为高质量文献，52 篇［12-15，17-18，20，22，24-30，33-40，42-49，52-61，63-65，67-68，70，72-73，76-78］是中等质量，2 篇［50，66］为低质量文献。

2.3 绝经后女性OP 患病率的Meta 分析结果

2.3.1 总体患病率：纳入的68 篇文献［12-79］中，有67篇［12-50，52-79］报告了绝经后女性OP 患病率，异质性检验结果显示I2=99.4%（P<0.0001），采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，绝经后女性OP 患病率为34.73%（95%CI=31.02%～38.44%）（图2）。30 篇文献［12，16，20，23，28，30-31，39-40，46，48，50-52，55，59-62，64-69，71-72，74，76-77］报告了绝经后女性骨量减少患病率，异质性检验结果显示I2=97.5%（P<0.0001），采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，绝经后女性骨量减少患病率为41.83%（95%CI=38.19%～45.47%）（图3）。

图2 绝经后女性OP 总患病率Meta 分析森林图Figure 2 Forest plots for Meta-analysis of the prevalence of OP in postmenopausal women

图3 绝经后女性骨量减少总患病率Meta 分析森林图Figure 3 Forest plots for Meta-analysis of the prevalence of osteopenia in postmenopausal women

2.3.2 亚组分析：根据年龄、生育次数、绝经年限、国家发展情况等因素分别进行亚组分析，结果显示：（1）以年龄分组，年龄≥80 岁组患病率最高［68.72%（95%CI=59.81%～77.62%）］，随后患病率依次为70～79 岁 组［57.20%（95%CI=50.53%～63.87%）］、60～69 岁 组［37.46%（95%CI=28.95%～45.98%）］、50～59 岁 组［24.94%（95%CI=15.50%～34.39%）］、40～49 岁组［14.01%（95%CI=6.64%～21.38%）］；（2）以生育次数分组，生育次数<2 次的女性绝经后OP 的患病率［34.24%（95%CI=24.08%～44.41%）］低于生育次数≥2 次的女性［39.27%（95%CI=30.10%～48.44%）］；（3）以绝经年限分组，绝经年限≥10 年组OP 的患 病 率［47.15%（95%CI=42.27%～52.04%）］高于绝经年限<10 年组OP 的患病率［34.18%（95%CI=33.30%～35.06%）］；（4）以国家发展情况分组，发展中国家患病率［35.87%（95%CI=31.39%～40.34%）］高于发达国家［30.10%（95%CI=23.97%～36.23%）］。见表2。

表2 绝经后女性OP 患病率的亚组分析Table 2 Subgroup analysis of the prevalence of OP in postmenopausal women

2.4 绝经后女性OP 影响因素的Meta 分析结果

Meta 分析结果显示，高血压、吸烟不是绝经后女性OP 的影响因素（P>0.05）；糖尿病、生育次数多、绝经年限长、有家族病史、饮酒、有非暴力骨折史、高龄是绝经后女性OP 的危险因素（P<0.05）；高BMI、常运动、使用激素治疗是绝经后女性OP 的保护因素（P<0.05），见表3。

表3 绝经后女性OP 影响因素的Meta 分析结果Table 3 Results of Meta-analysis of influencing factors of osteoporosis in postmenopausal women

2.5 敏感性分析

对于患病率的研究，依次逐一剔除单篇文献，再对其余文献进行Meta 分析，获得敏感性分析的森林图。垂直线表示总合并效应量为0.35，所有文献均匀分布在垂直线两侧，敏感性低，对总合并效应量影响不大，研究结果稳健可信（图4）。

图4 绝经后女性OP 患病率的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of the prevalence of OP in postmenopausal women

2.6 发表偏倚检验

Egger's 检验显示OP 患病率的纳入文献发表偏倚无统计学意义（P=0.547）；各亚组患病率Egger's 检验均显示P>0.05。

对纳入文献数≥10 篇的影响因素做Egger's 检验，高BMI Egger's 检验结果显示P<0.001；年龄因素Egger's检验结果显示P=0.018，提示可能存在发表偏倚；绝经年限因素Egger's 检验显示P=0.31，显示不存在发表偏倚。

3 讨论

本研究根据WHO 诊断标准综合了OP 流行病学数据，并对全球OP 负担进行了综合评估。通过Meta 分析发现，绝经后女性OP 的患病率为34.73%，而骨量减少的患病率为41.83%，本研究OP 的患病率略高于XIAO等［80］研究结果（27.4%），骨量减少的发生率基本一致（42.1%），考虑OP 患病率的差异可能与纳入人群的种族、地区、海拔以及OP 的检测方法等不同有关。OP 和骨量减少症在女性中很普遍，由于到2025 年，老年人口将达到120 亿，因此估计在未来几十年，绝经后女性OP 患病率将会增加。鉴于OP 在绝经后妇女中普遍存在，骨质疏松性骨折的发病率、死亡率和经济损失，均强调了识别和治疗“高风险”个体的必要性［81］。然而，现有的医疗保健服务不足，许多OP 高危人群未被发现或治疗，应重视绝经女性OP 的筛查和防治工作。

绝经后女性OP 的患病率因年龄、生育次数、绝经年限、国家发展情况等研究特征而异。奥地利的一项大规模调查显示，OP 的患病率随着年龄的增长而增加［82］。在本研究中，年龄是OP 的显著因素，与既往研究结果一致［83］。OP 的发病率随着年龄的增长而增加［83-87］。随着年龄的增长，女性在绝经后雌激素水平会逐渐下降，肾脏和肝脏中活性维生素D 的合成相应减少，导致肠道对钙的吸收也会减少［88］，且65 岁以后骨质流失率更快［89］。随着年龄的增长，女性达到围绝经期阶段，该阶段由于卵巢功能的衰退，雌激素分泌减少，女性的骨吸收加快，可以通过雌激素替代来预防［1］。本研究发现，绝经后女性OP 的患病率随生育次数增加和绝经年限延长而逐渐升高。妊娠期间，胎儿和母亲对钙的需求会增加，孕中期和孕晚期缺钙会导致骨质流失，从而引起OP，故生育次数越多，OP 发生风险越高［90］。绝经后，女性体内雌激素水平会明显降低，难以抑制破骨细胞的活性，导致骨细胞迅速分解和吸收，加速骨质流失，容易导致OP。绝经时间越长，体内雌激素水平越低，患OP 的风险越高［2］。绝经妇女年龄和绝经年限的增加无可避免，因此预防OP 的发生同时应做好绝经后OP 并发症的防范，尤其是老年女性。在本研究中，发展中国家绝经后女性OP 的患病率高于发达国家，这可能是由于发展中国家的社会经济地位、医疗条件和教育水平可能低于发达国家，导致发展中国家OP 的风险增加。DU等［91］研究发现，社会经济地位、教育水平和收入水平较低与OP 风险较高有关。患病率差异可能反映了城市化水平、不同的社会经济地位、医疗保健、健康教育等。

妇女发生OP 的危险因素有很多。年龄、身高、绝经后状态、家族史等是不可控的危险因素。可控的危险因素包括体质量、BMI、钙摄入、阳光照射、吸烟、饮酒、运动、潜在疾病、激素替代疗法等。在不可控的危险因素中，本研究发现高BMI 是OP 的保护因素之一。高BMI、高脂肪的女性老年人由于体内脂肪向雌激素合成转化增加，可抑制破骨细胞的作用，增加的脂肪细胞刺激胰岛素分泌，这对成骨细胞的形成有积极影响，促进骨矿物质密度增加。然而也有研究表明，肥胖妇女骨折后椎骨重量减轻，过度的脂肪组织并不能预防骨折的发生，且跌倒风险高于正常体质量，可促进创伤性骨折的发生率［92］。建议绝经后妇女加强营养的同时，加强体质量管理，保持体质量在正常范围，避免过瘦和肥胖。OP 也是一种遗传性疾病，有家族病史的人患OP 的风险更高［83］。因而拥有OP 病史的家庭，其后代子女发生OP 的概率也更高。糖尿病是绝经后女性发生OP 的危险因素。糖尿病患者罹患OP 的风险增加，这是因为高血糖引起渗透压升高，导致尿钙排泄增加，同时糖尿病患者由于过度控制饮食或者胃肠功能紊乱，对钙、磷等电解质摄入或吸收不足，导致血钙、血磷浓度降低［93］。鉴于这种情况，临床上应为糖尿病患者制定规范的治疗方案，根据患者具体病情制定恰当的治疗策略，重视患者的健康教育，鼓励、督促患者严格按照医生建议服用药物，并进行定期复查，促进患者培养健康的生活方式，以降低糖尿病对OP 的影响。

同时，应该确定一些可改变的因素作为OP 的可预防措施。与高龄、家族史和疾病史不同，饮食习惯、体力活动水平、绝经激素治疗等是可以改变的因素。运动对OP 的预防作用是公认的，运动可通过力学刺激对骨骼产生积极影响，有益于骨骼健康，对预防绝经女性OP 有较好的效果［94］。长期饮酒和其他不健康的生活方式与OP 的发生有关，长期过度饮酒已被证明会促进酒精性OP 的发生［95］。多项研究发现，饮酒量>70 g/次或100～200 g/d 是骨质疏松和骨重塑受损的高危因素［96］。激素治疗是绝经后女性OP 的保护因素，激素治疗是围绝经期和绝经后OP 的一级预防措施，使用绝经激素治疗能够有效预防围绝经期和绝经早期妇女的骨质流失，并有助于增加或维持骨密度［2］。美国内分泌学会2019 年发布了《ENDO 绝经后女性OP 的药物治疗临床实践指南》［97］，该指南提出，对于年龄<60 岁，绝经时间<10 年且伴有绝经相关症状的女性，在经过临床医生详细充分评估并排除激素治疗禁忌后，可进行规范化的绝经激素治疗。另外，本研究发现非暴力骨折史可能是OP 的一个预测指标。本研究的危险因素Meta分析结果显示，高血压和吸烟对绝经后OP 的影响无统计学意义，这与既往研究不符［98-99］，这可能是因为本研究涉及的文献数量有限且存在较大的异质性，未来需要更多的文献资料来进行验证。

局限性：本研究纳入的多数研究是横断面研究，结论应谨慎解读。另外，纳入研究的发病年龄分类不同，这可能会影响某些亚组的结果，因为OP 的患病率随着年龄的增长而增加。

综上，绝经后女性OP 的患病率较高，并且OP 的患病率随着年龄、生育个数和绝经年限增加而升高，并且发展中国家的患病率高于发达国家。针对糖尿病、生育次数、绝经年限、家族病史、饮酒、非暴力骨折史、年龄等高危因素，在临床工作中需要加强对绝经女性的健康教育，督促其定期进行骨密度检测，以便能够早期发现OP 并及时接受治疗。同时应积极做好更年期保健工作，加强对绝经后女性的健康生活方式教育，鼓励参加规律的运动锻炼，增加户外活动的时长，遵循科学合理的饮食习惯，维持健康的体重水平，日常补充钙剂，完善雌激素替代治疗，以改善骨代谢，减少OP 发生。

作者贡献：何海洋负责文章的构思与设计、文献检索、数据提取、数据整理、质量评价和统计学分析、论文的撰写及修订；杨嘉玲负责文献检索、数据提取、数据整理、质量评价；雷迅负责监督管理、提供论文基金支持、论文的修订、文章质量的控制及审校、对文章整体负责。

本文无利益冲突。