医疗档案数字化应用的探索与实践

文｜黄敏

医疗档案是医院运转的重要资源，也是医患之间沟通和就医的重要依据，包含病历、处方、医学影像、实验室检查报告、费用清单等。传统的纸质医疗档案模式，已经难以满足就医使用和管理需求。因此，以信息化技术为抓手，推进医疗档案数字化应用的探索与实践，是现代医院和医疗机构优化业务运行、提高医疗质量、提升就医满意度的重要趋势和发展方向。

一、探索内容

医疗档案数字化应用，是指利用数字技术整合电子病历、患者健康档案、医学影像、检验化验等医疗信息，提高医疗服务的效率和质量，同时确保医疗数据安全和隐私保护。

医疗档案数字化的核心应用，如图1所示。

图1 医疗档案数字化的核心应用

电子病历: 将患者的病历信息以数字化形式进行记录、存储和管理，包括患者基本信息、诊断记录、用药情况、检查结果等。电子病历数字化应用，让医生更便捷地查阅和分享患者的病历信息，提高诊断和治疗的效率。

医学影像数字化: 将医学影像检查结果如CT、MRI、X光等进行数字化处理和存储，并与电子病历互联互通，方便医生随时查阅和比对不同时间点的影像资料，协助临床诊断和治疗。

检验化验数字化: 将各类实验室检验化验结果（如血液检查、尿液检查、病理检查等）数字化存储，与电子病历集成，方便医生实时查看和分析患者的实验室检查数据，避免重复检验化验。

远程医疗服务: 利用互联网技术，实现医生与患者之间的远程会诊、在线问诊、远程监测等服务，拓宽医疗服务的覆盖范围和灵活性，提升医疗资源配置利用率，同时便于患者档案信息的共享和管理。

患者健康档案: 档案内容包括健康相关的个人信息、疾病史、就诊史、用药情况和检查报告等，患者健康档案数字化，方便医生更好地了解患者全过程的健康状况、病情和诊疗需求，实现精准化诊疗和健康管理。

医疗质量监测: 利用数字化技术对医疗过程进行监控和评估，包括医疗错误的预防、医疗流程的优化、诊断方案的比选、隐患风险的评估等，提高医疗质量和安全性。

数据安全和隐私保护: 建立完善的医疗信息安全体系，保护医疗档案中的个人隐私，防范信息泄露和非法访问，确保患者信息的安全。同时，将医疗档案数据存储到云服务器中，以提高数据的安全性、可靠性和可访问性。

数据挖掘与共享：通过大数据分析技术对医疗档案中的信息进行挖掘和分析，为医学研究、疾病预测、临床决策提供支持。同时，医疗机构之间通过云数据共享，提升医疗服务的连续性和协同性。

二、实现技术

医疗档案数字化应用是医疗行业数字化转型、智能化发展的一个重要课题，需要采用当前新型技术，实现医疗信息数字化应用。

在探索和实践中，用到的技术主要有。

人工智能技术：采用如自然语言处理、机器学习和深度学习等技术，开发基于AI的自动化病历摘要和分类模型，提高病历记录的效率和准确性。

区块链技术: 采用去中心化、不可篡改的数据存储和共享机制，解决医疗档案数据安全和隐私保护的问题，实现安全、透明和可追溯的数据管理和共享。

云计算技术: 采用分布式云计算框架、容器等技术为医疗档案数字化提供高效的存储和处理，为海量医疗数据挖掘和分析提供云环境，支持医学研究和诊断决策。

大数据技术：采用数据挖掘算法、流式计算引擎等技术增强数据洞察能力，发现潜在的疾病模式、流行病趋势、药物反应规律、药物疗效等信息，为临床决策、研究和预防措施提供科学依据。

数据安全技术: 医疗档案数字化涉及大量的个人健康信息和隐私保护，采用加密、权限控制和身份验证等技术，保护医疗档案数据的隐私和安全。

三、总体架构

医疗档案数字化应用采用分层模型和领域对象相结合的总体架构，通过多个层级的协同工作并遵循数据安全与隐私保护、标准化要求与互操作规范，实现对医疗档案的全面数字化、安全存储、智能分析和便捷使用。

医疗档案数字化应用的总体架构，如图2所示。

图2 医疗档案数字化应用的总体架构

应用与服务层：该层通过前端技术为医护人员、患者等用户提供多种形式的应用，如各类医疗服务和用户功能。重点是用户界面设计和用户体验优化，以提高用户对数字化医疗档案使用的黏性。

数据处理与分析层：该层对采集的数据做清洗、转换和集成处理，借助大数据分析、人工智能模型和算法，完成自然语言处理、图像识别等医疗数据的挖掘和分析任务，发现规律和趋势，做出科学的诊断和治疗。

数据采集与存储层：该层用于采集各类医疗数据如电子病历、医学影像、实验室检查项等，这些数据来源于就诊输入、医疗设备输出、检查终端输出等，并采用云存储或本地服务器存储数据。

设备与设施层：该层主要是医疗设备、检查终端、服务器、网络和存储等基础设施，确保数据的安全、可靠性和备份。

数据安全与隐私保护：采用加密技术确保数据传输和存储的安全，并通过设计权限控制和身份认证机制，保护医疗数据的隐私。

标准化要求与互操作规范：数据标准化和互操作性是医疗档案数字化应用的关键，确保不同医疗机构、不同医疗信息系统、不同科室之间的数据无缝集成和互通共享。

四、实践价值

医疗档案数字化应用探索和实践带来的优势与价值有如下几点。

数字化医疗档案更方便医护人员获取患者的病历、检查结果、用药记录等关键信息，加快医疗流程，避免重复检查和过度治疗，节省治疗成本和时间。

数字化医疗档案方便不同医护人员、医疗机构之间，更容易实现信息共享，有助于协同工作和提高医疗服务的连贯性，提高医疗服务质量。

数字化医疗档案可避免人为的错误和遗漏，降低医疗事故风险和隐患，同时又能有效防止信息泄露、避免人为篡改，保护患者权益。

数字化医疗档案积累了大量的患者数据，为科学研究和大数据分析提供了宝贵的资源，有助于挖掘疾病规律、预测流行病趋势、优化医疗资源配置，辅助医生做出更准确、个体化的诊疗方案，提高临床决策的科学性和精准度。

数字化医疗档案创新了用户的就医体验和人机交互模式，提升医护人员和患者对数字化应用的接受度、使用意愿和就医满意度。

数字化医疗档案方便医保机构和医疗管理部门，对医疗服务进行监管和管理，减少医保欺诈和管理成本。

数字化医疗档案节约了大量的物理空间和运行资源，有利于节约成本、降低环境负担，符合可持续发展理念。

医疗档案数字化应用是医疗行业深化改革、创新服务的探索和实践，极大地提升了医疗服务的效率和质量，突显了数字化、智能化的优势和价值，对推动医学科研和医疗健康领域的发展具有重要意义。在具体的实施和推广过程中，需要平衡好技术创新、医疗质量和个人隐私之间的关系，使医疗档案数字化应用向着更加安全、高效和智能的方向发展。