吊顶灯辅助照明技术在巩膜扣带术治疗孔源性视网膜脱离中的应用进展△

刘晶劼 刘勃实 李筱荣

孔源性视网膜脱离(RRD)是一种临床较为常见的玻璃体视网膜疾病,由于患者视网膜结构的完整性被破坏,神经上皮层与色素上皮层分离,从而感光细胞大量凋亡,严重危害患者视功能[1]。目前治疗多通过手术识别并封闭所有裂孔,以及解除相应玻璃体视网膜牵拉来达到视网膜再复位的目的。主流术式包括平坦部玻璃体切割术、巩膜扣带术和充气性视网膜固定术[2]。

传统的巩膜扣带术是20世纪50年代由Custodis[3]和Schepens等[4]报道,其通过改变眼球的解剖结构,减少玻璃体-视网膜牵拉力,并使脱离视网膜与眼球壁接触,直接闭合视网膜裂孔,以达到治疗目的。在手术过程中使用倒像镜查找裂孔,冷凝并确定裂孔是否位于垫压嵴上是最核心的技术[5-6]。由于该术式在RRD的治疗过程中对晶状体、玻璃体和视网膜的影响较小,因此患者术后白内障、高眼压以及增生性玻璃体视网膜病变等并发症的发生率较低,术后见效快[7-8]。对于玻璃体条件较好的年轻患者及视网膜裂孔位于周边或下方的患者,巩膜扣带术始终是首选的术式[9]。但由于传统巩膜扣带术中眼底图像倒置,且放大倍数及视野范围十分有限,在此状态下查找视网膜裂孔较为困难,对于瞳孔较小、后囊混浊的人工晶状体眼和周边微小裂孔的患眼来说更是如此[10]。故倒像镜的使用需要长期、大量的反复练习才可以掌握[11]。甚至由于术中术者无法与助手分享眼底信息及操作步骤,学习的过程可能更为漫长[12]。此外有研究报道,使用间接检眼镜的长时间手术也有可能导致外科医生的颈椎及肌肉损伤,造成严重的疼痛和疲劳[13-15]。这些对于眼科医生来说都是较大的挑战。

近年来,玻璃体切割术不断发展,广角观察系统被广泛应用,在良好的照明条件下,术者的视野最高可以达到160°[16]。同时放大倍数在显微镜下能够任意调节,更加便于术中裂孔的寻找及定位,保证手术高效舒适地完成。全程的可视化还可将手术过程实时共享,满足术中教学需求[17]。故在RRD患者治疗中,玻璃体切割术越来越被眼科医生所青睐。但是,巩膜扣带术并非是过时的术式,其独特的优势是其他手术无法比拟的[18]。

近年来,有医生尝试将玻璃体切割术技巧应用于巩膜扣带术中,吊顶灯辅助照明系统即为其中之一。依靠此种新型漫射光源,术者在术中能够更清晰、直观地观察视网膜,配合广角观察系统,视网膜裂孔定位准确,不易遗漏,同时也可以保证巩膜穿刺及垫压物的缝合更加安全、有效地完成[19]。此外,术中吊顶灯位置相对固定,还可避免如眼内手持光纤不断移动对玻璃体造成的扰动,减少玻璃体嵌顿、医源性视网膜裂孔等并发症发生[20]。因此,越来越多的医生在RRD的治疗中选择吊顶灯辅助照明下的巩膜扣带术,本文将对该类患者的手术过程及术后效果进行综述。

1 吊顶灯辅助照明技术

多数内眼手术为了获得无反射照明,需要在眼内引入合适的光源。但目前为止,多数照明系统的光输出有限,只能提供近距离小范围照明,这要求术者全程手持光纤,不断转换光源位置及角度以配合眼内操作[21]。而吊顶灯辅助照明技术在此方面进行了优化。这一概念很早即在玻璃体切割术中被提出,但当时受到光源功率及广角照明所需大量光纤的限制,难以普遍应用于临床。直至21世纪初期,氙气作为新一代光源发布,以更强的照明亮度使吊顶灯重新进入大众视野,并被广泛接受[22-23]。新型的吊顶灯设备可以提供足够的照明亮度及范围,便于眼底病变的观察定位。更重要的一点是,吊顶灯自固定于巩膜,解决了术者手持的困扰,便于双手共同完成较为困难的手术操作[23-25]。

近年来,随着手术技术的持续发展,吊顶灯也在不断更新。设备的放置方法从最初的一步法或两步法,逐渐演变为将多根光纤共同囊括入一根套管中,以便于术中吊顶灯的移除与重新插入[23]。此外,吊顶灯还可分为单光源与双光源,术者通过制作一或两个巩膜切口,将光导纤维一起或分开插入眼内。单光源吊顶灯所需切口少,为便于操作,定位点通常与病灶呈180°[26]。而双光源吊顶灯将两根光纤同时固定于巩膜,可以提供更为均匀广泛的照明效果,并最大限度地减少单一光源造成的阴影[27]。此外,由于微创手术已成为国际的主流术式,眼内器械较细的直径大大减小了术后巩膜切口缝合的概率,也避免了玻璃体疝、眼内炎等并发症的发生[28]。故23 G、25 G、27 G乃至30 G吊顶灯设备相继问世,并在玻璃体切割、角膜移植等多种内眼手术中获得较好的治疗效果[27,29-31]。

2 吊顶灯辅助照明技术下行巩膜扣带术的临床研究

吊顶灯应用于巩膜扣带术的时间较短,Aras等[32]于2012年首次报道,研究共纳入16例患者,使用无套管的25 G吊顶灯在非接触广角镜下查找裂孔,共13例患者术后视网膜复位,他们发现改良后的术式可以为术者提供更加广阔的视野。但由于该种吊顶灯无相应套管,移除后很难重新插入眼内,同时部分患者需缝合巩膜切口以防止玻璃体疝继发感染,这为手术带来一些不便。随后照明设备继续改良,Imai等[33]、Jo等[13]和Roca等[34]先后报道了在RRD患者中使用带套管的25 G吊顶灯以及非接触广角镜进行巩膜扣带术的效果,上述试验中患者术后视网膜均良好复位,且无严重并发症发生。同时吊顶灯配合套管的应用,可以支持眼球过度旋转过程中光源的适时移除及再次插入,并大大减少玻璃体嵌顿的发生。

对于不具备非接触广角观察系统的医院,吊顶灯联合接触式眼底镜行巩膜扣带术也取得了不错的效果。有部分学者认为,非接触广角镜在检查周边视网膜时由于视轴倾斜,外围图像明显失真,而接触镜与眼球一起移动,可以保证周边影像的变形量最小[35]。Nagpal等[36]首次报道了10例患者采取该种方法,其所用接触镜可以提供150°广角视野,术中眼底观察效果清晰,手术方便快捷,术后9例患者视网膜成功复位。Hu等[37]观察了61例RRD患者,在25 G吊顶灯及30°和50°接触镜下行巩膜扣带术,术后视网膜复位率达93.4%。

随着微创手术理念逐渐深入人心,Jeon等[31]尝试应用一种新型的27 G吊顶灯,其不仅可以通过卡扣固定于巩膜,还可随意调节卡扣高度,控制光纤进入的长度,以完成术中对亮度及照明范围变化的需求。该研究共纳入29眼,一次复位成功率高达93%,效果与传统方法相当。同时此种方法还可以缩短手术时间,患者术后6个月的最佳矫正视力显著提高。

在上述手术设备不断优化的同时,改良的巩膜扣带术在特殊人群中也被尝试应用。白内障术后患者囊袋的混浊以及人工晶状体光学部边缘的折射会影响眼底观察,当这部分患者发生RRD时,使用间接眼底镜检查遗漏视网膜裂孔的可能性较大。Nossair等[38]曾对21例人工晶状体眼并发RRD患者进行观察,术前在间接眼底镜下难以识别裂孔,而术中依靠25 G吊顶灯及接触式眼底镜成功实现裂孔的精准定位,视网膜初期复位率高达90.48%。同样,儿童RRD患者由于玻璃体的特性以及玻璃体切割术后一系列并发症更加适合巩膜扣带术,但是患儿术前常很难配合完成间接眼底镜的检查。若术中遗漏裂孔,术后再次调整的代价相对较大,家长难以接受。吊顶灯辅助照明技术在儿童RRD术中的应用可以尽可能避免此类风险发生,极大地提高手术成功率,同时裂孔精确定位后也可通过最小创伤获得最好的手术效果。2015年,Yokoyama等[39]报道了3例儿童RRD患者在27 G吊顶灯辅助下行巩膜扣带术,患儿的裂孔均较小,术前检查不易发现,在27 G吊顶灯及非接触广角镜辅助下,成功找到所有裂孔,术后视网膜均复位,因此,吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术应用于儿童RRD可以大范围推广。

在初步证实该改良术式的可行性后,部分学者进行了更加深入的临床研究。Roca等[34]回顾了282例在吊顶灯辅助照明技术下行巩膜扣带术的RRD患者,平均观察时间为13.5个月,其中240例患者视网膜脱离未再复发,这是迄今为止纳入样本量最大的一项研究。同时吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术自临床应用以来,也取得了不错的远期效果。2019年Jeon等[31]报道29例患者在27 G吊顶灯下行扣带手术,术后视网膜复位良好,观察(10.4±2.5)个月后,27例患者视网膜在位,视力提高明显,其余2例患者因玻璃体视网膜增殖导致视网膜再脱离,随后进行了玻璃体切割联合硅油填充手术。

3 吊顶灯辅助照明技术下行巩膜扣带术与其他术式对比分析

在以往关于传统巩膜扣带术治疗RRD的报道中,手术医生也在为缩短手术时间、减小手术创伤而不断改进手术方式,包括减少环扎带的使用,不进行视网膜下液的穿刺引流,显微镜下顶压寻找裂孔等。在最小量化手术理念流行的时代,改良的术式仍可使视网膜复位率保持在较高的水平,并且减少了创伤[40-43]。吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术也是其中之一,在大量的临床研究中,我们发现此类手术虽有较好的临床效果,但仍存在个别患者视网膜复位失败,或者由于PVR的发生导致视网膜再脱离等与传统手术相似的问题。为比较它们的差异,Narayanan等[44]纳入14例RRD患者行吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术和14例患者行传统巩膜扣带术,两组患者之间视网膜复位率分别为92.85%和85.71%。此后,Cohen等[45]观察了行传统巩膜扣带术的27眼和吊顶灯辅助照明技术下巩膜扣带术的22眼,视网膜复位率分别为85.2%和81.8%。两项研究中两组患者视网膜复位率及术后视力相比差异均无统计学意义,且均未发生术后眼内感染等严重并发症。Cohen等[45]还提到,吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术费用较传统手术高,但是整体手术时间较短。Valerio等[46]同样进行了回顾性对比分析,结果显示,两组患者视力均较术前明显改善,两组患者间术后视力及随访6个月视网膜脱离复发率相比差异均无统计学意义,吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术手术时间相对较短。另一方面,由于近年来吊顶灯及广角观察系统的引入克服了传统手术操作的不便,因此,玻璃体切割术在术中可视性方面并不再具有独特的优势。Hong等[47]对二者进行了比较,在27 G吊顶灯及非接触眼底镜辅助下分别对52例RRD患者进行玻璃体切割术及巩膜扣带术治疗,一期解剖复位率分别为90.5%和90.3%,而随访1年后,最终解剖复位率均可达100.0%。虽然二者手术成功率差异不具有统计学意义,但玻璃体切割组患者术后一过性高眼压和白内障的发生率明显增加,尤其在55岁以下的较年轻患者中,白内障的快速发展也会为患者术后生活带来明显的困扰。目前,关于吊顶灯辅助照明技术下行巩膜扣带术与其他视网膜脱离复位治疗术式对比分析的报道相对较少,今后还需要更大样本量及前瞻性的研究进一步分析。

4 吊顶灯辅助照明技术下行巩膜扣带术的并发症

在吊顶灯辅助照明技术应用于巩膜扣带术之初,许多医生比较担心患者术中及术后眼内炎、玻璃体侵扰及低眼压的发生。但经过近10年的临床观察,发现该手术不仅与传统巩膜扣带术具有相似的视网膜复位率,且其总体安全性较高,仅少量患者有相关并发症的出现。Sakono等[48]报道了1例42岁患者,因RRD行吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术,术后3 d发现眼内炎,行玻璃体切割联合抗生素治疗,术中取玻璃体液细菌培养发现为表皮葡萄球菌,这是上千例在吊顶灯辅助照明技术下行巩膜扣带术的报道中,第1例发生眼内炎的患者,发生率远低于白内障等内眼手术。术中聚维酮碘结膜囊消毒,吊顶灯拔出时管口封堵,以及术后结膜覆盖巩膜切口均是避免感染的有效方法。2019年有研究报道了1例23岁的男性患者行吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术,术后5 d发现眼内炎,作者认为该病例主要表现为眼后节的炎症,因此与吊顶灯的使用有关。尽管眼内感染发生概率极低,但是仍然存在眼内炎风险,术后需特别关注[49]。Imai等[33]报道了79例患者行吊顶灯辅助照明技术下的巩膜扣带术,其中2例患者出现吊顶灯相关的并发症,1例患者在拔出套管时产生了新的视网膜裂孔,及时发现后进行相应处理;另1例患者在冷冻时吊顶灯尖端触碰到了晶状体,但是在后期的随访中,白内障无明显进展。Roca等[34]报道显示,个别患者术后出现脉络膜上腔出血、黄斑前膜及垫压物暴露等并发症,但这些并发症也存在于传统巩膜扣带术中,与吊顶灯的使用无明显相关性。

5 结束语

如今,吊顶灯以其独特的优势被越来越多地应用于各类内眼手术中。为了更大程度满足术中需求,以及匹配不断更新优化的手术设备,其也在不断发展中。目前,玻璃体视网膜术中的大多光纤使用氙气、汞蒸气以及卤素提供照明,但尚存在价格昂贵、单一光源照明范围不足、对视网膜有一定光毒性等弊端[50]。2016年Kölbl等[51]提出一种新型眼内照明设备,即使用LED光源的吊顶灯,其输出的光通量远高于传统光源,达40 lx而不衰减,并可持续 10 000 h。同时此探头顶端设计成特殊的圆锥形结构,光线经其散射发出,最终可以实现通过一个切口均匀地照亮整个眼内空间。且经过验证,该光源对视网膜的热及光化学危害极低。除对光源进行改造外,一些玻璃体切割术中也尝试使用双光源进行眼内照明,但其在巩膜扣带术中的报道仍属罕见[52]。在设备规格方面,微创手术时代中更小的切口尺寸是术者们追求的目标之一,如今一种辅以29 G套管的30 G双光源吊顶灯以其更小的穿刺口直径被应用于玻璃体切割术和角膜移植术中,并得到良好的手术体验[27]。此外,近些年来3D观察系统开始应用于眼科领域,由于其操作直观、放大能力强、清晰度高等优点,代表了眼科手术的未来发展趋势。部分医生尝试在吊顶灯辅助下,联合3D可视化系统行巩膜扣带术,术中可视化效果好,眼底观察方便,术后视网膜复位良好[53-54]。因此,吊顶灯和一系列广角观察系统的不断发展使手术过程更加便捷,虽然部分新型设备的应用尚不广泛,其安全性及有效性仍需进一步观察,但总体来说,改良后的手术设备可作为显微观察系统辅助下巩膜扣带术中的更优选择,以实现术式的更新优化,获得更好的手术效果。