一起因层门脱落造成电梯困人事件的分析

陈东兵，谭对平

（深圳市质量安全检验检测研究院，广东深圳 518100）

造成电梯困人故障的原因通常有人为原因故障、外部原因故障、设备控制系统故障等。南京市市场监督管理局2019年12月的96333工作统计简报中显示，南京市在2019年12月应急处置乘客电梯困人625起，解救被困人员1225人。在人为原因、门系统、曳引系统、导向系统、轿厢、控制系统、电气系统、安全保护装置8 类故障中，人为原因故障（228 起，占34.7%）、外部原因故障（138起，占21.0%）、控制系统故障（110起，占16.7%）居前3位，其中生活（装修）垃圾导致开关门受阻困人166起，停电困人59起，门锁故障困人58起。文章所分析事件是由于电梯门系统故障引起的电梯困人事件。

1 事件概况

1.1 设备基本情况

发生电梯困人事件的电梯为某办公综合楼使用的曳引驱动乘客电梯。电梯额定载重量为1 600 kg，额定速度为1.60 m/s，层站门数为8 层8 站8 门，控制方式为集选，投入使用日期为2011 年7 月23 日。由于该办公综合楼仅2台客梯，电梯日常使用非常频繁。

1.2 事件经过

2021年10月8日12时，该办公综合楼电梯在4楼向下运行过程中，轿厢突然卡在3楼与4楼间无法运行，造成轿厢内4名乘客被困，包含一名孕妇。维保单位及时到达现场，因轿厢卡在3楼与4楼间，轿门变形，无法移动轿厢解救被困乘客。后经消防救援，解救出4名被困乘客，被困人员未受伤。

2 现场勘验情况及事件原因

2.1 现场勘验情况

（1）4楼层门（门头、门扇、门框、地坎）脱落，因消防紧急救援，4楼坠落的层门门头及地坎组件已移出至井道外，轿门门刀与坠落的层门地坎卡阻变形，轿门门滑块拆除，轿门变形，电梯无法运行。

（2）未发现4楼层门部件、地坎与轿厢部件有刮擦痕迹。由此排除4楼层门因与运行的电梯轿厢发生刮碰而脱落原因。

（3）电梯制造厂家提供的图1为层门地坎安装固定示意图，层门地坎通过地坎下方卡槽用压板固定在安装于混凝土梁上的支架上，地坎下方应有3个地坎支架固定。事发电梯的中间地坎支架未用膨胀螺栓固定在混凝土梁上，如图2所示。地坎右侧支架上压板向右侧突出5 mm，右侧地坎卡槽上压痕约为10 mm；左侧支架支撑面向井道内倾斜，层门地坎卡槽弯曲变形；在地面套上层门地坎，测量地坎卡槽进入地坎支架支撑面右侧约15 mm，左侧约35 mm，而层门地坎卡槽压板尺寸为50 mm×50 mm，显然，安装层门地坎时，未按照工艺要求安装3个地坎支架，且无法将层门地坎卡槽完全压实在左右两侧的地坎支架的支撑面上。

图1 层门地坎固定示意

图2 现场层门地坎固定支架

（4）电梯层门门框侧面固定件为铁片加木片结构，左、右两侧门框各有3个侧面固定件，不符合工艺要求。

（5）电梯层门门头固定方式如图3所示，层门门头通过角钢用2个M10的膨胀螺栓固定在长1 080 mm高75 mm 的过门梁上，事发现场这两个膨胀螺栓孔均向下爆裂。电梯制造厂家施工工艺中门头的固定方式如图4所示，须用M12×110的膨胀螺栓将门头安装在墙壁上，然后紧固墙壁固定件。事发电梯的门头固定方式与制造厂家提供的安装工艺不符。

图3 现场门头固定示意

图4 门头安装工艺

2.2 事件原因

结合以上勘察情况，分析该电梯困人事件的发生原因如下。

（1）直接原因。电梯4楼右侧层门地坎卡槽与压板因固定不可靠，在电梯使用过程中发生脱位，层门地坎支撑点失稳，层门地坎及门扇等因自身重量，将门头梁崩爆，造成层门地坎和门头固定失效，层门脱落，层门锁回路断开，造成此次电梯急停困人事件。

（2）间接原因。安装单位未按照电梯制造单位安装工艺施工，在不满足施工条件下，未采取有效的补救措施，致使安装质量不满足要求；电梯制造厂家未对安装单位的安装质量有效监控，未把好质量关；维保单位在接手电梯维保时，未对电梯进行全面检查，未发现安全隐患。

（3）主要原因。电梯安装单位未按照制造单位安装工艺安装电梯层门。安装4楼层门地坎时，未按照工艺要求安装3个地坎支架，且无法将层门地坎卡槽完全压实在左右两侧的地坎支架的支撑面上；而4楼层门门头的固定方式同样未按照工艺要求与门梁可靠固定。双重因素影响下，导致电梯在正常运行过程中层门脱落。

（4）次要原因。维保单位在承揽该电梯的维护保养业务后，未对电梯进行全面检查；在日常维护保养过程中未发现4楼层门存在潜在失稳脱落的重大隐患。

3 整改及预防措施

本次发生电梯困人事件的原因极为罕见。电梯安装单位未严格按照电梯制造厂家的施工工艺安装本电梯的4楼层门，原本3个地坎支架只安装两个，层门门头的固定方式亦未按照制造厂家工艺要求与门梁可靠固定；门梁本身强度不足；维保单位在日常维保作业中履职不到位，未发现电梯4楼层门的潜在固定可靠度问题。

在各类规范要求中，不管是安装过程还是维保作业，上述发生的缺陷都完全可以避免，只是在各环节出现了主体责任未落实到位，未严格遵照各类规范要求作业，才导致了该起层门脱落事件的发生。

（1）整改措施。针对发现的问题，要求电梯制造单位提供整改方案，包括土建整改、安装工艺设计方案、现场施工安全管控方案。主要对层门门头重新安装及地坎固定进行加固处理，经制造单位、使用单位、维保单位三方协商，委托现维保企业（具备安装资质）进行现场施工整改。电梯制造单位须对现维保单位进行施工培训及施工过程的质量监控。同时要求电梯制造单位对其他办公综合楼使用的同类型电梯进行全方位检查，发现并彻底消除相关隐患。

（2）预防措施。安装单位应严格按制造单位的安装工艺安装电梯，现场条件若不符合安装工艺要求，应向制造单位反映，并寻求技术支持；制造单位应对安装单位的安装质量进行检查，并严格把关；维保单位在接手电梯维保时，应对电梯进行全面检查，发现并消除隐患。检验机构也应加强对电梯检验人员的技术能力和责任心培养，从而提高电梯隐患的检出率，对于现场发现TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则》规定外的风险项目，也应即时告知电梯维保单位和使用单位，并及时做出整改。

4 相关法律法规

《特种设备生产单位落实质量安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督总局令第73号）和《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督总局令第74号），对于落实使用安全责任制，保证特种设备安全运行，强化生产单位主要负责人特种设备质量安全责任，规范质量安全管理人员行为做出了具体规定，结合本案例的分析具有现实指导意义。

特种设备生产单位应建立健全质量保证、安全管理和岗位责任等制度，落实质量安全责任制，建立基于电梯质量安全风险防控的动态管理机制，建立健全日管控、周排查、月调度工作制度和机制。

电梯使用单位同样应建立基于电梯安全风险防控的动态管理机制，结合本单位实际，落实自查要求，建立健全日管控、周排查、月调度工作制度和机制。电梯安全员发现电梯存在一般事故隐患时，应立即采取相应措施或通知电梯维护保养单位予以消除；发现存在严重事故隐患时，应立即责令停止使用并向电梯安全总监报告，电梯安全总监应立即组织分析研判，采取处置措施，消除严重事故隐患。

5 结束语

本次电梯困人事件是由于电梯层门脱落导致。通过分析本次事件的发生原因得出，须在电梯安装、维保、使用、检验等方面切实履行好本职工作。电梯制造单位应做好安装单位的培训和过程监管职责；安装单位在电梯安装过程中须严格遵循制造单位的安装工艺要求并做好全过程工程监理，确保安装结果符合制造厂家安装工艺要求；维保单位需要履行维保职责，全面检查发现并消除隐患；使用单位应建立健全使用安全管理制度，落实使用安全责任制，保证特种设备安全运行；检验机构检验人员须持续提升检验能力和对风险的预判能力。