不同剂量右美托咪定联合瑞芬太尼对宫腔镜手术患者的影响

聂 娜，吕雪晨

（睢宁县人民医院麻醉科，江苏 徐州 221200）

宫腔镜手术是妇科疾病常用术式，因术中宫颈扩张、电切、牵引等操作会引起疼痛，不仅会影响围术期血流动力学稳定，还会影响患者术后恢复质量，因而，对手术麻醉要求较高，而选用起效快、安全性高、效果理想的麻醉药物是关键。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静作用，且不会引发呼吸相关并发症。有研究表明，右美托咪定能有效提高麻醉效果，稳定血流动力学，术中镇痛效果较好，术后镇痛时间延长，且不良反应较小[1]。但目前临床上尚无指南能明确右美托咪定最佳的应用剂量，有研究报道，低剂量给药有助于降低血流动力学紊乱风险，但影响药代动力学，高剂量给药则有助于维持稳定药代动力学[2]，但具体剂量仍需进一步研究。基于此，本研究旨在分析不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼对宫腔镜手术患者围术期血流动力学及恢复情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2022年6月至2023年6月于睢宁县人民医院接受宫腔镜手术的80 例患者，通过随机数字表法分为低剂量组和高剂量组，各40 例。低剂量组患者年龄30～74 岁，平均（56.1±3.2）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级[3]：Ⅰ级27 例，Ⅱ级13 例；体质量41.5～65 kg，平均（50.5±3.1） kg。高剂量组患者年龄24～71 岁，平均（54.4±2.9）岁；ASA 分级：Ⅰ级25 例，Ⅱ级15 例；体质量42～63 kg，平均（50.6±3.2） kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①均行宫腔镜手术；②年龄≥ 18 周岁；③ASA 分级为Ⅰ ～ Ⅱ级；④无既往宫腔手术史。排除标准：①对研究应用的药物过敏；②合并心、肝、肾等脏器功能障碍；③近4 周内服用可能影响认知功能药物。本研究经睢宁县人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h，入室后常规监测生命体征，开放静脉通路。麻醉诱导前10 min 给予高剂量组患者盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字号H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg 体质量静脉泵注，15 min 后以0.2 μg/（kg·h）维持至术毕前30 min，低剂量组麻醉诱导前10 min 以0.3 μg/kg 体质量静脉泵注，15 min 后以0.2 μg/（kg·h）维持至术毕前30 min。

所有患者麻醉诱导使用0.05 mg/kg 体质量咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 mL ∶2 mg）、0.5 μg/kg 体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203653，规格：10 mL ∶50 μg）、2 mg/kg 体质量丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 mL ∶0.1 g）、0.6 mg/kg 体质量罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL ∶50 mg），行气管插管。麻醉维持泵注丙泊酚2 mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格：2 mg），间断推注罗库溴铵0.15 mg/kg 体质量。术中如患者血压低于基础血压的20%或心率（HR）低于45 次/min 时分别给予血管活性药物盐酸麻黄碱注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412，规格：1 mL ∶30 mg）5 mg 静脉注射、盐酸阿托品注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382，规格：1 mL ∶0.5 mg）0.5 mg 静脉注射，予以纠正；如体动则给予丙泊酚乳状注射液1 mg/kg 体质量静脉注射。术后观察患者呼吸、意识恢复情况。

1.3 观察指标①血流动力学指标：应用生命特征检测仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BeneVision N17 型）检测患者入室时（T0）、右美托咪定输注负荷量完成时（T1）、手术开始时（T2）、手术结束时（T3）、出室时（T4）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR、血氧饱和度（SpO2）水平。②苏醒期恢复情况：记录两组患者术后苏醒时间（停止用药到首次睁眼的时间）、定向力恢复时间及拔管时间。③药物补救情况：记录两组患者术中麻黄碱、丙泊酚的补救率，即术中麻醉药物的补救用药次数/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验或Fisher 检验；计量资料首先采用S-W 法检验证实均符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较与T0时比，T1～T4时两组患者SBP、DBP、HR、SpO2水平均先降低后升高，且T1～T4时高剂量组DBP、HR 均高于低剂量组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者T4时SBP、不同时间点SpO2水平组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者围术期不同节点的血流动力学指标比较( ±s)

表1 两组患者围术期不同节点的血流动力学指标比较( ±s)

注：与T0 时比，*P＜0.05；与T1 时比，#P＜0.05；与T2 时比，△P＜0.05；与T3 时比，▲P＜0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率；SpO2：血氧饱和度。T0：入室时；T1：右美托咪定：输注负荷量完成时；T2：手术开始时；T3：手术结束时；T4：出室时。1 mmHg=0.133 kPa。

组别例数SBP(mmHg)DBP(mmHg)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4低剂量组40124.7±4.8117.8±8.1* 119.8±9.2* 120.1±7.9* 123.6±7.4#△▲69.2±6.865.2±3.5* 65.8±3.6* 66.8±2.2* 67.3±2.4#△高剂量组40125.4±5.3122.3±7.9* 123.8±7.7124.1±8.2124.4±7.968.9±6.567.1±3.367.9±3.768.2±2.568.4±2.5 t 值0.6192.5152.1092.2220.4670.2022.4982.5732.6592.007 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05>0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05组别例数HR(次/min)SpO2(%)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4低剂量组4083.4±7.272.7±5.6* 74.8±5.3* 74.6±5.3* 77.8±5.9*#△▲ 98.3±1.297.1±1.2* 98.0±0.898.4±0.5 98.5±0.5*#△高剂量组4084.1±7.378.2±5.8* 79.6±5.2* 81.7±4.8#82.2±5.2#△98.5±1.3 97.4±1.2▲ 98.1±0.898.6±0.798.7±0.5*#t 值0.4324.3154.0896.2803.5380.7151.1180.5591.4701.789 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 两组患者麻醉苏醒情况比较高剂量组患者苏醒时间、定向力恢复时间均短于低剂量组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉苏醒情况比较(min，±s )

表2 两组患者麻醉苏醒情况比较(min，±s )

组别例数苏醒时间 定向力恢复时间 拔管时间低剂量组404.8±1.19.5±1.36.1±0.5高剂量组403.1±1.28.2±1.25.9±0.4 t 值6.6054.6471.975 P 值＜0.05＜0.05>0.05

2.3 两组患者术中药物补救情况比较两组患者术中麻黄碱的补救率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而高剂量组丙泊酚补救率低于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术中药物补救情况比较[例(%)]

3 讨论

宫腔镜手术是一种侵入性手术，围术期患者机体功能减退，对麻醉药物耐受力降低，再加上手术本身是应激源，会引起患者HR、血压等变化，这对术中患者生命体征稳定性有不利影响，同时会影响到术后患者的苏醒期恢复。因而，在宫腔镜手术中需做好麻醉工作。右美托咪定是对肾上腺素α2受体高选择性咪唑类衍生物，相比非阿片类药物，镇静效用更强，在临床手术麻醉中有广泛应用。瑞芬太尼属于阿片类受体激动剂，通过与阿片受体有效结合发挥镇痛效能，其具有起效快、镇痛好、恢复快、可控性强等特点，是程序化镇静、镇痛麻醉较为理想的药物，两者联合应用可充分发挥其各自特点，获得理想的镇静、镇痛效果[4-5]。但目前对于右美托咪定的使用剂量尚无定论，不同的用药剂量起到的效果也有明显差异，控制药物剂量的合理性，有助于提高用药安全性及使用效果，本研究以0.3 μg/kg 体质量、0.5 μg/kg 体质量剂量分析不同剂量对宫腔镜手术患者的影响。

通常右美托咪定静注后6 min左右就可分布到全身，体内半衰期2 h 左右。围术期患者的交感神经处于兴奋状态，会引起血压升高、HR 加快，右美托咪定通过作用于中枢及外周神经系统产生显著的镇静、镇痛及抗交感作用[6]。本研究中，与T0时比，T1～T4时两组患者SBP、DBP、HR、SpO2水平均降低后升高，且T1～T4时高剂量组DBP、HR均高于低剂量组；两组患者T4时SBP、不同时间点SpO2水平组间比较，差异均无统计学意义，说明在宫腔镜手术中应用0.5 μg/kg 体质量剂量右美托咪定复合瑞芬太尼的麻醉效果相对更优，能更好地稳定围术期血流动力学。分析其原因，由于右美托咪定对于心血管系统具有调控作用，包括抑制交感神经释放冲动，或增强迷走神经活动等，从而对机体血流动力学产生一定影响；0.3 μg/kg 体质量右美托咪定剂量较小，药效相对较弱，吸收缓慢，影响有效药物浓度；而0.5 μg/kg 体质量剂量药效强，能够有效减少因气管插管刺激及拔管操作导致的心血管不良反应问题，因此使用该剂量患者血流动力学更加稳定[7-8]。

另外，本研究中，高剂量组患者的苏醒时间、定向力恢复时间均短于低剂量组，而丙泊酚补救率低于低剂量组 ；两组患者拔管时间及术中麻黄碱的补救率比较，差异无统计学意义，提示在宫腔镜手术中应用0.5 μg/kg 体质量剂量右美托咪定复合瑞芬太尼的麻醉效果相对更优，术中药物补救少，具有良好的安全性。分析其原因，右美托咪定作用位置为中枢神经系统和外周交感神经末梢，能够抑制去甲肾上腺素释放，发挥抗交感神经、抗焦虑等作用，从而稳定患者麻醉过程中生命体征[9]，0.3 μg/kg 体质量剂量右美托咪定不利于患者获得良好的镇静效果，患者可能因不良心理情绪导致应激反应，进而需增加补救药物的使用；而0.5 μg/kg 剂量右美托咪定可减少术后躁动，避免患者产生应激反应，从而稳定患者生命体征，因此，合理的右美托咪定剂量控制，不会增加不良反应的发生，并且可通过抑制兴奋性递质释放产生与自然睡眠相似镇静作用，进而减少术中麻药的补救应用[10]。

综上，在宫腔镜手术中应用0.5 μg/kg体质量剂量右美托咪定复合瑞芬太尼的麻醉效果相对更优，能更好地稳定围术期血流动力学指标，且术中药物补救少，具有良好的安全性。但本研究样本量整体较小，可能造成结果偏倚，在后续研究中需多中心，增加样本量，进一步完善研究结论。