体外丝线牵拉辅助两孔腹腔镜内环缝合在治疗内环口皱褶冗厚斜疝中的应用*

刘雪来 叶 茂 丁柏匀 管考平 张 震 魏延栋

(首都儿科研究所附属儿童医院普通新生儿外科,北京 100020)

两孔法腹腔镜内环缝扎术是在腹腔镜监视下,借助一个操作通道在腹腔内缝扎内环口,是一种微创而有效的治疗儿童腹股沟斜疝的方法[1,2]。除脐部5 mm trocar孔外,在右侧腹壁做1个5 mm trocar孔用于放置操作钳即可实现患侧内环口高位缝扎,以及对侧内环口探查与高位缝扎。与三孔法腹腔镜内环缝扎相比,两孔法由于只借助1个trocar实施腹腔内缝扎,需单手缝合和体内、外配合打结以闭合内环口。由于术者单手操作,当带线缝针走行于腹膜外间隙时,对于后腹膜冗厚患儿存在3处操作难点:后腹膜与精索血管之间粘连紧密,锐利的缝针走行于二者之间时,缝针容易刺伤精索血管而造成出血和局部血肿,影响术野观察和后续操作;对于男童特别是2岁以内的患儿以及既往有嵌顿史的患儿,Doom三角区(即危险三角区,精索血管与输精管之间的三角形区域),以及输精管表面常存在冗厚的腹膜皱褶,缝针在跨越Doom三角区和输精管表面时既要在输精管和后腹膜之间走行,又不能存在腹膜缝合的遗漏。因此,在上述3处操作时,缝针精准通过精索血管和后腹膜之间的间隙并且不损伤精索血管,以及顺利通过Doom三角区和输精管表面,是手术成功的关键。对于内环口腹膜皱褶冗厚患儿,我们在体外牵拉丝线辅助两孔腹腔镜内环缝扎,以有效降低缝针跨越精索血管表面难度,减少冗厚腹膜皱褶对Doom三角区和输精管的遮盖,进而方便带线缝针顺利穿行于精索血管表面、Doom三角区和输精管表面。2019年10月～2023年2月,同一术者在日间手术门诊收治390例腹股沟斜疝,排除女性、因伴其他疾病需联合手术或彩超检查提示疝环口直径≥15 mm共68例,其余322例共477侧中,内环口腹膜皱褶冗厚328侧,其中186例(292侧)采用体外丝线牵拉辅助两孔腹腔镜内环缝合。本研究回顾此186例资料,探讨该方法的可操作性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组186例,均为男性,年龄1～12岁,中位年龄2岁4个月。均有腹股沟区可还纳包块,左侧42例,右侧108例,双侧36例。36例有嵌顿史,手法复位成功。术前均行仰卧位腹股沟区超声检查,提示腹压增加后腹股沟区可探及肠管或网膜结构,腹压减小后肠管或网膜结构可还纳入腹,提示腹股沟斜疝。

本组术中证实70例对侧隐匿疝,术中诊断单侧腹股沟斜疝80例(右侧64例,左侧16例),双侧腹股沟斜疝106例,共292侧,均符合内环皱褶冗厚标准,采用体外丝线牵拉辅助两孔腹腔镜内环缝合。

两孔腹腔镜内环缝扎日间手术的选择标准:①根据查体和超声检查明确腹股沟斜疝的诊断,超声显示疝环口直径<15 mm;②无嵌顿疝或复发疝;③年龄>12个月;④无心肺功能异常,无凝血功能异常;⑤不合并其他严重畸形。

对内环皱褶冗厚者采用体外丝线牵拉辅助两孔腹腔镜内环缝合。内环皱褶冗厚的标准[3]:①腹腔镜直视下内环口内侧缘处皱褶明显而无法看到输精管;②因内环口被腹腔脏器反复冲击而出现水肿,或因反复嵌顿而内环口瘢痕水肿而无法看到输精管;③需借助针持抓起内环口处腹膜后组织才能看到输精管。

1.2 手术方法

使用5 mm 30°腹腔镜(德国STORZ公司),5 mm腹腔镜针持,2个5 mm trocar。

两孔法腹腔镜内环缝扎术方法同此前报道[3～5]。脐正中做5 mm切口,置入trocar和腹腔镜,探查内环口和内环口处腹膜皱褶情况(图1A、B),均内环口内侧缘处皱褶明显而无法看到输精管。以右侧斜疝为例,右侧腋前线平脐处做5 mm切口,置入trocar和腹腔镜针持,腹腔镜监视下于体外在右侧髂窝(距离内环口2～3 cm)处皮肤刺入2-0带线缝针,腹腔镜针持持针经内环口4点方向刺入后腹膜,第一针于腹膜后间隙走行至精索血管外侧缘,出针至腹腔内(图1C、2A)。第二针为操作的关键:进针点为精索血管外侧缘(图2B),此时术者左手在体外轻轻牵拉线尾,腹腔镜直视下可见进针点附近后腹膜间隙增大,同时后腹膜向右移动,缝针顺势在后腹膜间隙跨越精索血管表面(图1D、2C);出针后,术者左手在体外牵拉线尾,此时折叠在输精管-髂外血管间隙的腹膜皱褶因牵拉而充分展开和显露(图2D),直视下在此前出针点旁进针,体外牵拉线尾,可使附近后腹膜间隙增大,后腹膜向右移动,缝针继续在后腹膜间隙贴近髂血管表面跨越Doom三角区冗厚的腹膜组织(图1E、2E),邻近出针点处再次进针(图2F);在此前出针点附近再次进针,体外牵拉线尾,充分展开和显露折叠在输精管周围冗厚的腹膜组织,缝针贴近后腹膜跨越输精管表面(图1F、2G),探查无遗漏的后腹膜组织,直视下缝合内环口内侧壁和上壁腹膜组织(图2H),于最初进针处出针,打结(图2I),闭合内环口。

图1 体外丝线牵拉辅助两孔腹腔镜内环缝合治疗内环皱褶冗厚右侧斜疝的原理示意图:A.大龄斜疝儿童内环口后腹膜相对光滑和平整;B.腹膜皱褶冗厚斜疝患儿通常以输精管表面和髂外血管表面腹膜冗厚为主要特征;C.缝合精索血管外侧的后腹膜,使体外牵拉线尾可拉动后腹膜组织;D.牵拉线尾和拉动后腹膜,显露和扩大后腹膜-精索血管间隙;E.牵拉线尾和拉动后腹膜,显露和扩大后腹膜-Doom三角间隙;F.牵拉线尾和拉动后腹膜,显露和扩大后腹膜-输精管间隙

术后1周门诊复查,包括检查脐部和右侧腹壁切口,双侧腹股沟区对称,做腹股沟和阴囊超声检查。若切口红肿伴分泌物溢出诊断切口感染。超声检查有无斜疝复发、鞘膜积液、医源性隐睾或睾丸萎缩。以后定期复查。

2 结果

186例(292侧)斜疝手术过程中,内环口皱褶冗厚,均体外丝线牵拉法闭合内环口,缝针能顺利跨越精索血管、Doom三角区以及输精管表面。80例单侧手术时间(18.5±3.2)min,106例双侧手术时间(32.6±5.3)min,出血<1 ml,无术中并发症,均在术后6 h内出院。

失访64例,122例随访3～18个月(平均8.5月),其中25例随访>12个月。无切口感染、复发疝、鞘膜积液和医源性隐睾或睾丸萎缩等并发症,患儿父母对手术效果均满意。

3 讨论

两孔法腹腔镜内环缝扎和腹腔镜经皮腹膜外关闭(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)是当前发展成熟的微创治疗小儿腹股沟斜疝的经典术式[6,7]。二者在操作上均需保证丝线高位闭合疝囊,且不遗留内环口处腹膜组织。对于年龄较大的斜疝患儿,内环口处腹膜通常紧张光滑,腹膜皱褶不明显(图1A),缝针或钩针较容易顺利穿越腹膜外间隙,手术操作难度小。但是对于年龄较小,特别是2岁以内的斜疝患儿,以及既往有反复嵌顿和手法复位病史的患儿,内环口处常存在冗厚的腹膜(图1B),这些冗厚或水肿的腹膜皱褶最常覆盖输精管和Doom三角,无法透过腹膜观察到腹膜外间隙,且能够引起后腹膜与输精管粘连紧密。LPEC术中,我国小儿外科医生最早采用水分离的办法扩大腹膜后间隙,借助漂离扩大腹膜与输精管、髂血管和精索血管的间隙,方便带线钩针穿行并取得满意疗效[8]。但是对于两孔法腹腔镜内环缝合术,尚未见有效扩大腹膜后间隙、方便缝针穿行的报道。此术式操作过程中,缝针穿行后腹膜与精索血管的间隙时,容易刺伤精索血管而引起血肿,影响视野和后续手术操作;此外,缝针在跨越后腹膜-髂外血管间隙以及后腹膜-输精管间隙时,存在操作困难,容易遗漏腹膜组织,有潜在的疝复发风险。

由于女孩疝手术操作不存在跨越精索血管和输精管表面的操作,因此较男孩疝手术相对简单。对于男孩,内环口后壁主要有3个重要的解剖学结构,由外向内依次为精索血管、髂外血管和输精管[9,10]。3个结构均被后腹膜覆盖,因此对应形成3个间隙[3]:后腹膜-精索血管间隙,后腹膜-Doom三角间隙,后腹膜-输精管间隙。如果腹膜冗厚,增加缝针跨越上述3个间隙的难度。LPEC术中行内环闭合遇到皱褶冗厚腹膜而抵进困难时,主要采用水分离方法和免水分离方法增加上述3个间隙的空间,方便钩针顺利跨越精索血管、Doom三角和输精管。水分离方法是在钩针尾端连接装有无菌生理盐水的注射器,当钩针通过3个间隙时,腹腔镜直视下注入生理盐水,飘离后腹膜,增加后腹膜间隙,方便带线钩针跨域3个解剖学结构[8,11,12];免水分离法是利用钩针锹面正对(斜面背对)术者,钩针潜行过程中摆动带线钩针以松弛3个间隙,推开贴附于输精管和Doom三角表面的冗厚腹膜,使覆盖输精管和Doom三角的冗厚腹膜减少,增加3个间隙宽度,方便带线钩针通过间隙[13～15]。而两孔法腹腔镜内环缝扎术是在腹腔镜监视下单手缝合内环口,无辅助性操作钳钳夹腹膜和创造增宽的腹膜后间隙,常因缝针不慎刺破精索血管而出现局部血肿,此外,缝针跨越Doom三角和输精管表面时因腹膜皱褶冗厚,在缝扎时出现腹膜组织遗漏而需重新缝扎,不仅浪费时间,而且增加对局部腹膜的组织损伤。由于两孔法腹腔镜内环缝扎操作时,除针持和所夹持的缝针,术者唯一可操控的就是留在体外的线尾,因此我们思考能否通过体外操控线尾来减少冗厚皱褶对手术操作的干扰,增加3个间隙的空间,以方便缝针在3个间隙内顺利跨越3个重要结构。

在实施体外丝线牵拉辅助两孔腹腔镜内环缝合治疗内环口腹膜冗厚斜疝患儿这一操作过程中,注意缝合过程与体外丝线牵拉减少内环口冗厚的腹膜皱褶2个操作相结合,扩大局部腹膜后间隙,为缝针顺利跨越精索血管表面、Doom三角区以及输精管表面创造操作上的便利,是手术成功的关键。操作时,可以体外丝线牵拉冗厚腹膜后缝针一次性同时跨越精索血管表面和Doom三角区,再次体外丝线牵拉冗厚腹膜后跨越输精管表面;也可以体外丝线牵拉冗厚腹膜后缝针分别跨越精索血管表面、Doom三角区和输精管表面。我们的体会是:①腹腔镜直视结合持针器钳夹腹膜组织即可判定内环口腹膜皱褶冗厚和程度,当内环口腹膜皱褶冗厚时,缝针不必急于在腹膜外跨越精索血管,而是先缝合精索血管外侧的后腹膜组织,如此缝线与内环口处腹膜组织钩挂成为一体,便可在体外通过牵拉丝线而操控或改变内环口局部腹膜的紧张度(图1C)。②通常覆盖于精索血管表面的腹膜相对紧密,使后腹膜-精索血管间隙菲薄和狭窄(图1C),体外牵拉丝线的主要目的是增宽该间隙,方便缝针跨越精索血管表面(图1D),避免损伤精索血管。③内环口腹膜皱褶冗厚常覆盖后腹膜-Doom三角间隙和后腹膜-输精管间隙(图1C),增加手术难度。当缝针跨越精索血管后,注意体外牵拉丝线,展开后腹膜-Doom三角间隙表面冗厚的腹膜(图1E),出针后,继续体外牵拉丝线,展开后腹膜-输精管间隙表面冗厚的腹膜(图1F)。④缝针跨越后腹膜-Doom三角间隙和后腹膜-输精管间隙时,操作要慢,助手注意将镜头推进和放大术野,术者注意体外牵拉丝线和缝针跨越2个动作相互配合。在牵拉丝线、拉动冗厚腹膜和增大间隙空间的同时,顺势在腹膜外间隙内实施缝针抵进,可安全、快速地实现缝针跨越Doom三角和精索血管表面。

综上,对于术中见内环皱褶冗厚无法看到输精管的病例,采用体外丝线牵拉的方法可展平冗厚腹膜,改变腹膜皱褶的冗厚程度,借此增大后腹膜与精索血管、髂外血管以及输精管的间隙,也在一定程度上松弛间隙之间潜在的粘连,为最终缝针穿行和跨越上述间隙创造便利,实践操作显示这是一个行之有效的办法。在LPEC手术采用水分离和免水分离法扩大上述间隙的基础上,本研究进一步补充在两孔法腹腔镜内环缝扎术中实现扩大上述间隙的技巧,使手术操作方便、安全,也使两种儿童腹股沟斜疝手术方法均具备扩大腹膜外间隙空间的操作方法。