去阿片化麻醉在乳腺外科手术的应用研究

黎哲琪 ，周南先，李玉忠

（河源市妇幼保健院麻醉科，广东 河源 517000）

阿片类药物有着强大的麻醉和镇痛作用，是临床麻醉中最常用的药物，但其有明显呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应，影响患者术后康复，甚至可危及患者生命安全[1-2]。去阿片化麻醉（OFA）是一种全新的麻醉理念，采用非阿片类药物，能有效阻断伤害性、应激性的神经传导，确保麻醉效果，减轻机体刺激，近年来国内外许多医疗机构开展了OFA 的临床研究，取得了一定的成果和进展，并且开始逐渐应用于临床麻醉中。 OFA 是在尽可能不使用阿片类药物的情况下获得高质量麻醉效果的一种麻醉策略，满足临床手术需要和术后患者疼痛的镇痛需求，契合“快速康复外科（ERAS）”理念[3]。故本研究旨在进一步探究OFA 在乳腺外科手术中的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以随机数字表法将河源市妇幼保健院选取的60 例2021年8月至2023年2月收治的乳腺癌患者分为对照组、观察组，各30 例。对照组患者年龄38～63 岁，平均（52.68±1.75）岁；美国麻醉师协会（ASA）[4]分级分为Ⅰ级21 例、Ⅱ级9 例。观察组患者年龄37～64 岁，平均（52.64±1.72）岁； ASA 分级分为Ⅰ级20 例、Ⅱ级10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》[5]中乳腺癌的诊断标准；②女性；③需手术治疗。排除标准：①合并心脑血管疾病、肝、肾功能不全；②合并重度高血压；③合并消化系统溃疡疾病；④妊娠期。本研究经河源市妇幼保健院医学伦理委员会审核资料后批准，且患者均已知晓本研究情况，并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法严格检查仪器运行状况，确保正常，患者入手术室后，连接监护仪，监测患者的生命体征。两组患者麻醉诱导前10 min 使用非甾类镇痛药，如酮咯酸氨丁三醇注射液[德全药品（江苏）股份有限公司，国药准字H20090110，规格：30 mg/支]、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H20041508，规格：50 mg/支）肌肉注射。

对照组患者实施常规临床麻醉（使用阿片类药物）方案，静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：100 μg/支）0.25 μg/kg 体质量+丙泊酚注射液（德国费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20030040，规格：0.5 g/支）2 mg/kg+注射用维库溴铵（湖北科益药业股份有限公司，国药准字H20084581，规格：4 mg/支）0.1 mg/kg 体质量进行麻醉诱导。使用注射泵（上海蓝德医疗器械有限公司，沪械注准20192140426，型号：LD-P2020）静脉泵注1%丙泊酚注射液5～10 mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格：2 mg/支）0.1～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉进行，同时使用吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL/瓶），七氟烷吸入时氧流量控制1.5 L/min，手术过程中，根据患者情况适当追加注射用盐酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。术前5～10 min 停用丙泊酚注射液，术毕前15 min 停止吸入七氟烷。

观察组患者实施OFA 方案。静脉泵注盐酸右美托咪定注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：0.2 mg/支）0.8～1 μg/kg 体质量，静脉泵注10 min，丙泊酚注射液2 mg/kg 体质量，盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：0.4 g/支）1.5 mg/kg体质量，注射用维库溴铵0.1 mg/kg体质量进行麻醉诱导。麻醉维持使用盐酸利多卡因注射液1～2 mg/（kg·h）、盐酸右美托咪定注射液0.3～0.5 μg/（kg·h），丙泊酚注射液5～10 mg/（kg·h），持续泵注，同时用七氟烷吸入，七氟烷吸入时氧流量控制1.5 L/min，根据手术刺激强度、生命体征的变化及术中具体情况来调节麻醉药的剂量，以达到适度的麻醉深度，满足临床手术需要，术前5～10 min 停用丙泊酚注射液，术毕前15 min 停用七氟烷，术毕前1 h停用盐酸右美托咪定注射液，手术结束前40 min 停用盐酸利多卡因注射液。

术后镇痛管理，对照组静脉泵注枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg+酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454，规格：1 mg/支）6 mg+氟比洛芬酯注射液250 mg。观察组静脉泵注盐酸右美托咪定注射液0.2 mg+盐酸利多卡因注射液200 mg+氟比洛芬酯注射液250 mg，均用0.9%生理盐水配至100 mL，镇痛泵参数设置相同，持续量：2 mL/h，追加量：2.8 mL/次，间隔时间：20 min。

1.3 观察指标①血流动力学。采用病人监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BeneVision N15）测定两组气管插管前后、手术切皮前后、手术中的心率、收缩压、舒张压。②视觉模拟量表（VAS）[6]疼痛评分。采用VAS 疼痛评分评估术后2、8、 24、 36 h 两组患者疼痛情况，总分10 分，分数越高则代表疼痛越强烈。③围手术期不良反应。统计两组患者麻醉后呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡的发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 28.0 统计学软件分析数据。计量资料采用S-W 检验证实符合正态分布，以(±s)表示，组间比较采用t检验，组内多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学水平比较两组患者切皮前后、气管插管后、手术中组间心率、舒张压、收缩压经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学水平比较( ±s)

表1 两组患者血流动力学水平比较( ±s)

注：与气管插管前比，*P＜0.05；与气管插管后比，#P＜0.05；与切皮前比，△P＜0.05；与切皮后比，▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

组别例数心率( 次/min)气管插管前气管插管后切皮前切皮后手术中对照组3057.28±4.4565.20±4.43*58.54±4.56#66.63±4.61*△63.65±4.56*△▲观察组3057.25±4.2666.63±4.42*58.64±4.52#67.54±4.38*△64.39±4.46*△▲t 值0.0271.2520.0850.7840.635 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别例数收缩压(mmHg)气管插管前气管插管后切皮前切皮后手术中对照组30101.12±5.59112.25±5.53*103.89±5.57#113.23±5.55*△118.57±5.41*#△▲观察组30102.25±5.56114.25±5.53*103.56±5.57#114.63±5.56*△118.58±5.45*#△▲t 值0.7851.4010.2290.9760.007 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别例数舒张压(mmHg)气管插管前气管插管后切皮前切皮后手术中对照组3085.15±3.5294.52±3.51*90.54±3.38*#97.65±3.89*#△93.56±3.47*△▲观察组3085.23±3.5494.25±3.55*91.24±3.42*#97.47±3.43*#△94.89±3.46*△▲t 值0.0880.2960.7970.1901.487 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 两组患者VAS 疼痛评分比较与麻醉后2 h 比，麻醉后8～36 h 两组患者的VAS 疼痛评分均逐渐降低，观察组麻醉后36 h VAS 疼痛评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组麻醉后8、24 h VAS 疼痛评分均更高，但差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 两组患者VAS 疼痛评分比较(分，±s)

表2 两组患者VAS 疼痛评分比较(分，±s)

注：与麻醉后2 h 比，□P＜0.05；与麻醉后8 h 比，■P＜0.05；与麻醉后24 h 比，〇P＜0.05。VAS：视觉模拟量表。

组别例数2 h8 h24 h36 h对照组303.28±0.342.31±0.35□ 1.52±0.31□■1.02±0.15□■〇观察组303.32±0.402.38±0.37□ 1.55±0.35□■1.22±0.20□■〇t 值0.4170.7530.3514.382 P 值>0.05>0.05>0.05＜0.05

2.3 两组患者围手术期不良反应发生情况比较观察组患者围手术期不良反应总发生率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者围手术期不良反应发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

乳腺外科手术方式种类相对较多，例如乳腺肿块切除术、乳腺区段切除术、乳腺的良性肿瘤切除术、乳癌保乳改良根治术等。依照患者对于乳腺外科手术治疗成效的实际需要，可以将乳腺外科手术分为开放性手术和微创手术，与开放性乳腺外科手术的治疗效果相比，微创乳腺外科手术创伤更小、恢复更快[7-8]。阿片类药物在临床治疗中应用广泛，在治疗术后疼痛、慢性疼痛起到了重要的作用，但有效镇痛的同时，也会出现恶心呕吐、呼吸抑制、颅脑损伤等严重不良反应[9]。阿片类镇痛药是通过结合阿片受体从而阻断痛觉神经传导，大量使用阿片类药物会增加药物耐受性，增加术后的疼痛，降低疼痛阈值增加术后药物需求，术后使用阿片类药物还易导致成瘾性。

OFA 是多模式麻醉与疼痛管理方案，可以在获得高质量麻醉的同时不使用阿片类药物[10]。OFA 减少了阿片类药物的使用，避免阿片类药物所造成的不良影响，减少患者围术期不良反应的发生。术中科学实施去阿片化麻醉策略，以求能够更加直接高效地促进患者康复。本研究中，两组患者气管插管前后与手术中和切皮前后组间经比较心率、舒张压、收缩压指标比较，差异均无统计学意义，提示OFA 与常规阿片药物麻醉可以获得相同的术中血流动力学水平，稳定患者内环境和呼吸、循环的功能正常，维持各器官、组织功能正常运行。本研究中，与麻醉后2 h 比，麻醉后8～36 h两组患者的VAS 评分均逐渐降低，观察组麻醉后36 h VAS评分高于对照组；但观察组麻醉后8、24 h VAS 评分与对照组无明显差异，提示虽然患者后期存在一定的疼痛反应，但早期OFA 的镇痛效果与阿片类药物镇痛效果无较大差异。OFA 中使用的右美托咪定是高选择性α2受体激动药，会抑制神经元放电，有抗焦虑、抗交感、镇痛、镇静的作用，静脉配合使用利多卡因时，可通过降低花生四烯酸甘油酯水平增加镇痛效果[11]。本研究中，围手术期观察组患者不良反应总发生率低于对照组，提示OFA 可减少阿片类药物带来的不良反应情况，安全性更高。OFA 可以通过调节麻醉深度来控制手术期血流动力学变化，从而减轻手术对患者身体的负担，提高手术的安全性和患者的舒适度。

综上，OFA 在乳腺外科手术应用中，虽然使患者后期存在一定的疼痛反应，但早期镇痛效果与常规阿片类药物麻醉镇痛效果相当，可有效维持患者围术期间的血流动力学稳定，同时可减少围手术期不良反应的发生。但此次研究选取样本量较小，还需进一步完善研究以明确该麻醉方案的有效性和安全性。