一例卵巢恶性肿瘤合并肺栓塞的围术期护理

张海华 黄珊珊 杨眉 李阳萍

（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院，广东 深圳 518116）

肺栓塞的患者因其临床表现多样，从无症状到血流动力学不稳定到猝死，具有极大的不稳定风险，而卵巢恶性肿瘤的治疗原则以手术为主，积极创造手术条件，为患者提供预见性的护理和干预尤为重要，现中国医学科学院肿瘤医院深圳医院有一例卵巢恶性肿瘤多发转移合并肺栓塞的患者，我们针对此患者的治疗给予了一系列护理措施，在临床中具有肯定的意义，现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

（1）患者，女，57岁，因“下腹隐痛11 d，发现盆腔肿物1 d”，于2023年2月6日因盆腔肿物收入中国医学科学院肿瘤医院深圳医院，患者入院时精神状态欠佳，食欲下降，NRS2022评分2分，PG-SGA评分11分，予营养支持﹑补液处理，完善检查，2023年2月6日接检验科危急值报告D-二聚体12.48 μg / mL，双下肢无疼痛，皮温正常，足背动脉搏动可，完善下肢血管彩超排除血栓，考虑与恶性肿瘤﹑血液高凝状态有关，嘱患者多饮水，适当活动，指导踝泵运动，穿戴抗血栓压力袜。2023年2月8日接放射诊断科报告胸部CT检查结果危急值，考虑右肺下叶肺动脉栓塞，管腔狭窄约60%，以右肺下叶前基底段动肽为著，远端血管充盈尚可，床旁评估患者精神，可无心慌﹑胸闷﹑呼吸困难等不适，Spo2 100%，双肺呼吸音对称，予低分子肝素5000 IU Q12 h抗凝治疗，持续低流量给氧，嘱患者卧床休息，监测SpO2，密切观察患者病情变化。邀请外院血管外科专家会诊，会诊意见如下：① 低分子肝素5000 IU，皮下注射，Q12 h，用药两周，术前24 h停药，术后24 h恢复用药；② 监测DIC；③ 观察口腔黏膜﹑大便潜血；④ 抗凝2周后复查肺CTA。科室专家教授讨论后考虑患者盆腔肿瘤为恶性可能性大，与患者及家属沟通病情，暂停抗凝后于2023年2月10日在超声引导下行盆腔肿物穿刺术，过程顺利，无活动性出血，术后患者生命体征平稳，无诉特殊不适。

（2）2023年2月10日复查D-二聚体14.25 μg/mL，下肢血管彩超提示右侧下肢肌间静脉血流瘀滞，予继续抗凝﹑补液，营养支持治疗。2月12日晚间患者出现最高体温38.7 ℃，无胸闷﹑呼吸困难﹑明显腹痛不适，予急查血，结果显示：C反应蛋白169 mg/L﹑降钙素原0.204 μg / mL﹑血红蛋白95 g/L，布洛芬片口服降温处理，床旁B超检查探查腹腔情况：考虑不除外存在腹腔感染可能，亦不除外肿瘤热，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。

（3）2023年2月14日02：20患者诉呼吸困难﹑憋气，有腹胀，无腹痛，测T36.8℃，BP132/82 mmHg，P113次/分，R24次/分，Sp02 95%，予中流量吸氧﹑心电监护﹑血氧饱和度监测﹑留置导尿，记出入量，复测血氧为100%。与患者家属交代病情，予告病重。调整患者输液量，嘱患者进食高营养﹑易消化﹑清淡食物，少量多餐，测腹围，关注大小便，继续抗凝治疗，观察病情变化。

（4）2023 年2月22 日患者精神一般，超声引导下行腹腔穿刺置管术，引流出淡黄色液体，引流管妥善固定，关注引流液的量﹑质﹑色。胸部CTA示：右肺上叶后亚段肺动脉及右下肺动脉个别次级分支内可见少许充盈缺损，较前缩小。余右肺下动脉主干起始处至远端分支充盈缺损现已不明显，结果提示肺栓塞较前好转，D-二聚体较前下降，继续予抗凝﹑抗凝﹑补液营养支持治疗，予停病重，请MDT讨论：头颈外科﹑ICU﹑麻醉科评估手术风险，确定手术方式。

（5）于2023年3月1日患者在全身麻醉下行经腹全子宫双附件+大网膜切除+盆底肿物切除+直肠表面肿物切除+腹腔黏连松解术，留置CVC﹑盆腔引流管﹑尿管，术后因可能出现新发血栓﹑肺栓塞加重导致猝死，甲状腺肿物压迫气道阻塞导致呼吸困难﹑呼吸衰竭需重新气管插管，甚至紧急气管切开，存在患者出现窒息﹑重要器官衰竭，脑死亡﹑植物人可能，予转ICU治疗，予术后第1天11：00转回病房，神志清醒，严密监测生命体征及血氧饱和度，关注引流量的颜色﹑形状，记出入量，腹胀予留置胃管持续胃肠减压，继续抗凝，2023年3月14—15日，行TC方案化疗，2023年3月15日晚患者出现心慌﹑心率快，考虑可能出现心律失常﹑骨髓抑制﹑肝肾功能损害﹑感染﹑败血症等并发症，严重时出现多脏器损害﹑衰竭，甲状腺肿物继续增大﹑压迫气管﹑食道﹑血管导致窒息，危及生命，予告病重，继续抗凝﹑补液营养等处理，患者神志清，精神状态一般，生命体征平稳，流质饮食，3 ~ 26复查D-二聚体7.45 μg / mL，较之前结果有所下降，双下肢无水肿，未发生血栓，病情稳定予停病重，4 ~ 10复查胸部CTA结果显示：双肺动脉及各亚段肺动脉充盈良好，官腔未见明显狭窄及扩张。患者生命体征平稳，后续予免疫靶向继续治疗。

2 术前护理

2.1 病情观察

在现代社会中肺栓塞是常见病，该病以复杂且症状不明而著称，发病急且有致死的风险，其中，猝死现象是目前最为常见的疾病之一，而有部分患者得病后则会引起突然昏厥的现象，有少部分患者会出现咯血。患者得病后应引起足够关注和重视，要采取必要的干预性治疗措施，如此才能更好地来进行治病，以获得更好地治疗。

针对患者病情，科室护士组织讨论，对肺栓塞进行统一培训，尤其是结合肺栓塞疾病的临床特点制订合理干预方案，通过多种手段或医疗技术仪器设备检测患者患病后的血氧饱和度与生命体征情况。密切观察心电图变化，科室目前PE的主要治疗方法为呼吸支持和药物支持，采用经鼻导管吸氧有效纠正患者的低氧血症［3］变化，能够耐心的倾听患者的治病中的意见以及困惑，向患者家属做好宣教，提高患者及陪护对肺栓塞的认识，及时发现异常情况与医护人员沟通。

2.2 准确评估

血栓风险，动态监测D-二聚体和FDP的检测，做好医护联动。

试验开始前，由护理人员准确的采集受试者的检测标本，为医师接下来诊治疾病提供更多的治病依据：根据患者情况，动态血栓栓塞风险评估，分值波动在6 ~ 13分，均为高风险及极高风险，遵医嘱予3 ~ 7天评估患者D-二聚体及FDP结果，D-二聚体结果波动在3.64 ~ 16.49μg / mL之间，FDP波动在16.7 ~ 39.91μg / mL之间，D-二聚体是血栓的特异性降解产物，FDP是纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物的总称，两者升高提示纤溶亢进；D-二聚体敏感性高而特异性不高，张国昌［4］研究表明，在正常人的血浆中，D-二聚体的含量一般比较低，而肺栓塞患者的D-二聚体含量则比较高。DDI正常值为0.0 ~ 0.5μg / mL。由此一来，医师在为患者治病期间要定时的检测其的DDI 指标情况，动态掌握患者血栓风险。

2.3 DVT的预防

因肺栓塞是一种可怕的疾病，是人类的健康隐形杀手，血栓的产生是诱发疾病主因之一，血栓可以出现于患者任意肢体，但是主要还是来自下肢深静脉部位，护士每日早晚交接班时询问患者下肢有无酸胀﹑疼痛﹑麻木的感觉，每日测量腿围，02 ~ 28彩超显示下肢血液瘀滞，予穿抗血栓压力袜，抗血栓压力袜是通过特定的梯度压力来促进腿部的血液回流，减少血栓形成。

抗血栓压力袜可十分有效地减少静脉内径压力，可以大幅度地增强静脉收缩压力，可以促使下肢体血液快速的循环与回流，这样才能最大限度地避免下肢体出现血栓现象。

2.4 使用抗凝药物注意事项

用药前医师应本真认真严谨敬业态度去开展工作，要做到事无巨细，耐心的与患者就疾病的常见治病进行介绍，同时也要与患者的疾病发病情况进行讲解，询问患者以往的患病或生活方式，务必了解患者的所有治病情况，并对患者的凝血时间等进行检查，并注意药物使用方法和注射药物后会引起哪些不良反应等，使得患者对治病能做到心里有数。后再由医师来为患者进行注射，而注射的位置位于患者的脐周位置，两边均要进行注射，同时还要禁止在有损伤的部位进行注射。

2.5 基础护理

可予半卧位，保持大便通畅，排便行为可诱发肺栓塞，甚至造成患者晕厥猝死，排便时的蹲位和Valsalva运动可能是导致肺栓塞的原因［5］。

3 术后护理

3.1 病情观察及VTE的预防

密切观察病情 患者术后治疗期间，注意观察患者的生命体征变化，密切监测心电﹑体温﹑D-二聚体﹑凝血功能﹑血常规﹑肝肾功能及电解质变化，准确记录患者24 h出入量，随时关注患者有无呼吸困难﹑胸痛﹑咯血﹑咳嗽﹑气促和晕厥等急性肺栓塞临床表现；严密监测患者有无双下肢肿胀﹑疼痛；关注患者腹胀﹑排气排便情况，避免肠梗阻的发生。严控因为妇科肿瘤疾病手术后而导致血液回流过慢，当血液处于一种高凝状态时很有可能是静脉内膜损伤存在联系，此时就要加强对患者的下肢体的干预和观察，并且严密的注意血液运动回流情况，如果存在足背动脉皮肤有颜色异样改变或温度增高等，那么就要进行指导踝泵运动，每天进行大约八次或十次，注意运动量，促进血液循环，同时为了防止双下肢体出现静脉损伤，应禁止下肢体留置针。

3.2 体位护理

患者接受手术之后卧床期间，根据患者的康复状况和个人体质，为患者选择合适的体位进行摆放，如平卧/坐位，使患者保持舒适，进行持续低流量吸氧，也可以应用中医穴位按摩的方式来对患者呼吸困难感进行缓解，在对患者进行按摩时，其时间应当在30 min以内，使得患者在按摩过程中感受到酸胀感后即可停止。

3.3 活动锻炼

协助患者早期进行床上运动：① 摆腹运动，双腿并拢，膝关节弯曲，双腿向左右两侧同方向摆动，对侧下肢膝关节和近侧髂前上棘对齐，停留2 ~ 3 s后摆向另一侧；② 翻身运动，根据翻身的方向，先将臀部移向翻身的反方向，先将对侧肩关节翻转过来，将对侧手掌向近侧床栏靠拢并抓牢床栏，最后将近侧肩关节和双下肢摆动到舒服的位置。下床活动：每次下床遵守“三部曲”原则，即摇高床头静坐5 ~ 10 min，双脚下垂至床旁静坐5 ~ 10 min，床边站立5 ~ 10 min，若在某一步感觉不适，可随时降级至前一步，第一次下床活动时间为10 ~ 20 min 即可，下床后第二天再下床2 ~ 3次，循序渐进，直至学会自行下床活动为止; 步行，步行前测量血压，使用助推器，步行过程须由护士陪同完成，禁止在出现心慌﹑冷汗﹑下肢无力﹑体力不支时进行步行锻炼。

3.4 并发症护理

出血① 患者使用肝素期间，由于凝血指标中活化部分凝血活酶时间（APTT） 与肝素使用量密切相关，建议使用APTT来调节和监测肝素用量与抗凝效果。注意观察患者APTT值变化，对于患者常见出血位置进行观察，包括患者脑科观察﹑皮肤﹑口腔﹑眼睑内侧是否有出血点，消化道出血情况，注意有无咯血﹑呕血﹑便血和血尿；注意患者神志和瞳孔变化；还应注意患者有无头痛，肢体活动障碍等症状，及时发现，及时处理。② 每小时引流液的变化，切口出血情况和腹腔引流液的色﹑质﹑量，如短时间内引流量超过200 mL或引流液颜色鲜红，提示有腹腔出血可能，及时汇报并按医嘱治疗。

4 讨论

血管在局部血栓形成机理方面，包括了内皮细胞﹑血小板﹑纤维蛋白原和凝血因子等多种因素。当血液由于长时间的静脉血栓形成后，会给身体带来严重的健康威胁。血栓形成后，可以发生肺血栓栓塞，引起昏迷和死亡等严重后果。肺栓塞为妇科恶性肿瘤中最常见的严重并发症之一，妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症是良性病变患者的14倍。唯有手术患者才能为患者争取生存期，但肺栓塞发病急骤，是猝死的常见病因。

术后护理，密切观察病情，做好VTE的预防护理，预防继发血栓，做好抗凝药物注射的护理，预防出血。已发生血栓患者是否使用下肢气压泵治疗目前尚有争议，主要担心下肢微血栓因挤压引起或者加重肺部栓塞可能，但提前放置下腔静脉滤网，可以避免血栓脱落情况下，药物抗血栓同时使用气压泵治疗，治疗效果良好，但是治疗结束后，需要立即取出滤网避免引起继发血栓发生。