基层医疗卫生机构地震应急药品综合备灾标准化探讨*

2024-01-18杨月巧李怡文谢腾跃李世闯

灾害学 2024年1期

杨月巧，李怡文，谢腾跃，李世闯

(1.防灾科技学院应急管理学院，河北三河 065201；2.应急管理部应急总医院药学部，北京 100028)

2023年4月，国家卫生健康委办公厅发布关于进一步做好突发事件医疗应急工作的通知([2023]143号)要求各级卫生健康行政部门高度重视突发事件医疗应急工作[1]。无论是新冠疫情的社区防控，还是大震之后防大疫，基层医疗卫生机构都起到必不可少的作用。基层医疗卫生机构有序展开救援工作的基石是储备必要的应急药品，应急药品储备是完善国家应急体系的基础工程[2]。因此探讨基层医疗卫生机构的应急药品储备对于组织开展医疗应急，保障应急工作高效、有序推进具有重要价值。

灾后应急药品研究较多集中于地震灾害救治研究。大致可以分成三类：第一类是针对不同震例进行分析，国内震例研究较多的有1976年唐山7.8级地震[3]、2008年汶川8.0级地震[4-5]、2013年芦山7.0级地震[6-8]和2014年云南6.5级鲁甸地震[9]，等；国际震例研究较多的有2005年南亚7.8级地震[10]、2010年海地7.0级地震[11]、2015年尼泊尔8.1级地震[12-13]等。第二类是震后药品需求研究，冯惠坚等[3]分析地震伤伤类和伤情与药品需求的关系，王瑞等[14]基于药品发放的数据分析进行预测，李丽丽[15]基于灰色建模技术进行需求预测、王桐远[16]和张军等[17]基于连续区间灰数Verhulst模型、黄辉等[18]基于系统动力学进行需求预测，王贤波[19]和李怡文等[20]基于灾害事件疾病谱进行了研究。随着预测方法的进步，药品需求预测研究也逐步深入。第三类是通过地震药品应急保障目录研究，刘明恒等[21]将常见灾害救援药材可划分为公共模块、急救模块和灾害专用救治模块；郭吉蓉等[22]将处突药品保障系统模块划分为通用药品模块、群体性事件救援药品模块、水灾救援药品模块、地震救援药品模块、雪灾救援药品模块、火灾救援药品模块、高原维稳药品模块、传染疫情救援药品模块、毒气救援药品模块；张璞等[23]在德国红十字会医疗救援标准化模块的基础上，构建了包含麻醉药、抗微生物类药、激素、解热镇痛药等药物在内的药品保障标准化模块。通过以上文献可以看到学者们在药品保障模块研究的分歧较大，没有形成统一的标准化模块。

综上所述，应急药品的研究较多集中灾后“应急”保障领域的研究，对于兼顾“平时”和“应急”储备研究较少。重特大自然灾害情境下，基层医疗卫生机构在短时间内既要满足“应急”所需，还要满足“平时”工作所需；既要应对地震灾后伤员救治，还要阻止各种病毒的传播，因此基层医疗卫生组织实现应急救治药品综合备灾，既可以节约平时药品储备成本，又可在灾后迅速对伤员展开救治，提升救治效率，有效减少人员伤亡和损失。

1 基层医疗卫生机构地震应急药品综合备灾概念的提出

1.1 职责需求

基层医疗卫生机构主要是用来满足基本公共卫生服务和基本医疗服务的机构。《中华人民共和国传染病防治法》[24]规定基层医疗卫生机构承担基层相应的传染病防治工作。大灾之后防大疫，基层医疗卫生机构作为第一响应单位需要在灾后第一时间提供医疗和药品救治。对于数量多、规模小的基层医疗卫生机构来说，既要应对平时需要，也要满足应急需求，储备一定数量和种类的药品是基本职责。

地震和其他自然灾害导致人畜死亡和环境污染，使病毒病菌滋生蔓延从而引起多种传染病的发生和蔓延。丰俊等[25]研究2005-2015年期间云南省地震后疟疾潜在传播风险，SORENSEN等[26]研究了厄瓜多尔地震后寨卡病毒的防控，RICHARD等[27]研究的是海地地震引发的霍乱；史映红等[28]评估绵阳市在汶川地震后血吸虫病防控效果等等。

除了自然灾害之外，基层医疗卫生机构还不得不面对人为灾害、突发公共卫生事件等各类突发事件的应急处置工作，不可能针对每一类事件进行药品储备，建立同时满足多灾种的应急药品综合储备成为“应急药品综合备灾概念”提出的依据之一。

1.2 数量需求

依据国家统计局公布的数据，截至2022年年末，全国共有医疗卫生机构103.3万个，其中基层医疗卫生机构98.0万个，占95%，各类基层医疗卫生机构数量如图1所示[29]。由图1可知，基层医疗卫生机构数量多，分布范围广，主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、门诊部(所)和村卫生室等四类，其中以小规模的门诊部(所)和村卫生室为主，大约占91%，因此推动标准化建设更有利于节约成本，满足救治需求。

图1 全国基层医疗卫生机构数量比例示意图

2 研究资料和方法

2.1 研究资料

本文的研究资料来源于中国知网相关研究成果、国家相关标准以及中华人民共和国药典、国家基本药物目录、救灾防病基本药品目录等以及世界卫生组织的紧急救援卫生包清单，以及汶川8.0级地震、芦山7.0级地震等震后救助所需的药品目录。

2.2 研究方法

本文研究将情景分析法与内容分析法相结合。情景分析法也称情境分析法、前景描述法，是描述未来多种可能结果的一种方法[30]。虽然情景分析的理论体系仍然处于不断发展与完备阶段[31]，现在大多数国际组织和公司常采用斯坦福研究院拟定的6项步骤[32]。由于地震灾后出现的情景多，造成伤情类型多，所需救治药品就多，情景分析法不能完全满足研究所需，因此本研究引入内容分析法。内容分析法是一种对文献内容进行客观、系统和量化描述与分析的研究方法。将情景分析和内容分析法相结合，形成情景内容分析法。图2中分别展示了情景分析法和内容分析法的研究步骤，以及情景内容分析法研究过程与二者之间的关系。

图2 研究过程示意图

3 结果

3.1 震害情景分析

地震灾害突发性强，破坏性大，影响面广，引发一系列次生灾害和衍生灾害造成人员伤亡[33](图3)。

3.2 伤情分析

根据图3和文献[19，34]的研究成果，总结出地震对人员造成伤情主要包括以下六类。

第一类：机械性外伤。来源于建筑物或生命线工程的倒塌产生的砸击、挤压，通常造成头面部伤、骨折、软组织伤、内脏和其他损伤。

第二类：埋压窒息伤。来源于人们被倒塌建筑物或构筑物埋压，从而发生窒息。在地震引起的地质灾害(崩塌、滑坡、泥石流)中，能将整个人体埋在土中，虽然身体或口鼻没有遮挡，也无明显外伤，但可能窒息死亡。

第三类：完全性饥饿。来源于地震中长时间被困，无法及时补充水分和食物，导致消化器官重量明显下降、胃排空、小肠转运延长、肠黏膜萎缩、绒毛高度下降和吸收面积减少、小肠黏膜功能及消化酶活性下降、肠道内细菌发生变化等。完全性饥饿可导致肠道消化、吸收功能障碍、肠道通透性增加等[35]。

第四类：精神障碍。来源于强烈地震和生死攸关的精神刺激，从而出现的精神反应。常见的症状是疲劳、淡漠、失眠、迟钝、易怒、焦虑、不安等。

第五类：疫情传染。来源于地震造成的水源或生态环境破坏，造成居住环境和卫生环境恶劣，加之灾后居民营养不足，造成抵抗力下降，易罹患传染性疾病。

第六类：其他。淹溺、烧伤、冻伤等伤害[36]。

3.3 救治药品统计分析

3.3.1 应急药品国家相关标准分类

已出台的国家标准中涉及应急药品的主要有《应急物资分类及编码：GB/T38565-2020》[37]。此外，2015年国家发展和改革委员会编制的《应急保障重点物资分类目录》[38]也有涉及。具体内容由表1所示。通过表1的统计分析，国家相关规定对医学救援中所需物资重在厘清防护装备和设备，对药品仅是指出了药品的作用，例如解热镇痛、麻醉等，但没有细化到救治所需的药品目录。

表1 国家相关规定中与应急药品相关的条目

3.3.2 震后携行救治药品分析

药品保障是灾后减少人员伤亡的关键因素，因此参与现场救援医疗队伍和应急队伍都会携行必备的应急药品。通过对2008年汶川8.0级地震、2010年玉树7.1级地震、2013年芦山7.0级地震的应急药品的使用分析，现有地震灾害携行药品目录还未实现标准化，主要表现在以下三个方面：

1)名称不标准。例如药品分类系统，有的称之为“系统”，也有称之为“系统分类”“分类”和“种类”等。

2)分类不标准。例如按药品作用分成抗感染、解热镇痛、消化系统、心血管系统、神经系统、泌尿系统、血液系统；按使用时间分为特别紧急、紧急和次紧急；按药物名称分为抗休克药物、麻醉与镇痛药、液体类、抗感染药物、生物制品、止血药物、中枢神经系统药物和常用药品，等等。

3)功能描述不标准。例如抗感染类药品，有的分成了大类如青霉素类、头孢菌素类、林可酰胺类、糖肽类、喹诺酮类和其他；有的给出了具体的药品，头孢曲松钠、头孢噻肟钠、青霉素、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、诺氟沙星、阿米卡星、亚胺培南/西司他汀和氟康唑；也有的给出了更为详细的药品，如注射用盐酸万古霉素、注射用头孢唑林钠、注射用头孢曲松钠、注射用盐酸环丙沙星、注射用甲硝唑、克林霉素磷酸酯注射液和黄连素(盐酸小檗碱)等等。

3.4 标准化分析

3.4.1 标准化条件

根据《标准化工作指南第1部分：标准化和相关活动的通用术语：GB/T 20000.1-2014》的规定，标准化是为了在一定范围内获得最佳秩序，对现实问题或潜在问题确立共同使用和重复使用的条款的活动[39]。根据标准化的定义，能够共同使用和重复使用的条款是标准化条件之一[40]。应急救治药品功能类型相近，功能相近，符合标准化的条件。

3.4.2 标准化建议

综合机械性外伤药品、埋压窒息伤、完全性饥饿、精神障碍、疫情感染和其他类伤害的救治经验，基层医疗卫生机构应急药品综合备灾标准化建议目录如表2所示。