李发枝教授运用经方治疗结缔组织病相关肺间质纤维化经验

张子扬 辛凯 周淑娟

【摘 要】 介绍国家级名老中医李发枝教授以经方为主辨证治疗结缔组织病相关肺间质纤维化的临床经验。李发枝教授学宗内难，法崇仲景，旁及东垣，主张方证相应、专方专病与辨证论治相结合，在中医药治疗结缔组织病引起的肺间质纤维化方面也做了不懈的探索。他认为，结缔组织病属中医学“痹病”“痹证”范畴，易导致人体的气机升降失常，痰瘀阻滞，殃及于肺，而出现进行性加重的呼吸困难、喘息、气短、干咳。治疗应当以升降气机、痰瘀并治、扶正祛邪为原则，可采用柴胡桂枝干姜汤、千金苇茎汤、当归芍药散、防己黄芪汤、金匮肾气丸等加减。治疗后患者临床症状、肺功能、胸部高分辨CT检查均明显改善，部分患者由卧床靠吸氧维持，到基本能从事正常活动，值得今后在临床中进一步深入观察和研究。

【关键词】 结缔组织病；肺间质纤维化；经方；名老中医经验；李发枝

李发枝教授为河南中医药大学原《金匮要略》教研室主任，第四批全国名老中医专家，仲景国医大师，全国名老中医药专家传承工作室指导老师。李发枝教授从事临床50余载，法崇仲景，善用经方，主张方证相应、专方专病与辨证论治相结合［1］，在治疗痹病方面积累了丰富经验。

结缔组织病是一类以关节、肌肉、血管和结缔组织等慢性炎症的病理改变为基础的疾病，属中医学“痹病”“痹证”范畴，常合并有呼吸系统损害，如类风湿关节炎、干燥综合征、系统性硬化症、皮肌炎等都可继发肺间质纤维化［2］。本病临床主要表现为进行性呼吸困难、刺激性干咳、喘闷，继之出现肺间质纤维化、肺大泡、肺动脉高压，最终导致呼吸衰竭，是一种顽固而严重的病症［3］。其发病率、死亡率居高不下，治疗多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、吡非尼酮、尼达尼布、干扰素、分子靶向药物等手段，早期有效，后期往往效果有限，并且经济代价高，疗程长，药物不良反应大，给长期康复带来一定困难［4］。

中医古籍中并没有结缔组织病引起的肺间质纤维化的相关描述，大多数医家将其归为“咳嗽”“喘证”“痰饮”“肺胀”“肺痹”等范畴。《金匮要略》论及湿痹、历节等病可见“短气”，说明风湿等邪侵犯人体，不仅侵犯肌表、经络、关节，亦可影响肺脏［5］。笔者有幸跟师学习，现将李发枝教授应用经方为主加减治疗结缔组织病相关肺间质纤维化的经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

风湿病病因复杂，正虚邪犯，气机郁滞，经脉痹阻不通是主要发病机制。李发枝教授认为，在长期的慢性病程中，邪气痹阻经络，气机升降失常，水道不利，生痰致瘀，痰瘀是主要病理性代谢产物。痰瘀互结于肺，病程日久，耗伤正气，又是肺间质纤维化的致病因素［6］。在形成肺间质纤维化的过程中，气机升降失常是疾病进展的关键因素，《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右。”“左右者，阴阳之道路也。”肝升肺降是保证人体气机升降的重要环节，对人体气机的升降出入至为重要。肝主升、主动，是调畅全身气机，推动血和津液运行的重要环节。肝升正常，疏泄条达，不致郁而化火，肝火灼肺，如《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肺居五脏之上，若雾露之溉，布散全身，肺气清肃下降功能正常，能使吸入之清气下行，与肾之纳气功能配合，而使呼吸平稳，并可制约肝气的升发太过。若肺的肃降功能失职，气机升降紊乱，便可见到肺气不降，甚或上逆的多种病变。《素问·藏气法时论篇》曰：“肺病者，喘咳气逆。”从肝肺入手，兼顾脾肾，调理气机，使升降复常，痰瘀得除，正气得复，方为治疗“肺痹”的根本。

2 治疗原则

2.1 调肝理肺——柴胡桂枝干姜汤 《张氏医通·卷十二》［7］云：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”《医门法律·肺痈肺痿门》［8］言：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行。”肝体阴用阳，为藏血之脏，通少阳春生之气，调节人体气机升降转运。肝之疏泄对全身气机影响至为关键，肝的升动失常可导致气郁、气滞，以及湿浊痰气的壅阻，甚至痰瘀互结；肺气降则一身之气皆降，肺失肃降，则每致气逆、咳喘，因而调整气机升降常被作为治疗肺系疾病的重要思路与方法［9］。李发枝教授临床上也常将枢机不利、气机郁滞、肝肺功能失常作为肺间质纤维化发生、发展的中心环节，以柴胡桂枝干姜汤为主方治疗少阳枢机不利，肝肺升降失常所致“肺痹”“肺痿”诸症，临床应用多年，疗效显著。柴胡桂枝干姜汤本是仲景先师治疗少阳太阴合病胆热脾寒之方，李发枝教授认为，该方病机与本病相合，方中柴胡、桂枝升散，疏肝理气，条畅气机；黄芩、天花粉、牡蛎清降肺气，生津润燥；干姜、甘草温中，中土得护，肝升肺降，枢机通利，方可使气血流行，脏腑和合，而气、火、痰、瘀不再生。

2.2 重视痰瘀——当归芍药散、千金苇茎汤 本病起病隐匿，早期症状不典型，多表现为干咳、气短等，呈进行性加重，病情日久，伤及正气，气机升降失常，酿生痰浊瘀血，阻滞肺络，以致肺叶萎弱不用，出现咳嗽、喘闷、乏力、消瘦等癥，其胸部CT表现为磨玻璃影、弥漫性蜂窝影、网状阴影、大片融合影等，肺弥散功能减退，而这些改变即使经过规范的激素、免疫制剂治疗，也难以逆转病情进展［9］。《血证论》指出：“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”明代李梃《医学入门》云：“痰与瘀血碍气，所以动则喘急。”李发枝教授认为，痰浊瘀血既是肺间质纤维化病理产物，又是病情加重因素，痰湿重浊黏腻，病势缠绵难愈，瘀血痹阻肺络，遣方用药应当痰瘀同治。千金苇茎汤中冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、芦根清肺化痰逐瘀，治疗痰瘀互结之证。当归芍药散中当归、川芎、芍药活血化瘀；白术、茯苓、泽泻健脾运湿，以绝生痰之源，切合病机。二方可协助柴胡桂枝干姜汤调理肝肺，运化中焦，使痰浊与瘀血等肺间质纤维化的主要病理因素逐渐清除。

2.3 扶正固本——防己黄芪汤、肾气丸 《素问·玉机真脏论篇》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也；或痹不仁肿痛，当是之时，可汤烫及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”陈士铎在《辨证录》中指出：“肺痹之成于气虚！尽人而不知也？”肺痹形成与气虚关系密切，肺为气之主，肾为气之根，气的吸入要靠肺的肃降及肾的摄纳，方能维持正常，否则易发为喘

促［10］。李发枝教授认为，风湿病日久不愈，气机升降失常，正气耗伤，肺间质纤维化病位在肺，肺气损伤，首当其冲，日久必累及气之根本，出现动则气喘，不能劳作。本病治疗不仅要重视风湿病的控制，更要顾护肺、脾、肾之气，方能使人体正气复常，驱邪外出。李发枝教授常选用《金匮要略》防己黄芪汤、肾气丸扶正固本。防己黄芪汤原方主要用于风水风湿在表之证见脉浮，身重，汗出恶风者。现代研究证实，黄芪的核心作用靶点富集在多个生物功能和通路内，可通过协调多个生物功能和多条通路发挥治疗类风湿关节炎合并肺间质纤维化的作用［11］。肺主皮毛，为娇嫩之脏，易受邪侵。防己黄芪汤能祛风除湿，补气扶正，健运生气之源。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”肺间质纤维化后期多见肾不纳气，呼多吸少，動则喘息，神疲乏力，正如《类证治裁》所说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”肾气丸中山萸肉、附子补肾纳气，茯苓、山药健脾利湿，方证对应，为治本之法。

3 病案举例

患者，女，69岁，2020年5月6日初诊。以双手硬肿伴雷诺现象5年，咳嗽2年，加重1个月为主诉。患者5年前因受凉后出现双手肿胀，雷诺现象，后逐渐出现双手肤色变暗，皮肤硬化。2年前出现颜面及眼睑皮肤发紧，可自行缓解，并伴有咳嗽、咳痰，至省某医院就诊，查肺部CT示：两肺间质纤维化合并感染。肺功能：用力肺活量（FVC）60.3%，第1秒用力呼气量（FEV1）68.7%，一口气呼吸法肺一氧化碳弥散功能（DLCO-SB）62%。诊断：①系统性硬化症；②双肺间质纤维化。予环磷酰胺及抗感染等治疗后症状缓解出院。1个月前患者再次出现双手及颜面部硬肿明显，伴双足凹陷性水肿，手足末梢冰凉，咳嗽、咳痰，并出现全身乏力，活动后伴胸闷、气喘。入院症见：患者双手及颜面部硬肿明显，咳嗽、咳白色黏痰，全身乏力明显，活动后感胸闷、气喘，胃脘时有嘈杂，反酸，纳差，小便正常，大便溏。舌质红，苔白腻，脉滑。体温36.8 ℃，脉搏84次·min-1，呼吸19次·min-1，血压95/65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。专科检查：面具样面容，口周出现放射性沟纹，口唇变薄，鼻端变尖，双手及前臂皮肤色素沉着。双手掌指关节肿胀僵硬，手指末端皮肤增厚。雷诺现象阳性。辅助检查：白细胞计数3.19×109·L-1，红细胞2.58×1012·L-1，血红蛋白101 g·L-1，中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比2.4%，中性粒细胞计数1.90×109·L-1，红细胞沉降率（ESR）15 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）8 mg·L-1，肝肾功能、血脂、甲状腺功能、降钙素原、抗链球菌溶血素“O”、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子、抗核抗体、免疫5项、抗ENA谱均未见明显异常。心脏彩超示：左室舒张功能减退。估测肺动脉收缩压20 mmHg。肺部CT示：两肺间质性病变并部分肺间质纤维化、局部炎症。住院期间给予患者头孢哌酮舒巴坦注射液抗感染、间断低流量吸氧、止酸护胃药物治疗后，咳嗽、咳痰、反酸稍缓解，胸闷、乏力、纳差、大便溏，请李发枝教授会诊，辨证为气机升降失常、痰瘀阻滞肺络，予以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、千金苇茎汤加减治疗，方药组成：柴胡20 g、桂枝20 g、干姜12 g、黄芩12 g、天花粉15 g、牡蛎30 g、当归15 g、白芍15 g、川芎10 g、生白术15 g、茯苓15 g、泽泻30 g、冬瓜子30 g、生薏苡仁30 g、炒桃仁10 g、法半夏15 g、甘草5 g。服药7剂后患者咳嗽、咳痰、胸闷较前好转，已无纳差，二便正常，出院后继服14剂，嘱其2周后复诊。

2020年6月3日二诊，患者双手及颜面部硬肿明显缓解，双足仍有肿胀，咳嗽、咳痰、乏力较前明显减轻，晨起吐白黏痰，胸闷未见明显缓解，胃脘中已无嘈杂感觉，舌质暗红，苔白腻，脉滑，守前方加葶苈子30 g、大枣15枚、苏子12 g、防己10 g、黄芪30 g，继服14剂。

2020年6月18日三诊，患者诉初服上药后痰量增多，后逐渐减少，现双足肿胀明显缓解，乏力较前改善，继以柴胡桂枝干姜汤合千金苇茎汤加减治疗，方药组成：柴胡20 g、桂枝20 g、干姜12 g、黄芩12 g、天花粉15 g、牡蛎30 g、冬瓜子30 g、生薏苡仁30 g、炒桃仁10 g、法半夏15 g、芦根12 g、茯苓15 g、防己12 g、黄芪30 g、甘草5 g。继服14剂，另将二诊方打散为丸，长期坚持服用。

3个月后来诊，患者诉咳嗽、咳痰、胸闷、乏力较前明显缓解，可以在家做少量家务，复查肺部CT示病灶明显吸收。肺功能：FVC 68.5%，FEV1 82.0%，DLCO-SB 77.5%。血常规、肝肾功能、ESR、CRP无异常。嘱其坚持服药，按时复诊，随访1年病情稳定。

4 小 结

随着风湿病诊疗水平和认识的提高，结缔组织病的治疗和预后得到显著提升，如系统性红斑狼疮引起的脑病、肾病死亡率逐渐降低；但结缔组织病相关肺间质病变却仍然没有大的进展，依旧缺乏有效的治疗方法［12］。中医药治疗本病重点在于整体观念和辨证论治，不仅能改善症状，整体调节脏腑功能，标本兼顾，还可有效减少西药不良反应，易被患者接受，为临床提供了新的思路及方法［13-14］。李发枝教授以经方为主，根据气机的失常，痰瘀的阻滞，正气的亏损，辨证选择方剂加减治疗，对缓解临床症状，改善预后有较为明显的效果，值得今后在临床中进一步深入观察与研究。肺间质性疾病是目前风湿病临床治疗中的难点，通过对李发枝教授经验的总结，笔者发现，对经方赋予新的认识，不断创新，灵活使用，为治疗现代风湿疑难病证提供了更广阔的思路，甚至会收到意想不到的效果。我们相信，继承并学习这些宝贵经验将是中医药在解决疑难杂症道路上的制胜法宝。

参考文献

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收稿日期：2023-07-11；修回日期：2023-08-24