“医养结合”与“老年医学” 在老年健康服务中的作用与地位

李玺 袁海峰 权乾坤

医养结合服务模式作为一种适合我国国情的新型养老模式，符合高龄、衰弱、失能、失智人群的刚性养老服务需求。目前，我国已经快速跨入老龄化社会，庞大的老年群体对医疗卫生服务需求和生活照料需求越来越迫切，而医疗机构与养老服务相结合，是我国的重大民生问题，是积极应对人口老龄化的长久之计。为解决对老年人群的“医”和“养”高效结合，老年医学必将发挥者重要的作用与地位。

随着我国社会人口老年化深度的不断加剧，人口老龄化成为中国现阶段面临重大社会问题，而满足日益增长的养老需求成为社会和谐稳定发展的必要前提。中国传统是以家庭养老、自我养老为主的“医养分离”养老模式，即由子女、自我、亲戚提供养老资源，这种模式下的社会医疗和养老供求引发矛盾突出。因此，探寻“医养结合”的社会化现代新型养老模式成为时代需要，也是将人口老龄化转化为健康老龄化的有效保障途径。

“医养结合”的定义与内涵

“医养结合”就是把医疗资源与养老资源有机相结合，实现社会资源利用的最大化。“医”包括身体健康检查、疾病医疗、护理康复、健康保健服务及临终关怀等；“养”包括的日常生活照料、精神心理关怀、文化活动服务等。利用“医养结合”的发展模式，集医疗康复、养老服务等为一体化，其终极目的是保障老年人的身心健康，提高生活生存质量，将养老机构和医院的一些功能相结合，把生活照料和医疗康复融为一体的新型养老模式。

医养结合的养老模式不仅可以缓解我国的老龄化的社会家庭压力和老龄化带来的各种社会问题，还可以做到随时的健康护理和持续稳定对老年人进行照料。

从内涵上来讲，医养结合具有以下基本特点：（1）从保障目的来看，与传统养老模式不一样，医养结合旨在为老年人提供老年生活健康服务，提高带病失能生存能力，以使老人健康安度晚年。（2）从参与主体来看，它联合传统养老机构与医疗机构，旨在通过多元化的参与主体融合，为老年人提供一种新型的养老健康服务。（3）从服务内容来看，由于引入了现代医疗技术服务，它能够提供更加专业、便捷的医疗养老服务，有效提高老年人的晚年健康质量。（4）从保障对象来看，尤其适宜处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能、半失能老人。（5）从人性角度来看，养老离不开医疗支撑，它同时考虑了老年人的养老需求与医疗需求，更加符合现代老年人“医养共需”的基本生活需求。（6）从广义范畴来界定，医养结合不仅是将传统养老保障与现代医疗有机结合的一种新型养老方式探索，还意味着一种跨越式的养老新理念、新思维、新模式。

医养结合的模式

医养结合服务模式作为一种适合我国国情的新型养老模式，符合高龄、衰弱、失能、失智人群的刚性养老服务需求。目前，老龄化加速发展，但医养结合服务模式还处于探索阶段，主要模式有以下几种。

（一）“由养填医”模式

“由养填医”模式一般是由规模较大的养老机构留出部分楼栋或区域，用以配置护理院、门诊部或一级甚至二级综合性医院等医疗服务机构。此为最普遍医养结合模式，如北京市第一社会福利院等，通过医疗机构的设置，既可以保证养老项目对老人的健康照护保障，又可以拓宽机构收入渠道，缓解运营压力。

（二）“从医延养”模式

“从医延养”有两种模式：一种是以一、二级医院为主体，服务内容从医疗机构往下游的养老护理领域延伸，在医疗机构内增设专门科室提供养老照护服务，主要是面向失能、半失能老年患者刚需。另外一种是将医疗机构转型成能够提供医疗服务和养老服务的康复和护理机构，由于医疗机构的市场接受度普遍都高，因此，较为容易切入养老护理领域。

（三）“医养协同”模式

“医养协同”是指养老机构与医疗机构通过合作的形式，向老年人提供医疗养老服务。养老机构与医疗机构采用签约合作协议模式，由医疗机构定期派医护人员到养老机构巡诊查房并提供醫疗服务，而养老机构负责治疗后康复和恢复期的养老护理服务；如北京市第二医院和北京金泰颐寿轩养老院的合作。“医养协同”模式适合于未失能、生活自理且患有慢病的老年人，能够提供有效的医疗保障与养老服务。

（四）“社区养老”模式

“社区养老”是以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，并引入养老机构专业化服务方式的居家养老服务体系。主要内容是举办养老、托老福利机构、设立老人购物服务中心、开设老人餐桌、建立老年医疗保健机构、建立老年活动中心、开展老人法律援助、庇护服务等。

（五）“居家养老”模式

“居家养老”以家庭为核心、以社区为依托、以专业化养老服务为依靠的模式。老年人居家同时，社区养老服务中心为其提供健康服务慢病管理，以解决日常生活困难为主要内容的服务。家庭居住环境必须通过“适老化”改造，让老人居家养老更安全更舒适。

“医养结合”相关的国家有关部门政策与指导意见

为了更好地推动医养结合事业的发展，2013年以来，国务院及中央有关部委相继出台了很多医养结合的政策。

1、2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》首次提出，要推动医养融合发展。同年出台的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，推进医疗机构与养老机构等加强合作。

2、2014年国家发展改革委、民政部等部门发布《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》，提出养老服务体系主要任务及建设目标。

3、2015年民政部、发展改革委、教育部等十部委发布《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，提出鼓励民间资本参与养老服务业发展，在相关机构的政策扶持、医保支付、人员待遇、人才培养等方面提出要求，并指出促进医疗卫生资源进入社区和居民家庭。同年，国务院办公厅发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，正式明确了“医养结合”的概念，并以专门的篇幅对推进医疗机构与养老机构的合作、发展社区健康养老服务方面提出了具体要求。国务院办公厅再次发布《关于印发中医药健康服务发展规划（2015-2020年）的通知》，提出发展中医药特色养老机构，鼓励新建以中医药健康养老为主的护理院、疗养院。同年，发布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》，明确了五方面重点任务，要求统筹医疗卫生与养老服务资源布局，提高综合医院为老年患者服务的能力，提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比，全面落实老年医疗服务优待政策。

4、2016年，民政部、卫生计生委发布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，提出支持医疗机构设立养老机构，支持养老机构设立医疗机构。要求各地民政、卫生计生部门高度重视做好医养结合服务机构许可工作，加强沟通、密切配合，打造“无障碍”审批环境。同年，再次发布《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》《民政事业发展第十三个五年规划》，医养结合试点逐步在全国推广。

5、2020年后出台了《医养结合机构服务指南（试行）》，对医养结合机构应当提供的服务内容和服务要求作出了规范。要求服务内容根据目前我国大部分医养结合机构的服务能力和老年人需求确定，医养结合机构可以根据机构资质与服务能力拓展服务内容。

6、2022年再次印发了《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，要求建立完善多部门协同推进机制，动员社会力量广泛参与，以养老服务为基础，以医疗卫生服务为支撑，加强政策培训和宣传引导，组织实施医养结合示范项目，及时总结推广典型经验，推动医养结合高质量发展。

7、2023年，印发了《民政部办公厅 财政部办公厅关于开展2023年居家和社区基本养老服务提升行动项目申报和组织实施工作的通知》，中央财政安排中央专项彩票公益金，支持一批地区实施2023年居家和社区基本养老服务提升行动项目，并发挥项目示范带动作用，引导更多专业优质资源投入居家和社区基本养老服务，鼓励在设施建设、机构培育、人才培养、服务创新等方面积极探索，形成可复制可推广的居家和社区养老服务有效模式，建立健全居家和社区基本养老服务高质量发展制度机制。

以上国家有关部委规划政策、指导意见的制定出台，为今后“医养结合”养老服务事业发展指明方向，为全国各地机构养老、社区养老、居家养老规范化、科学化、标准化管理运行具有重要的指导与现实意义！

老年医学在医养结合中的作用与地位

目前，我国已经快速跨入老龄化社会，庞大的老年群体对医疗卫生服务需求和生活照料需求越来越迫切，而医疗机构与养老服务相结合，是我国的重大民生问题，是积极应对人口老龄化的长久之计。为解决对老年人群的“医”和“养”高效结合，老年医学必将发挥者重要的作用与地位。

（一）助力建立完善“分级诊疗”制度

老年科作为不同层级“分级诊疗”的老年病疑难杂症和重危患者诊治中心，首先是在医疗上保障急重危病救治通道暢通，给予急性期及时正确的诊治；其次是当患者急性状况稳定后，转诊至养老机构、社区或居家后，指导养老模式中的慢性病监管。通过医联体实行“分级诊疗”制度，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。

（二）助力减少急诊住院，保障养老救治通畅

“医联体”延伸到二级医院及社区卫生服务中心。这样当入住养老机构的老年人有慢病急性发作时，可为其提供“绿色通道”及时诊疗救治。美国一项研究纳入28万名社区老人和6.6万护理院老人，且均患有冠心病等慢病和一种以上“老年综合症”研究发现，无论社区老人还是护理院老人，老年病科医护人员参与照护干预均能明显减少急诊住院次数，减少医疗费用。

（三）助力“缓和医疗”实践推广

养老机构照护对象，多为高龄、衰弱、失能失智老年人，从功能衰弱到死亡是不得不面临的终极问题，因此，实行缓和医疗是减少患者痛苦，缓解不适症状，改善老年人的生存质量是“医养结合”内涵服务的重要内容。老年科医生根据生存期预测进行分期管理，对生存期小于六个月的老年人，针对性地制定医疗决策，缓解病痛症状，提高老年人的终末期的生存质量。

（四）助力做好“医养结合”人才储备，培训提高养老机构专业技能

“医养结合”工作涉及老年病学、康复治疗学、老年护理学、老年精神心理学、老年药理学、老年营养学、老年社会学、管理学等多学科，打造一支具有医疗问题识别、给予规范护理的护理员队伍是发展养老服务的根本支撑。教学医院的老年病专业从医、教、研角度承担学科建设的任务，并围绕养老服务相关专业开发课程群，做好教材建设，通过推动高校与养老机构共建养老实践教学基地，培养老年病专科医师及住院医师老年病规范化专业培训，向基层普及专业技能，加强养老相关学科建设是培养人才的重中之重。只有这样，才能对老年人群进行全面的老年综合评估，包括疾病状况，精神心理状况，功能状态，多重用药评估。根据评估结果，对于疾病高危因素给予控制，如跌倒高危、血栓高危、坠床高危、呼吸系统或泌尿系统感染高危等，给予专业化、个体化的医疗干预，提供生活方式、护理方式建议，避免并发症出现，促进老年人身心康复，提高生存质量。

（五）助力打破养老行业壁垒，实现老年科和养老机构需求互通

我国医疗机构老年科和养老机构之间长期存在行业壁垒。老年科为医疗行业，归属卫生部门管理；养老机构为服务行业，属民政部门管理。随着“医养结合”医疗服务的介入，必须打破这一壁垒，实现老年科和养老机构需求互通，不仅需要了解养老机构的医疗护理需求，而且医院老年科需在政策和执业范围内知晓如何为老年人提供医疗帮助和服务。

（六）助力探索医养结合新模式，使“医”和“养”无缝结合

通过三级医院老年科与养老机构介入合作，双方根据养老机构运营模式中入住的不同健康状态的老年人，应重点关注老年人生理功能与身心康复。根据不同服务需求，给予医疗服务不同模式的介入。对居家养老与日间照料老年人，定期开展健康宣教，在老人及家属认同下开展定期体检，建立疾病档案，开展慢性疾病监控（如每天定期测量血压血糖），在医生指导下对“多重用药”做合理评估。对特殊患者提供如安宁疗护、缓和医疗、生前预嘱等。

（七）指导养老机构照护全程规范化管理

指导帮助养老机构制定护理员规范操作流程，制订作业指导书，在头部、口腔、身体清洁护理，行动照看，呼吸道照护，经口进食、鼻饲营养照护，膀胱造口的照护，褥疮的预防及处理，便秘、排尿困难的照护等方面，使养老机构中的护理员工作更加专业、规范。建立针对性的评价体系，包括老人及家属满意度调查；老人因急性疾病就医频次、住院天数、入院医药花费、死亡率，陪护支出对比等，可以作为量化指标对医养结合模式管理效率，实行卫生经济学和社会学效益的评价。

参考文献

[1]张瑾：《我国医养结合政策分析与完善》，载《咨政建言》，2019（4）：38-45页。

[2]黄越伦、黄玲：《从人口老龄化看我国养老产业发展现状》，载《现代经济信息》，2018（6）354-356页。

[3]樊俊杰、王新茹、相悦丽等：《“健康中国”战略下的医养结合模式分析》，载《管理科学》，2021（2）：115-116页。

作者简介

李 玺 西安交通大学全球健康研究院老龄健康与老年医学研究中心主任

袁海峰 西安交通大学附属第二医院康复科副主任

权乾坤 西安交通大学附属第二医院老年病科博士