新冠疫情管理解封初期ICU患者治疗结局及其相关因素分析

曹荣荣,刘亚男

(盐城市第三人民医院重症监护室,江苏 盐城 224001)

2022年12月初国家正式发布消息结束疫情管理,人民的生活恢复到了正常的状态。自新型冠状病毒感染(新冠)疫情以来,新型冠状病毒变异毒株感染后传播速度快,部分患者特别是有高危因素的人群可迅速发展成重型/危重型,甚至导致死亡[1]。全国各地出现医疗资源挤兑现象,呼吸内科和重症监护室(ICU)等科室床位尤其紧张,人力资源不足,医护超频作业,ICU患者治疗结局混乱[2]。在此期间,ICU患者治疗结局现状和结局影响因素国内尚少有学者研究,作者旨在通过对新冠疫情管理解封初期ICU患者结局和结局影响因素进行对照研究并展开讨论,以期能为新冠疫情再次大规模扩散时ICU患者治疗结局的预测和应对提供参考。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究工具的建立 成立研究小组,小组成员包括2名经过培训的临床ICU护理人员。由2名小组成员独立、系统地检索中英文数据库,提取与ICU患者治疗结局相关的影响因素,并与临床实践结合建立ICU患者治疗结局预测因子的调查表,调查表包含性别、年龄、住院时间、专科导管数量、发热、核酸结果、输血、神志、特殊治疗、镇痛镇静药物的使用10个预测因子。

1.1.2研究对象 本研究为回顾性研究,对华东地区某三级甲等医院ICU2022年12月至2023年2月收治的267例重症患者临床资料进行回顾性分析。本研究中ICU患者治疗结局分别记为死亡结局和好转结局,患者在ICU住院期间死亡和濒死出院记为死亡结局,患者好转转科记为好转结局,患者ICU住院期间死亡和患者好转转科以医嘱和特殊护理记录单统一结果为准,孙玲敏[3]定义濒死出院为患者接受ICU规范抢救治疗后生命体征极不稳定时自动出院,患者自动出院后将在极短时间内死亡。本研究为进一步确保濒死出院患者发生院外短时间死亡结局,濒死出院记入须符合:(1)自动出院前仍然进行大剂量血管活性药物的使用;(2)患者建立有人工气道且使用呼吸机机械通气和其他高级生命支持;(3)患者生命体征极不稳定。2023年4—5月,本研究对收集到的数据进行清洗,纳入标准:(1)患者年龄>18岁;(2)入科后完成一次新型冠状病毒核酸检测且报告结果;(3)患者入科后神志可观测并记录。排除标准:(1)病例资料不完整;(2)非濒死情况下自动出院结局未明患者;(3)入科后患者一直处于镇静状态或原本患有痴呆的患者。排除病例资料不完整22例,排除非濒死情况下自动出院结局未明患者51例,排除入科后患者一直处于镇静状态或原本患有痴呆的患者28例,排除患者年龄<18岁1例,最终一共纳入172例患者符合纳入和排除标准,见表1。由于本研究为回顾性分析,仅采集临床资料,患者身份均以编号标记,不涉及泄露患者隐私和个人信息,因此已获得医院伦理委员会批准,免除此部分研究的知情同意。

表1 新冠疫情管理解封初期ICU患者纳入有效治疗结局

1.2方法

1.2.1样本量计算 依据经验准则[4]进行样本量的计算,即logistic 回归分析样本量可取自变量个数的10～15倍。本研究包含10个自变量,每个变量取10个样本,考虑到10%的无效病例,得出本研究所需最小样本量为10×10/(1-10%)=111.11,即为112例。本研究2022年12月1日至2023年2月28日共收集有效样本172例样本,符合总样本量要求。

1.2.2数据收集及质量控制 采用Excel建立电子数据集,电子数据的录入采用一人录入、2人核查的方式进行。如遇到资料无法明确的情况,则2人再次整理该患者病例资料并讨论决定。

1.2.3观察指标和记录标准 回顾性收集临床资料,包括患者性别、年龄(周岁)、住院时间(入科后第1天和最后1天均记入)、专科导管数量(留置针则不记入)、发热(患者入科住院期间测得体温>38.0 ℃至少1次记为发热)、核酸结果(新型冠状病毒核酸检测以院内进行的PCR核酸检测结果为准,患者入科期间新型冠状病毒核酸结果至少1次阳性则记入)、输血(只记入需要输血申请单的人血液制品,人血白蛋白不记入)、神志(按照神志清、嗜睡、意识模糊、浅昏迷、中昏迷、深昏迷[5]记为等级资料)、是否进行过特殊治疗[住院期间患者进行过一项及几项特殊治疗时记入,特殊治疗包括主动脉内球囊反搏(IABP)、连续性肾脏替代疗法(CRRT)、动脉体外膜肺(ECMO)、灌流,不包括呼吸机机械通气等其他ICU常规治疗]、镇痛镇静药物的使用(入科期间使用镇痛镇静药物至少1次时记入,镇痛镇静药物包括丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑、右美托嘧啶、吗啡,镇痛泵和单纯镇痛类药物如地佐辛不记入)。

2 结 果

2.1两组患者的一般资料比较 共纳入患者172例,发生好转结局110例,死亡结局62例。2组患者在年龄、住院时间、专科导管数量、发热、核酸结果、输血、神志、特殊治疗比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组在性别、镇痛镇静药物的使用方面比较,差异均无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 新冠疫情管理解封初期ICU患者发生死亡结局影响因素的单因素分析

2.2多因素logistic回归分析 ICU患者入科后意识障碍程度高、进行特殊治疗、高龄,易出现死亡结局。此模型准确预测率为79.7%,通过模型系数Omnibus检验P<0.05,该模型有意义。见表3。

表3 新冠疫情管理解封初期ICU患者发生死亡结局多因素logistic回归模型分析结果

3 讨 论

多因素 logistic 回归分析发现ICU患者入科后神志差、进行特殊治疗、高龄,易出现死亡结局。ICU患者年龄越大,往往意味老年危重症患者生理情况越复杂多变,高血压、糖尿病等慢性疾病发病率升高[6],死亡风险越高[7]。ICU患者进行特殊治疗往往意味着ICU患者病情危重,疾病本身就具有极高的死亡率,如急性肾损伤、心搏骤停、脓毒血症等[8],同时ICU存在的特殊治疗如IABP、CRRT、ECMO等与出血、脑梗死、局部和全身感染及血管相关并发症有关[9-11]。ICU患者入科后意识障碍程度高意味着神经系统受到抑制或停止活动,同时增加了医院内感染的机会,也增加护理和治疗的难度,且昏迷程度越深病情越危重,死亡率越高[5]。

本研究在ICU内死亡人数26例,占病例总数9.7%,濒死出院人数36例,占病例总数的13.5%。ICU内死亡人数占比远低于卢梦林[12]得出的16.3%,同时远远低于国外的20%[13],本研究将ICU内死亡和濒死出院记为死亡结局时,死亡结局62例,占病例总数的23.2%,这与国外ICU死亡率接近。

发热作为新冠最常见首发症状[14],核酸检测和症状监测是疫情监测的主要方法,而本研究统计结果显示核酸结果和发热不是ICU患者死亡结局的危险因素。本研究单独对发热和核酸结果进行了相关性分析,显示存在相关性(P<0.05),但是共线性诊断显示核酸结果和发热这2个变量不存在共线性,且将二者单独放入多因素 logistic 回归分析时发热P=0.179,95%CI(0.742～4.960),核酸结果P=0.240,95%CI(0.690～4.399),二者差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究创新性地将濒死出院纳入到死亡结局来探讨新冠疫情管理解封初期ICU患者发生死亡结局现状及其影响因素分析,但本研究为单中心且样本和纳入的预测因子较少,且存在占总病例19.1%的自动出院结局不明的患者无法进行统计。ICU患者自动出院和濒死出院的原因仍然有待于进一步研究探索。

综上所述,新冠疫情管理解封初期ICU患者入科后意识障碍程度高、进行特殊治疗、高龄为ICU患者发生死亡的危险因素,目前大量新型冠状病毒二次感染患者再次出现,虽然最新研究显示复阳患者经呼吸道和环境媒介的传播风险都较低[15],但仍需警钟长鸣,若再次出现大规模新冠疫情时临床医护人员应对这部分患者加强重视,减少患者死亡结局的发生。