不稳定型心绞痛患者PCI 后中医证候特征

2024-01-16白雪松黄晶晶黄彬李业莹沈傲梁田

实用心脑肺血管病杂志 2024年1期

白雪松，黄晶晶，黄彬，李业莹，沈傲，梁田

作者单位：1.230000安徽省合肥市，安徽中医药大学 2.221003江苏省徐州市中医院心血管科 3.350122福建省福州市，福建中医药大学中西医结合研究院 4.350122福建省福州市，福建省中西医结合老年性疾病重点实验室

《中国心血管健康与疾病报告2020》指出，中国有1 139万例冠心病（coronary heart disease，CHD）患者，从2018年开始，心血管疾病死亡率位居疾病死因首位［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可以解除冠状动脉机械性阻塞或狭窄，改善心肌供血，已成为恢复冠心病患者血运重建的重要方法［2］，但部分患者PCI后仍存在胸痛、乏力、抑郁、焦虑等症状。有流行病学调查显示，行PCI的患者持续性胸痛发生率或复发率高达20%～40%［3］，这可严重影响患者的生活质量，增加社会经济负担。现代中医学对冠心病患者PCI后中医证候研究日趋深入，并发现在中医证候衍变规律及性别、年龄分布方面存在差异［4-5］。本研究采用聚类变量分析方法分析不稳定型心绞痛患者PCI后中医证候特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年8—9月在徐州市中医院心血管科住院治疗的行PCI的不稳定型心绞痛患者62例，均符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》［2］中不稳定型心绞痛的诊断标准。纳入标准：（1）年龄40～80岁；（2）行PCI成功（残余狭窄＜20%，TIMI血流分级为Ⅲ级，术中无心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术或死亡等情况［6］）者。排除标准：（1）血压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或合并心源性休克、主动脉夹层、新发急性心肌梗死等急危重症者；（2）罹患可引起胸痛的其他类型心脏病、胃食管反流、重度神经官能症、甲状腺功能减退/亢进者；（3）血糖严重不达标（糖化血红蛋白＞9.5%）者；（4）伴有严重肾功能不全〔血清肌酐＞221 μmol/L（男性），＞177 μmol/L（女性）〕、肝功能异常（ALT、AST高于参考范围上限4倍）、其他系统急性疾病者；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）合并严重精神疾病者。本研究经徐州市中医院伦理委员会审查通过〔2020伦审临字第（5）号〕，征得所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料提取

自制资料提取表，内容包括患者的一般资料（性别、年龄、吸烟史、饮酒史）和中医证候因子（包括46类中医症状和29类舌脉体征），其中中医证候因子的诊断标准参考《〈中药新药临床研究指导原则〉（试行）》［7］、《中医诊断学》［8］、《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》［9］、《冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南》［10］，并结合专家意见。

1.3 质量控制

对资料提取人员进行培训，采用Excel表格建立数据库，由双人录入资料并交叉核对。然后随机抽查30%的资料数据，以确保资料数据差错率＜1%。

1.4 统计学方法

将Excel表格中的数据导入SAS®Studio软件，计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。然后对中医证候因子数据进行Z-score标准化处理及聚类变量分析；最后，由4名中医主治医师以上职称人员根据相关指南［9-12］从聚类变量分析结果中筛选合适的聚类簇目，总结病性证素、病位证素及具体中医证候。其中中医证候判别原则如下：（1）证候识别优先原则；（2）证候定位因素与证候定性因素相结合原则；（3）舌脉体征单列原则；（4）中医症状、舌脉体征名称符合《中医诊断学》的要求［8］。R2越接近1表示该变量与所属组别的相关性越大，该变量被划分到所属组别更合理［11］。

2 结果

2.1 一般资料

62例患者中男32例，女30例，男女比例为1.07∶1；年龄52～80岁，平均（66.0±14.0）岁；有吸烟史22例（35.5%），饮酒史12例（19.4%）。

2.2 中医证候因子

2.2.1 中医症状

剔除出现频率＜5%的中医症状，62例患者中出现频率≥60%的中医症状分别是记忆力下降、夜尿频数、口渴喜欢喝水、平素喜欢进食温热食物、大便气味明显、精神亢奋或急躁易怒、常易叹气、易出汗、口干眼干、身体疼痛、神疲乏力或喜静懒动、头晕或头痛，见表1。

表1 中医症状频率统计结果Table 1 Statistical results of TCM symptom frequency

2.2.2 舌脉体征

剔除出现频率＜5%的舌脉体征，62例患者中舌色为淡紫舌最多（占22.6%），其次为青紫舌（占16.1%）；舌形为裂纹舌最多（占74.2%）；苔色为苔白最多（占87.1%）；苔质为苔薄最多（占61.3%），其次为苔厚（占29.0%）；舌下络脉为珠状结节最多（占67.7%），其次为青紫（占38.7%）；脉象为脉沉弦最多（占25.8%），其次为脉细涩（占22.6%），见表2。

表2 舌脉体征频率统计结果Table 2 Statistical results of the frequency of tongue pulse signs

2.3 聚类变量分析结果

根据聚类变量分析结果，中医症状和舌脉体征可聚为24类，共归纳出15类证素，其中病性证素9个、病位证素6个，见表3～4。剔除表4中不符合实际情况的聚类变量，发现中医证候聚为5类时，各中医证候之间的相关系数绝对值均＜1，提示聚类结果较好［12］。5类中医证候分别为心气阴两虚证、气虚血瘀证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证、瘀热互结证，见表5。

表3 聚类变量分析结果Table 3 Results of clustering variable analysis

表4 病性证素与病位证素分布情况Table 4 Distribution of disease nature syndrome elements and disease location syndrome elements

表5 中医证候及其诊断指标Table 5 TCM syndromes and their diagnostic indicators

3 讨论

《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”指出疏导调理的方法可达到阴阳平和、气机调畅的状态，提示PCI可通过疏导的原理达到解除血管机械性狭窄的目的。《诸病源候论》言：“久心痛者，是心之别络为邪气所乘故也。”《临证指南医案》云：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”提示PCI作为介入治疗方式，可使心络受损，形成“气虚留瘀”“瘀毒生变”等多种病理状态［13］，故PCI后中医证候也会发生相应改变。聚类分析是借助统计学方法，根据相似性大小将不清楚分类的研究对象进行分类，体现了“物以类聚”的思想，且其具有使用简单、分类效果较好等优势。聚类变量分析是聚类分类的一种，又称R型聚类，其是通过降维方式将相似的变量聚到一起，再结合专业知识进行分析，以达到探索性的研究目的［14］。

本研究采用聚类变量分析方法分析不稳定型心绞痛患者PCI后中医证候特征，结果显示，将46类中医症状和29类舌脉体征聚为5类中医证候，分别是心气阴两虚证、气虚血瘀证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证和瘀热互结证，病性属本虚标实，实证以气滞、实热、血瘀、痰浊、水湿为主，虚证以气虚、阳虚、阴虚、血虚为主，病位涉及心、肝胆、脾、肾、肺、胃等脏腑。分析原因为：PCI在破瘀通络过程中，机体气血津液输布功能受到影响，产生或加重气虚、阴虚、阳虚等本虚之证，使脏腑功能受损，如PCI后产生的X线损伤等病理因素属热邪，耗伤阳气，导致血液凝滞［15］，PCI后患者情志发生变化，肝失疏泄，气机不畅，气郁化火，产生血瘀、痰浊、水湿等病理产物，形成气虚血瘀、气滞血瘀等证。提示在不稳定型心绞痛患者PCI后辨证论治过程中，应分清标本虚实、虚则补之，以温阳、滋阴、益气养阴等法；实则泻之，以理气、活血、化痰、清热等法，进而达到“络以通为用”的目的。但在聚类变量分析时同一个聚类变量只能被聚到一个类别，故聚类变量分析存在主观性、多结果性和单分配性等缺点，导致最终结果出现偏倚［16］，故需要在样本量选择、中医证候信息收集细节、聚类变量分析不足等方面加以改善的基础上进行长期、重复性研究，以证实本研究结论。