肺热咳喘方联合常规疗法治疗社区获得性肺炎痰热壅肺证临床研究

何薇，李慧娇，李国华，王一萍，尤志新

绍兴市中医院呼吸科，浙江 绍兴 312000

社区获得性肺炎临床主要表现有咳嗽、高热、咳痰等，发病急、进展快，如不及时治疗可加重形成重症肺炎，甚至危及生命[1]。细菌、肺炎支原体等是引发该病的主要病原体，但亦存在病毒感染的情况，治疗初期难以保证经验性抗生素选择的合理性，且因存在抗生素滥用的情况，患者耐药性逐渐增强，可能导致早期经验性治疗失败[2]。该病归属于中医咳嗽、喘证等范畴，其中痰热壅肺证是最常见证型之一，治疗以清热、宣肺、化痰为主[3]。《医学统旨》中的清金化痰汤由黄芩、知母、贝母、栀子等11 味中药组成，具有清肺化痰的功效，常用于治疗热痰壅肺、咳嗽[4]。肺热咳喘方是在清金化痰汤基础上发展而来，增加了清热解毒及补益肺气等药物，在祛除病邪的同时兼以扶正。本研究观察肺热咳喘方联合常规西药治疗社区获得性肺炎患者痰热壅肺证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合现代医学相关指南[5]中疾病的诊断标准。（1）社区发病。（2）有肺炎相关临床表现：①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，可伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；②发热；③肺部闻及湿啰音，肺实变体征；④白细胞计数（WBC）超过10×109/L 或低于4×109/L，有或无细胞核左移；（3）肺部影像学检查显示新发斑片状浸润影、肺叶或肺段实变影、磨玻璃影或间质性改变，可伴胸腔积液。符合（1）、（3）及（2）中任意一项，且排除肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺不张、非感染性肺间质性疾病、肺栓塞等后，可建立临床诊断，另结合病原学诊断结果，进行确诊社区获得性肺炎。

1.2 辨证标准符合中医痰热壅肺证[6]辨证标准。主症：咳嗽痰多、胸痛、痰黄稠或黏厚；次症：发热、面红、口渴、气喘或喉间痰鸣、大便干结、尿黄等；舌脉：舌红、苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准符合上述社区获得性肺炎诊断标准及痰热壅肺证辨证标准；近2 周内未接受相关抗生素药物治疗；具备齐全的临床资料；患者签署知情同意书。

1.4 排除标准既往有呼吸系统手术史；合并其他重要脏器功能异常；白细胞增多或减少症等血液系统疾病；精神疾患；合并哮喘、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；恶性肿瘤；对本研究药物过敏。

1.5 一般资料选取绍兴市中医院123 例社区获得性肺炎痰热壅肺证患者，按随机数字表法分为对照组60 例及联合组63 例。联合组男36 例，女27 例；年龄39～76 岁，平均（61.86±7.58）岁；病程2～5 d，平均（3.05±0.68）d。对照组男30 例，女30 例；年龄41～79 岁，平均（60.12±7.65）岁；病程2～7 d，平均（3.26±0.76）d。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究由绍兴市中医院医学伦理委员会审核批准（20190833）。

2 治疗方法

2.1 对照组实施现代医学常规治疗。经验性抗感染治疗：在确立社区获得性肺炎临床诊断并安排合理病原学检查、标本采集后，根据患者具体情况、既往用药与药物敏感性情况，及时实施初始经验性抗感染治疗；目标性抗感染治疗：一旦获得病原学检查结果，则参考药敏试验结果给予患者目标性抗感染治疗；辅助治疗：止咳祛痰、平喘、补液、保持水电解质平衡、营养支持及雾化、体位引流、胸部物理治疗等，另对合并低血压者给予早期液体复苏，对于合并低氧血症患者给予氧疗和辅助通气干预，对于合并感染性休克患者给予糖皮质激素（休克纠正后及时停药）干预等。基础对症辅助治疗为2 周，抗感染治疗疗程一般至热退3 d 且主要呼吸道症状明显改善后停用，但需要视病情严重程度、缓解速度、并发症和不同病原体而异，非典型病原体、重症、伴有肺外并发症者可以适当延长抗感染疗程。

2.2 联合组实施常规疗法（同上）联合肺热咳喘方治疗。处方：太子参、鱼腥草各30 g，紫菀、黄芩、百部、浙贝母、麦冬各15 g，荆芥、五味子（蒸）、白前、苦杏仁、桔梗各10 g，姜半夏9 g，陈皮、蜜甘草各6 g，川贝母3 g。大便秘结加大黄12 g，气喘甚加葶苈子15 g，口渴甚加葛根12 g。以上药物水煎400 mL，每天1 剂，早、晚各服用200 mL。

2 组均治疗2 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。于治疗前、治疗2 周后评估，其中主症（咳嗽痰多、胸痛、痰黄稠或黏厚）：无0 分，轻度2 分，中度4 分，重度6 分；次症（发热、面红、口渴、气喘或喉间痰鸣、大便干结、尿黄）：无0 分，轻度1 分，中度2 分，重度3 分。总积分=主症积分+次症积分，分数越高代表症状越严重。②临床症状消退时间。包括2 组退热、咳嗽消退、咳痰消退、肺部啰音消退时间。③C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、WBC 水平。于治疗前和治疗2 周后分别抽取受试者空腹静脉血液5 mL，保存在无抗菌剂的采血管中。离心20 min（转速4 000 r/min，离心半径10 cm），取离心后的血清分装在EP 管内，以电化学发光法测定PCT 水平，采用酶联免疫吸附试验方法检测血清CRP 水平；WBC 通过HA-60 全自动血细胞分析仪测量。④影像学检查结果。治疗2 周后，由影像科2 名主任医师进行CT 评判，完全吸收：支气管壁、实变影等征象基本消失；部分吸收：征象范围明显减少，但未完全吸收；未吸收：征象未见改善，甚至出现新征象。影像学吸收率=（完全吸收例数+部分吸收例数）/总例数×100%。⑤临床疗效。治疗2 周后对2 组进行临床疗效评估。⑥不良反应发生率。记录2 组治疗2 周内不良反应发生情况，计算不良反应发生率。

3.2 统计学方法应用SPSS25.0 统计学软件对资料进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）描述，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准痊愈：临床症状及体征消失，中医证候积分下降率≥95%，影像学检查显示肺部病灶完全吸收；显效：临床症状体征、明显改善，中医证候积分下降率≥75% 且＜95%，影像学检查显示肺部病灶吸收率≥80%；有效：临床症状减轻，中医证候积分下降率≥30% 且＜75%，影像学检查显示肺部病灶有所吸收但吸收率＜80%；无效：中医证候积分下降率＜30%，临床症状未见改善甚至加重，影像学检查显示肺部病灶未吸收[7]。

4.2 2 组治疗前后中医证候积分比较见表1。治疗前，2 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组中医证候积分主症、次症、总分均较治疗前下降（P＜0.05），联合组中医证候积分主症、次症、总分均低于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表1 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别联合组对照组t 值P 值例数63 60主症治疗前11.30±3.06 11.02±3.12 0.502 0.616次症总分治疗后4.85±1.32①7.40±1.83①8.895＜0.001治疗后2.87±0.81①4.53±1.03①9.961＜0.001治疗前8.89±1.86 8.58±1.78 0.944 0.347治疗后1.96±0.37①2.67±0.56①8.334＜0.001治疗前20.19±4.50 19.53±4.42 0.820 0.414

4.3 2 组临床症状消退时间比较见表2。治疗后，联合组退热、咳嗽消退、咳痰消退及肺部啰音消退时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组临床症状消退时间比较（±s）d

表2 2 组临床症状消退时间比较（±s）d

组 别联合组对照组t 值P 值例数63 60退热时间6.41±0.56 7.25±0.89 6.297＜0.001咳嗽消退时间6.12±1.03 6.72±1.25 2.911 0.004咳痰消退时间7.53±1.16 8.17±1.47 2.698 0.008肺部啰音消退时间8.36±1.48 9.48±1.62 4.006＜0.001

4.4 2 组治疗前后血清CRP、PCT、WBC 水平比较见表3。治疗前，2 组血清CRP、PCT、WBC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CRP、PCT、WBC 水平均较治疗前下降（P＜0.05），联合组上述3 项水平均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后血清CRP、PCT、WBC 水平比较（±s）

表3 2 组治疗前后血清CRP、PCT、WBC 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别联合组对照组t 值P 值例数63 60 CRP（pg/mL）治疗前81.78±11.75 80.03±10.22 0.880 0.381治疗后7.07±1.21①8.96±1.76①6.969＜0.001治疗后33.25±4.41①42.06±5.10①10.263＜0.001 PCT（ng/mL）治疗前1.19±0.25 1.27±0.27 1.706 0.091治疗后0.29±0.09①0.38±0.10①5.251＜0.001 WBC（×109/L）治疗前17.42±3.43 16.58±2.84 1.475 0.143

4.5 2 组影像学吸收率比较见表4。治疗后，联合组影像学吸收率为95.24%，对照组为81.67%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2 组影像学吸收率比较例（%）

4.6 2 组临床疗效比较见表5。联合组临床疗效总有效率为95.24%，对照组为81.67%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2 组临床疗效比较例（%）

4.7 比较2 组不良反应发生率联合组出现1 例腹泻、2 例恶心呕吐、1 例瘙痒，不良反应发生率为6.35%（4/63）；对照组出现2 例皮疹、2 例腹泻、1 例恶心呕吐，不良反应发生率为8.33%（5/60）。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.178，P=0.673）。

5 讨论

社区获得性肺炎具有较高的发病率以及病死率，且多发于老年人群[8]。抗感染药物是治疗此类患者的最主要措施，但因近年来抗菌药物不规范使用现象的加重，耐药病原菌逐渐增多，加上老年患者常伴随多种基础性疾病、免疫功能减低等，导致早期治疗效果并不十分理想[9]。

中医学认为，社区获得性肺炎主要由于肺、脾脏腑虚损，易受外邪侵袭，当风热之邪侵袭肺卫抑或是初感的风寒邪气入里化热，热灼津液，可促使其凝结生痰，而痰热壅于肺，可致使肺失清肃，邪气与痰互结，壅塞气道，出现咳嗽、胸痛黄痰等[10]。本研究中采用的肺热咳喘方由紫菀、荆芥、黄芩、川贝母、浙贝母、陈皮等16 种中药组成。方中浙贝母性寒味苦，可清热化痰，川贝母性寒味苦，具有清热润肺、止咳化痰之功效，共为君药；苦杏仁止咳平喘、润肠通便，麦冬清肺润燥、益胃生津、清心除烦，桔梗宣肺化痰，鱼腥草清热化痰，利尿通淋，荆芥疏风解表，共为臣药；黄芩具有清热燥湿的功效，陈皮、姜半夏均具有燥湿化痰的作用，百部、白前、紫菀均有润肺、止咳化痰的功用，太子参补气益血，蒸五味子敛肺滋肾，共为佐药；蜜甘草补益脾胃、调和诸药，为使药。诸药共奏清肺化痰、宣肺泄热之功效[11-13]。现代药理学研究指出，川贝母含有生物碱类化合物，能够抑制肺炎球菌、解热抗炎以及镇咳祛痰[14]；黄芩中含有黄芩素、黄芩苷等多种有效成分，能够消炎止痛，解热抑菌，有调节呼吸系统作用[15]；浙贝母中含有生物碱以及皂苷，能够抑制咳嗽中枢，通过增强气管腺体组织分泌，降低痰液黏度，促进痰液排出，还可修复支气管黏膜上皮，降低炎症反应[16]；桔梗中含有总皂苷，能够通过调控亚油酸代谢，丙氨酸及色氨酸的合成发挥镇咳祛痰作用[17]。本研究中，联合组患者的症状消退时间较对照组短，治疗后的中医证候积分更低，临床总有效率以及影像吸收率均更高，说明肺热咳喘方联合现代医学治疗社区获得性肺炎能够缩短患者的临床症状消退时间，改善临床症状，提高影像吸收率以及临床疗效。

本研究治疗结束后，2 组血清CRP、PCT、WBC水平均降低，且联合组均低于对照组，说明联合肺热咳喘方可改善社区获得性肺炎（痰热壅肺证）患者炎性因子水平。PCT 是降钙素的前体，可调控机体炎症反应，作为细菌感染的标志物，能够反映社区获得性肺炎患者的炎症变化[18]；白细胞是人体血液中重要的血细胞之一，可通过趋化作用吞噬细菌，有助于人体抗击感染，WBC 能够反映机体炎症的严重程度；CRP 是一种急性时相反应蛋白，能够反映机体炎症的严重程度[19]。社区获得性肺炎患者机体处于炎症应激状态，免疫反应异常，促使炎性介质释放过多。有研究指出，麦冬中的脂多糖成分能够通过抑制TLR4、MyD88 蛋白的表达以及IκBα 磷酸化，抑制TLR4、NF-κB 信号通路的激活，从而抑制炎症介质的表达，进而调控PCT 的水平；陈皮中酚类化合物可通过抑制活性氧的产生，抑制PI3/Akt 信号通路的传导，促进激活Nfrf2/HO-1 信号通路，发挥抗炎作用，抑制炎性因子的产生，调控WBC 水平；川贝母能够通过抑制ERK/MAPK 通路的激活抑制炎症反应[20-22]。因此，肺热咳喘方能够调节炎性因子水平，改善患者机体的炎症反应。此外，本研究中2 组不良反应发生情况相当，说明肺热咳喘方联合常规西药治疗未增加患者的不良反应，该方案安全可靠。

综上，肺热咳喘方联合现代医学治疗社区获得性肺炎痰热壅肺证能明显缓解症状，降低炎症水平，临床疗效显著，且安全性良好。