鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的疗效及影响因素分析

石方正 许育新

泪囊炎是泪道疾病中较为常见的一类疾病，中老年女性是其好发人群，若是处理不及时，会继而对视力造成不可逆转的损伤，同时还会危害内眼手术的安全性。慢性泪囊炎是以鼻泪管阻塞为起始病因，在多种致病菌群的作用下，以溢泪、溢脓为症状的常见眼科疾病，其治疗的目的是解除泪道阻塞、重建泪液引流系统。既往慢性泪囊炎采用传统泪囊鼻腔吻合术，通过内眦部皮肤入路咬除泪骨和泪前脊，行改道手术，该手术方式由于存在皮肤瘢痕影响美观，手术创伤大，术中易出血、手术时间长等原因[1]，已不再作为手术治疗首选方案。近年随着医疗技术进步，应用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（EN-DCR）对慢性泪囊炎进行手术治疗成为主流[2]。与传统手术方式相比，EN-DCR手术成功率已经达到80%以上，但部分患者术后仍存在再次阻塞的现象[3]。既往应用EN-DCR治疗慢性泪囊炎时，术前患者的不同鼻腔解剖、不同泪囊解剖因素会对手术成功率造成影响[4]，术中不同的操作方式会对手术成功率和术后并发症的发生率产生不一样的影响[5]。本文回顾性分析在本医院住院并进行EN-DCR治疗的慢性泪囊炎患者的临床资料和手术成功率，根据术前、术中、术后不同情况对手术失败原因进行分析总结，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析在2021年1月-2023年1月于本医院行EN-DCR治疗的157 例慢性泪囊炎住院患者的临床资料。其中，男性55 例，女性102 例；年龄21～81 岁，平均年龄（47.7±5.9）岁。本研究已经获得医院伦理委员会批准并备案，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：年龄≥18岁，且是单眼发病；患者有不同程度的溢泪、溢脓等症状，泪道冲洗不通伴有脓性分泌物反流；泪囊造影时无泪囊萎缩；临床资料完整，签署知情同意书；术后随访6 个月。②排除标准：急性泪囊炎、泪囊肿瘤；既往颌面部外伤及手术史；合并泪小管阻塞；合并手术禁忌症、全身免疫性疾病的患者。

1.3 方法 ①术前操作：本研究纳入的患者均由同一位医师开展手术，术前均已告知患者及家属手术风险及术后并发症，告知术后定期于我院行鼻内镜下换药，签署知情同意书。术前常规行泪囊造影及眼眶CT，确认泪囊大小。患者行仰卧位，常规用碘伏进行患眼手术区域消毒，铺无菌巾。采用爱尔凯因加上0.1%肾上腺素混合液浸湿脑棉，填塞鼻腔表麻，抽取2%利多卡因注射液联合0.75%罗哌卡因注射液行筛前神经阻滞和眶下神经处麻醉，在中鼻甲腋上方的鼻腔外侧黏膜骨膜下行局部浸润麻醉。②手术操作：在鼻内镜直视下制作U型黏膜瓣，然后钝性分离鼻腔黏膜瓣，暴露泪骨与上颌骨突（部分保留黏膜瓣，部分未保留黏膜瓣），用咬骨钳咬除骨壁，暴露泪囊内侧壁。再用泪道探针自上泪小点进入顶压泪囊，使泪囊充分绷直，切开泪囊，翻转泪囊瓣，将泪囊瓣与鼻黏膜瓣对合。行泪道冲洗判断是否通畅，根据泪囊大小，部分患者应用泪囊支架支撑吻合口，随后纳吸绵填塞吻合口（部分使用明胶海绵填塞），吻合口涂抹少量典必殊眼膏后结束手术。③术后操作：患者均用左氧氟沙星+氟米龙滴眼液行点眼治疗2周，术后临时应用止血药全身治疗，不应用抗生素全身治疗，术后第3天加用布地奈德喷鼻剂，每天两次，连续应用2个月，2周后第一次复查行泪道冲洗及鼻内镜下换药（吻合口处加用典必殊眼膏），随后2周或者1个月复查一次至术后6个月。

1.4 观察与评价标准 ①观察指标：记录并收集患者术后6 个月复查情况（定期换药）、临床手术效果（术后换药溢泪情况、吻合口瘢痕组织及肉芽组织形成情况）。②疗效评估：以术后6 个月最后一次复查情况作为评价标准。术后6 个月患者手术眼无溢泪、溢脓等症状，泪道冲洗通畅视为治愈；术眼未见明显溢泪、溢脓等症状，泪道冲洗通而不畅视为好转；术眼仍有溢泪症状，泪道冲洗不通视为无效。治愈和好转均为手术成功，无效视为手术失败。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS27.0 统计学软件进行分析，计数资料处理用百分比（%）和例数表示，组间用Fisher 确切概率法或者卡方检验。对手术成功率有影响的进行单因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。将差异具有统计学意义的单因素结果作为自变量进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术概况及成功率 本研究共计收入慢性泪囊炎患者157 例，术后6 个月根据手术成功与否分组，手术失败患者27 例分为无效组，手术成功患者130 例分为有效组。所有患者均行EN-DCR治疗，且手术过程均顺利完成，所有患者术后第一次复查情况均良好，泪道冲洗均通畅。术后进行6个月的随访，根据随访结果判定本研究慢性泪囊炎患者手术成功率为82.8%（130/157）。

2.2 单因素分析

2.2.1 影响患者手术成功率的术前因素分析 按此前的临床调研及同行们的会商建议，术前因素拟考查年龄、性别、鼻腔结构异常情况、泪囊大小等4 个。通过单因素分析得出：术前患者鼻腔、泪囊解剖因素对手术存在明显影响（P＜0.05），年龄、性别对手术不存在影响（P＞0.05），见表1。

表1 影响患者手术成功率的术前因素分析

2.2.2 影响患者手术成功率的术中因素分析 同上调研，术中因素拟考查：手术时间长短、保留黏膜瓣、骨窗高低、纳吸绵填塞、硅胶泪囊支架植入等5 个。通过单因素分析得出：术中黏膜瓣是否保留、骨窗位置高度、是否使用纳吸绵均对手术存在明显影响（P＜0.05），术中采用硅胶泪囊支架、手术时间长短对手术没有影响（P＞0.05），见表2。

表2 影响患者手术成功率的术中因素分析

2.2.3 影响患者手术成功率的术后因素分析 同上调研，术后因素拟考查定期复查、复查时应用典必殊眼膏等2 个。通过单因素分析得出术后定期复查、复查时使用典必殊眼膏均是其影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响患者手术成功率的术后因素分析

2.3 多因素分析结果 以EN-DCR手术成功率为因变量（无效=1，治愈+好转=有效=0）。对单因素分析结果有意义的作为自变量，进行Logistic多因素分析（全模回归）。结果提示患者术前泪囊的大小、鼻腔结构是否存在异常，术中手术是否保留黏膜瓣和骨窗高低，术后是否定期复查是影响EN-DCR手术成功率的独立影响因素，见表4。

表4 影响慢性泪囊炎手术成功率的Logistic多因素分析

3 讨 论

慢性泪囊炎作为眼科常见病，因鼻泪管阻塞而表现为溢泪、溢脓，以手术治疗为主要治疗方案。EN-DCR作为一种舍弃正常解剖的泪液引流，进行改道泪液引流，从而解决溢泪溢脓问题的手术方式，可以避免术后眼部瘢痕，是目前十分有效的一种缓解症状的手术方式。但是术后吻合口粘连仍时有发生。因此，通过临床回顾性分析其手术成功率的独立影响因素具有重要意义，可以更好地为后续操作提供参考。

本研究中手术成功率为82.8%，与既往国外研究的手术成功率基本一致[6]。姚小春等[7]认为泪囊的大小是保证内路手术的重要因素。本文仅以鼻中隔偏曲作为因素进行分析。本研究表明鼻中隔偏曲和小泪囊会对手术成功率产生影响（P＜0.05），且是手术成功率的危险因素。本研究表明年龄对慢性泪囊炎患者的手术成功率差异无统计学意义。本研究与国外研究均表明性别和硅胶泪囊支架植入对手术成功率的影响没有统计学意义[8]。

目前有很多文章研究术中操作对泪囊炎手术的影响因素，如EN-DCR联合纳吸绵可以减少术后肉芽组织和瘢痕组织增生，提高手术成功率[9]，还可以减少术后换药次数。在本文的单因素分析研究中，纳吸绵的效果与其基本一致。本文研究表明术中的手术操作时间与手术成功率没有统计学意义，这有可能是因为以1 小时作为分组标准的差异有限。在本研究中，针对术中操作，保留黏膜瓣和高骨窗的开放会对手术成功率有积极影响（P＜0.05），且两者是手术成功率的保护因素，可以有效提高手术成功率。此外在术后操作对其手术成功率的影响研究较少，因此本研究在此基础上进行进一步研究。术后换药时在吻合口周边注入典必殊眼膏，可以精准定位炎症反应部位，减少术后吻合口因炎症粘连的概率，此外注入典必殊眼膏还可以对吻合口起到一定的支撑与扩张作用[10]。术后定期复查和术后换药在单因素分析中是其成功的影响因素（P＜0.05），但仅有术后定期复查是手术成功的保护因素，可以提高术后效果。本研究对EN-DCR手术成功率的影响因素进行了部分分析，采用的方法具有可重复性和透明性，并且在疗效评价及研究设计方面较为严谨。术后鼻内镜下复查定期进行，将术后6 个月作为评估术后疗效的最终结果，这保证了随访时间的一致性和结果测定的时间一致性，因为随着时间的变长，吻合口的粘连概率也会变高。本研究主要找出影响慢性泪囊炎手术效果的部分因素，并未对所有因素进行分析总结。

综上所述，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术对慢性泪囊炎的治疗效果较好，手术成功率高。患者的年龄、性别对手术的成功率没有影响。患者的鼻中隔偏曲、小泪囊、保留黏膜瓣、骨窗的高低等均影响手术成功率。此外提高患者的治疗依从性及术者术后换药操作规范性也是提高手术成功率的关键。