他汀类药物作用特点及用药须知

李世鑫

他汀类药物（简称“他汀”）是血脂异常药物治疗的基石，它通过抑制胆固醇合成限速酶（HMG‐CoA还原酶），可以减少胆固醇合成，具有降低血脂、改善血管内皮功能、抗氧化和抗炎、稳定和轻度逆转动脉粥样硬化斑块、降低外周动脉压等多重作用。目前，在国内上市的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀—这里有必要提一下中成药血脂康，其主要成分是经过特殊途径发酵而成的红曲，而红曲中含有类似洛伐他汀的天然他汀同系物，因此也被归为他汀一类。

不过，对于为数众多的他汀类药物服用者来说，仅了解他汀类药物的优点还远远不够—下面，我们就系统地说说他汀类药物的作用特点及用药须知。

一、作用强度

他汀类药物的作用对象为血脂，即血浆中所含脂类的统称。血脂检测含4个基本项目，分别为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）—其中，LDL‐C增高是动脉粥样硬化发生、发展的关键因素，也是临床上首要的干预目标。因此，我们可将他汀类药物的作用强度简单地理解成降低LDL‐C的幅度—不同种类与剂量的他汀类药物，降低LDL‐C的幅度有较大差别，详见表1。中等强度他汀是中国血脂异常人群的常用药物。

需要提醒大家的是：研究显示，若加倍服用他汀类药物—无论何种，对LDL‐C进一步的降低幅度仅为6%左右，这也被称作“他汀疗效6%效应”。这警示我们：当服用他汀类药物降脂效果不佳时，万不可擅自增加剂量，否则疗效没怎么增加，不良反应的发生风险却会大大增加。

二、服药方法

他汀类药物一般每日1次服用；服药时间最好安排在睡前或晚饭后—特别的是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，它们作用时间较长，可在每天任意时间服用。

关于服药时间，我们有必要多了解一点：人体肝脏24小时都在合成胆固醇，但0：00～3：00是合成胆固醇的高峰期，所以，为充分发挥药效，选在睡前或晚饭后服药更好。

三、特殊人群

1.睡眠障碍患者

在人體血液和大脑之间，有一层可选择性地阻止各种物质进入大脑的屏障，称为血脑屏障—顾名思义，它具有保护大脑的作用。而亲脂性较高的他汀类药物容易透过血脑屏障进入脑脊液，可能引起中枢神经系统兴奋，影响睡眠。因此，有睡眠障碍的患者最好避免选用亲脂性较高的他汀，而代之以亲水性高（亲脂性低）、不易透过血脑屏障的他汀，如普伐他汀、瑞舒伐他汀。若您正在服用阿托伐他汀，可将服用时间固定在早晨，以减少其对夜间睡眠的影响。

2.糖尿病患者

多数他汀类药物可导致胰岛素分泌减少，并增加外周胰岛素抵抗，引起血糖升高—需要强调的是，他汀类药物带来的血管获益远大于对血糖的影响，所以，糖尿病伴血脂异常的患者无须担心，仍应坚持服用他汀类药物进行治疗。在他汀类药物中，匹伐他汀对血糖的影响最小，其次是普伐他汀。

3.肾功能损伤患者

他汀类药物不仅有抗动脉粥样硬化的作用，还能降低尿蛋白，可以改善和延缓肾功能的恶化—但是，这并不意味着他汀不会引起肾脏损伤，长期服用他汀可能出现肌肉疼痛，严重时会导致横纹肌溶解症，而横纹肌溶解症会引起肾脏急性损伤。因此，对于严重肾功能不全的患者，使用他汀类药物治疗时需要有所选择—比如，阿托伐他汀主要经肝脏代谢，对肾脏影响最小，肾功能不全的患者无须额外调整剂量。

四、不良反应

总的来说，他汀类药物耐受性良好，不良反应多发生于大剂量治疗的患者。常见的包括消化道症状、头痛、失眠、抑郁、血糖异常等——需要引起注意的是肝功能损害和肌病。

（1）肝功能损害：主要表现是转氨酶升高，多发生在开始用药后的3个月内；其发生与剂量密切相关，停药后，转氨酶即可下降。虽然如此，有肝功能损害的患者还是应避免选择经肝脏代谢的阿托伐他汀、辛伐他汀等，可优先选择瑞舒伐他汀，因为它90%通过肾脏排泄，对肝脏影响较小。用药期间须定期检查，若出现肝区不适，请及时就诊；如果转氨酶升高但不超过正常值的3倍，不需要停药。

（2）肌病：包括肌肉疼痛、肌炎和横纹肌溶解。就导致横纹肌溶解的发生率来说，普伐他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相对较高。用药期间，如果出现不明原因的肌痛、压痛或无力，请及时就诊；如果肌酸激酶超过原有值10倍以上，则需要停药。

五、相互作用

由于洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等经位于肝脏的CYP3A4酶代谢，在联合使用代谢途径相同的药物时（如大环内酯类抗菌药物、胺碘酮、地高辛、华法林、维拉帕米、地尔硫卓等），导致肝脏代谢药物的速率减慢，他汀的血药浓度升高，不良反应增加。相对来说，不经CYP3A4酶代谢的他汀与其他药物相互作用的发生率较低，而普伐他汀的代谢不需经肝药酶，因此药物相互作用发生率最低。

上面所列只是部分药物—对于患者来说，为避免药物相互作用，防止增大药物毒性，如果在服用他汀类药物的同时还在服用其他药物，需及时告知医生。

六、饮食禁忌

为减少不必要的麻烦，患者在服用他汀类药物期间，最好避免食用柑橘类水果、高脂肪食物及高纤维食物。

具体来说，西柚、葡萄柚、甜橙等柑橘类水果中含有呋喃香豆素，其会降低他汀的代谢速率，引起药物蓄积，增加药物毒性。至于限制高脂肪食物的原因，他汀类药物的作用机制就是抑制胆固醇的合成，若摄入过量的脂质，则会对体内脂质代谢过程会产生干扰，影响他汀的效果；而且长期高油高脂饮食还容易造成肠道环境紊乱，阻碍药物的正常吸收。高纤维食物则会影响他汀类药物的吸收，使他汀类药物的作用减弱，降低疗效。

七、用药监测

首次服用他汀类药物的患者，应在用药前及用药后4～6周内检查血脂、肌酸激酶、血糖和肝、肾功能。另外，每次调整品种或剂量时，都应在用药后4～6周内复查。如果血脂达标且无不良反应，可每6～12个月复查一次；如果血脂未达标，则每3个月复查一次。他汀类药物治疗3～6个月后，如血脂仍未达到目标值，可能需调整药物剂量或种类，或联合其他药物进行治疗。

最后，需要强调的是，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础。根据年龄和身体状况，可选择慢跑、快走、太极拳等不同的运动，控制体重，定期检查，监测自己的身体状况，出现异常请及时就医。

药师提醒

对于患者来说，若服用他汀类药物后没有明显的不良反应，万不可擅自停药—特别是有心脑血管疾病的患者，即便血脂正常了也不可停药，否则会增加心血管事件的发生风险。若不良反应无法耐受，需及时告知医师，调整给药方案，包括更换另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等。