近十年中成药药物经济学研究文献分析及质量评价

徐欢欢 苏鹏丽 郭文勇 刘 骏 顾 浩 于亚南 党海霞

药物经济学研究旨在利用有限的卫生费用，实现药物资源的合理、高效配置，为药品管理决策提供参考[1]，已广泛应用于药品定价、指导临床合理用药、优化临床治疗方案、医疗保险药品目录筛选等领域[2]。近年来，我国药物经济学文献数量呈迅速增长趋势，但研究质量参差不齐[3]。中成药作为我国药品市场的重要组成部分，为保障人民群众健康发挥了重要作用。然而，由于特定的历史原因，中成药同类品种较多，临床研究质量普遍较低，能够提供高质量循证证据的研究数量不足，对中成药的管理决策形成了较大的挑战[4]。如何提高中成药药物经济学研究质量，为药品管理决策提供参考，已成为中成药药物经济学研究亟待解决的问题。

本研究通过检索2012-2022年国内外已发表的中成药药物经济学相关文献，在对文献中经济学评价研究关键因素进行系统地整理、归纳、分析的基础上，采用《卫生经济学评价报告标准共识2022清单》（consolidated health economic evaluation reporting standards 2022,CHEERS 2022）评价文献质量，以明确现阶段中成药药物经济学研究文献的质量和存在的问题，以期为提高我国中成药药物经济学研究水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

以“药物经济学分析”“药物经济学评价”“卫生经济学分析”“成本-效果分析”“成本-效用分析”“成本-效益分析”“最小成本分析”“cost-effectiveness analysis”“cost-utility analysis”“cost-benefit analysis”“cost-minimization analysis”“Pharmacoeconomic analysis”“economic evaluation”“economic assessment”“Health economics analysis”为主题词，在中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中文期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、Cochrane Library数据库中检索中成药药物经济学评价相关文献。检索时限为2012年1月至2022年11月。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）中成药相关的卫生经济学或药物经济学研究文献；2）干预措施和对照措施均为药物治疗，包括口服剂、注射剂和贴剂；3）有明确的药物经济学评价方法。排除标准：1）中成药联合其他中医药治疗方法，如中成药联合针灸治疗等；2）述评；3）综述或相关的文献计量学研究；4）会议论文或理论方法介绍；5）与硕博论文内容重复；6）国外文献译文。

1.3 文献信息提取及质量评价

使用Microsoft Excel 2016，由两位研究者分别对纳入的文献进行信息提取，提取内容包括文献标题、第一作者、年份、中成药名称、疾病、研究方法、成本、健康产出、敏感性分析方法等。然后，按照CHEERS 2022清单中的28个条目对纳入的文献进行质量评价[5]。评分标准为：每个条目“完全符合”记1分，“部分符合”记0.5分，“不符合”记0分，“不适用”不计分，计算纳入文献的总得分（总分为28分）。其中，报告质量得分≥23.8分（即≥总分的85%）为优秀；19.6～23.8分（即总分的70%～85%）为良好；15.4～19.6分（即总分的55%～70%）为合格；＜15.4分（即＜总分的55%）为不合格[6]。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索中英文文献共计18 583篇。经去除重复文献，按照预先设定的纳排标准阅读文章标题和摘要初筛、阅读全文后复筛，最终满足纳排标准的文献共计288篇。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入文献的总体情况

2.2.1 文献基本情况本研究共纳入文献288篇，其中中文文献279篇，英文文献9篇。2012-2014年文献发表数量稳步上升，2015年数量略有下降，随后又逐渐增长，2017年文献发表数量达34篇，2018-2020年文献发表数量略有下降，2021年文献发表数量开始回升，2022年发表文献38篇。文献发表情况见图2。

图2 近十年中成药药物经济学文献发表数量

2.2.2 文献内部特征从制剂类型看，本研究纳入的288篇文献中，注射剂（120篇，41.67%）和胶囊剂（49篇，17.01%）是研究重点，其次为颗粒剂32篇（11.11%），丸剂21篇（7.29%），口服液13篇（4.51%），片剂13篇（4.51%），贴剂9篇（3.13%），栓剂4篇（1.39%），其他剂型6篇（2.08%），见图3。此外，21篇研究类文献属同一中成药不同剂型之间的对比。

图3 药物经济学研究中中成药剂型分布

从研究的疾病看，主要为心脑血管疾病（128篇，44.44%）和呼吸系统疾病（61篇，21.81%），其次为肿瘤（21篇，7.29%）、内分泌系统疾病（18篇，6.25%）、骨科疾病（18篇，6.25%）、消化系统疾病（17篇，5.90%）、泌尿系统疾病（9篇，3.13%）、妇科病（9篇，3.13%）、皮肤病（7篇，2.43%）。见图4。

图4 中成药药物经济学研究疾病类型分布

从研究角度看，明确研究角度的仅有74篇，其中应用全社会角度（25篇，33.78%）和卫生体系角度（25篇，33.78%）的研究较多，其次是患者角度（11篇，14.86%）、医疗机构角度（7篇，9.46%）和医疗保障支付方角度（6篇，8.11%）。

从研究时限和贴现看，研究时限普遍较短，小于1年的有234篇（81.25%），大于1年的仅有34篇（11.81%）。有20篇（6.94%）文献没有明确说明其研究时限。在研究时限超过1年的34篇文献中，仅有16篇对其成本进行了贴现，贴现率为3%～8%。

从阈值设定看，在182篇进行增量分析的文献中仅有66篇（36.26%）报告了阈值范围，其中52篇（78.79%）阈值范围为我国人均国内生产总值（gross domestic product,GDP）的1～3倍，12篇（18.18%）为患者自身意愿支付范围，1篇（1.52%）[7]使用了美国临床与经济学评价研究所推荐的阈值，1篇（1.52%）[8]通过专家访谈确定阈值范围。

2.2.3 评价方法药物经济学评价常用的方法有成本-效果分析（cost-effectiveness analysis,CEA）、成本-效用分析（cost-utility analysis,CUA）、成本-效益分析（cost-benetit analysis,CBA）和最小成本分析（cost-minimization analysis,CMA）[9]。本研究发现CEA使用最多，达222篇（77.08%），使用CUA的有23篇（7.99%），使用CMA和CBA的分别有16篇（5.56%）和4篇（1.39%），同时使用两种及以上评价方法的有23篇（7.99%）。见表1。

表1 中成药药物经济学研究评价方法分布

2.2.4 成本类型成本指在药物治疗过程中所有相关资源耗费的货币表现，通常包括直接成本、间接成本与隐性成本[10]。本研究中284篇文献（98.52%）计算了直接成本中的直接医疗成本，其中116篇（40.85%）文献只计算了直接医疗成本中的药品成本。药品成本的数据，通常以315网站、药智网和米内网公布的价格为准。16篇（5.63%）文献计算了直接医疗成本和直接非医疗成本。28篇（9.86%）文献计算了直接成本和间接成本。在纳入的所有文献（288篇）中均未计算隐性成本。

2.2.5 健康产出指标及数据来源药物经济学评价中健康产出指标包括效果/疗效、效用和效益三类[11]。本研究中241篇（83.68%）文献以效果为主要健康产出指标；以效用、效益为主要健康产出指标的文献分别为24篇（8.33%）、4篇（1.39%）。19篇（6.60%）文献测算了效果和效用两项指标。

效果指标主要为有效率（189篇，65.63%），数据来源以随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）为主（225篇，78.13%）。效用指标均为质量调整生命年（quality-adjusted life years,QALYs），主要来源于欧洲五维健康量表（EQ-5D）数据，并使用日本的效用积分体系将其转化为效用值。效益数据主要来源于临床问卷调查。

2.2.6 模型使用和敏感性分析本研究仅有62篇（21.53%）文献使用了模型，其中41篇（66.13%）使用决策树模型，21篇（33.87%）使用马尔可夫模型。16篇（76.19%）使用马尔可夫模型的文献研究时限超过5年。3篇（7.31%）使用决策树模型的研究时限超过1年。

198篇（68.75%）文献开展了敏感性分析，142篇（71.72%）文献只进行单因素敏感性分析，37篇（18.69%）文献同时进行单因素敏感性分析和概率敏感性分析，19篇（9.60%）文献进行了多因素敏感性分析。总体来看，敏感性分析较为简单，多是对药品成本进行分析，数据浮动范围是药价的10%～30%，仅有55篇（27.78%）文献对健康产出指标进行了分析。

2.3 研究文献的质量评价

2.3.1 总体质量对纳入文献的报告质量按CHEERS 2022清单的28个条目进行评价，288篇文献的平均得分为14.33分，中位数为14分，最低得分为9分[12]，最高得分为21分[13]，众数为14分（42篇）。其中，5篇（0.74%）文献报告质量良好，87篇（21.40%）为合格，196篇（77.86%）为不合格。2012-2022年文献总体质量在波动中上升。2012年平均分最低（11.50分），2022年平均分最高（15.70分）。

2.3.2 CHERRES 2022清单具体条目得分288篇文献中，第一部分的标题平均得分为0.78分，第二部分的摘要和第三部分引言几乎所有研究均完全符合报告规范。第四部分方法中的研究人群、研究时限和健康产出选择、结局测量及假设等条目（平均得分大于0.80分）以及第五部分结果中的研究参数及主要结局等条目（平均得分均大于0.90分）汇报情况较好。值得注意的是，第四部分的卫生经济学分析方案、研究角度、贴现率、货币价格日期和转换、模型原理与描述、分布效应和第七部分的资金来源等条目缺乏说明，平均得分均小于0.30分。文献没有利益相关者、患者或受影响的其他人等第三方参与，仅有1篇文献进行了异质性分析，而研究确切说明基金支持和利益冲突的仅有5篇。见表2。

表2 CHEERS 2022清单条目具体得分情况

3 讨论

近年来，在国家医保目录、基本药物目录等以“价值”为导向的药品准入与使用等管理政策的要求与驱动下，中成药药物经济学评价研究快速增长。本研究对近十年来中成药药物经济学评价研究文献系统梳理后显示，中成药药物经济学评价发文量总体呈上升趋势，评价的剂型以注射剂最多，病种主要集中于心脑血管和呼吸系统疾病。评估要素分析显示中成药药物经济学研究存在研究角度不明确、成本测算简略、健康产出指标单一等问题。CHEERS评价显示，文献质量整体较低，平均得分仅为14.33分（总分28分），明显低于化学药和生物制剂类药物的经济学评价。

3.1 深化成本和健康产出两大核心要素的测量与评价

成本测算是药物经济学评价的基础。本研究发现多数文献对药品成本之外的其他直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本和隐性成本的考量不足。有学者认为研究中试验药物和对照药物在治疗期间进行的辅助检查等成本基本相同[14]，间接成本和隐性成本较难收集或涉及此类成本较少而不计入测算[15-16]。成本测量应与所选的研究角度和研究范围一致，基于评估角度全面核算[17-18]。

健康产出测量是药物经济学评价的关键技术环节。本研究与杨男等[19]的研究结果相似，效果仍是使用最多的指标，且多为有效率，主要与早期中成药临床试验研究中效果指标多为治愈率或好转率有关[20]。国内外药物经济学研究指南所推荐的效用指标[21]的应用率仅为14.93%，主要与健康效用值的收集存在一定困难有关。虽然《中国药物经济学评价指南（2020版）》推荐使用基于健康效用量表，如五维健康量表（EQ-5D）、六维健康调查简表（Short-Form Six-Dimensions,SF-6D）等的间接测量法获取效用值，但临床常使用无法测量效用值的疾病特异性非效用量表，此时需要通过映射法实现卫生经济学研究[22]。因此，未来在中成药药物经济学评价研究中，可加强前瞻性临床试验的开展、积极推进疾病特异性非效用量表到普适性效用量表的映射研究。

3.2 多维提升中成药药物经济学研究报告质量

本研究结果显示中成药药物经济学文献报告质量欠佳（平均质量得分14.33分，总分28分），仅有30.20%（87篇）的文献质量合格，低于我国化学药品文献质量和美国、澳大利亚等国的卫生经济学文献研究质量[23-25]。具体在研究角度、模型选取、异质性分析、分布效应、资金来源和利益冲突的说明等条目的报告得分较低（均小于0.3）。因此，未来需投入更多研究经费加强药物经济学评价设计、实施和报告的相关学习和培训，以提高中成药药物经济学研究质量。

3.3 强化中医药特色评估要素与药物经济学评价的整合

相比于化学药和生物制品，中成药拥有着独特的理论体系与要素特点。本研究结果显示，目前中成药经济性评价仍沿用化学药评价思路，在成本估算、健康产出等方面的中成药特殊性考量不足。下一步，中成药经济性评价应注重中医药特色要素参数的整合研究。同时相较于化药，中成药为资源依赖性药品，药材价格波动性大，尤其是贵细药材价格更是持续上升；中成药成本与药材的质量、基源等密切相关，这些要素均应纳入成本核算中统筹[26]。在临床评价中，中成药临床多联合使用，用药周期长，中医药证候疗效等评价要素需整合至健康产出的测量中。

4 结语

药物经济学评价已成为中成药医保目录准入、临床合理用药等药品管理决策的重要支撑，而经济性评价中核心要素的考量及高质量评估报告是保障科学决策的前提。本文通过对近十年文献内外部特征及质量分析，从研究角度、研究时限和贴现、阈值设定、评价方法、成本、健康产出及报告质量等方面对中成药药物经济学评价中存在的优点与不足进行了系统全面探讨，未来，中成药药物经济性评价应围绕中药材价格、药材质量、中医药特色疗效评价指标与效用指标整合等方面开展深入研究，形成具有中医药特色的评价方法与指南，推动开展高质量的中成药药物经济学评价。