磁敏感血管征结合MRA对急性脑梗死患者的诊断及临床价值

韩 凯

（北大医疗鲁中医院影像科 山东 淄博 255000）

急性脑梗死发病率高，有较高致残率与病死率，主要因颅内血管血栓形成所导致[1]。快速识别病因并选择合适的治疗方案，对患者的预后有重要意义[2]。急性脑梗死早期可通过磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）进行诊断，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）因无创伤性，能较为清晰、直观地观察到责任血管严重狭窄或闭塞，目前广泛应用于临床血管检查。但MRA并不能明确血管狭窄的具体原因，比如红色血栓引起的管腔急性栓塞，动脉硬化性血栓导致的管腔慢性闭塞。明确管腔狭窄的原因，对临床治疗选择静脉药物溶栓或进行机械性取栓以及放置血管内支架等具有重要参考价值。而磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging, SWI）可探究颅内血栓形成的原因，能分析急性脑梗死患者责任血管是否存在红色血栓。磁敏感血管征（susceptibility vessel sign,SVS）是指动脉内血栓在SWI图像上呈条样低信号[3]。对于急性脑梗死患者，通过SVS联合MRA，可明确责任血管内血栓的具体位置、形态及成分，判断动脉狭窄或闭塞的原因，为临床制定合理治疗方案及预测患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取并分析2022年1月—2023年4月在北大医疗鲁中医院60例经临床及影像学检查诊断为急性脑梗死患者的影像资料，全部患者发病至入院时间均在12 h以内。纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准，MRI检查DWI为高信号，表观弥散系数（ADC）为低信号；②患者均为首次发病；③患者意识清醒，配合良好，生命体征无异常。排除标准：①既往有脑梗死病史并有相应的颅脑MRI表现；②生命体征不平稳，有严重的呼吸循环系统功能不全；③患者合并脑出血或其他全身性疾病。

1.2 方法

采用西门子3.0T磁共振扫描，头部相控阵线圈，扫描前患者去除身上金属类物品，取仰卧位，头置于线圈中央并固定，避免产生运动伪影。患者头部先进入设备，扫描范围为全颅。首先进行常规FLAIR、T1WI及T2WI序列成像，以及MRA、DWI扫描。具体参数如下，轴位T1WI（TR 214 ms，TE 4.76 ms）、T2WI（TR 5 000 ms，TE 104 ms）、T2FLAIR（TR 9 000 ms，TE 76 ms）；DWI（TR 4 000 ms，TE 92 ms），b值分别为0和1 000 s/mm2；MRA（TOF-MRA，TR 26 ms，TE 5 ms），扫描序列层厚5 mm，视野240 mm×240 mm；随后行SWI序列扫描，TR 49 ms，TE 40 ms，层厚4.0 mm，视野210 mm×220 mm。将原始图像传至工作站进行分析。

1.3 观察指标

由2位中级职称及以上影像医师分析60例急性脑梗死患者图像。在MRA上观察患者颅内动脉有无狭窄或闭塞。通过SWI序列评估责任血管内有无SVS征，将责任动脉走行区存在点状或条状低信号影定义为SVS征，为脑梗死时动脉内血栓形成的特征性表现[4-5]。将MRA血管狭窄或闭塞的部位与SVS征的位置进行比较，判断相应血管腔内有无血栓存在。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；将责任血管内发现的SVS征与MRA表现为动脉管腔狭窄或闭塞的一致性采用Kappa一致性检验，标准为：Kappa＜0.4，表明一致性较差，0.4≤Kappa＜0.6表明一致性中等，0.6≤Kappa＜0.8表明一致性较强，Kappa≥0.8表明有很好的一致性。以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

60例急性脑梗死患者中，男性48例，女性12例，年龄60～78岁，平均年龄（72.2±7.0）岁，其中有高血压者41例（68.3%），糖尿病者18例（30.0%），心房颤动者1例（1.7%），有长期吸烟史者12例（20.0%），长期饮酒史者6例（10.0%）。MRI表现：MRA显示动脉狭窄或闭塞有41例（68.3%），阴性19例（31.7%），SVS阳性有26例（43.3%），阴性36例（56.7%），见表1，图1。经Kappa一致性检验，Kappa值 = 0.523，P＜0.05，SWI与MRA相比较对发现血栓和狭窄的一致性中等。

图1 闭塞血管的磁敏感血管征表现

表1 60例急性脑梗死患者影像学表现 单位：例

3 讨论

急性脑梗死起病急骤、转归复杂，早期发现血管狭窄或闭塞的原因、位置、范围，对临床选择合理治疗方法并恢复缺血坏死区血液循环有重要意义[6]。MRA不是对血管内血液直接成像，而是根据血液流动状态反映血管形态及管腔内的改变，由此推断血栓的存在。当患者发生急性脑梗死时，MRA能够准确定位到责任血管，显示管腔的阻塞与狭窄程度，对于脑内小动脉、软脑膜血管在MRA上无法清晰显示，仅通过MRA无法准确评估血管狭窄或闭塞的原因。

SWI是利用组织间磁化率差异进行成像的检查方法，可清晰区分组织中正常与病变区域。血液产物中的脱氧血红蛋白、细胞内正铁血红蛋白及含铁血黄素等为顺磁性物质，磁敏感性较强，因此SWI常应用在动脉内血栓识别、血管畸形、梗死后出血转化、微出血灶和卒中后脑血流动力学评估等疾病的诊断，特别对于急性脑梗死的诊疗有重要价值[7]。在急性脑梗死早期责任血管内新鲜血栓形成，此时血栓内红细胞含有较多脱氧血红蛋白，责任动脉急性闭塞使周围血液流速减慢，因供血区域组织细胞代谢，血液内氧合血红蛋白逐步失去氧形成脱氧血红蛋白，脱氧血红蛋白具有明显顺磁性，随着脱氧血红蛋白不断增加，局部磁化率发生变化，而SWI对不同物质磁敏感性变化非常敏感，因此可显示血管内血栓，表现为狭窄或阻塞动脉近端出现点状或条状低信号，直径常大于对侧正常动脉[8-9]。只有管腔内形成的红色血栓或混合血栓才能表现出SVS征，当患者SVS在阻塞或狭窄动脉的远端、血栓负荷低、长度较短，此时临床及时通过静脉溶栓对患者进行治疗，则能获得较好治疗效果[10]。因此SWI可以发现由红色血栓引起的急性脑梗死。研究发现，在急性脑梗死发生后，动脉内红色血栓随着病情发展可逐渐机化或自发性溶解，导致血栓内顺磁性物质浓度下降，最终可使SVS征消失[8,11-12]。

本研究60例患者有26例发现SVS征，表示血管内存在红色血栓，此时临床医生可选择进行静脉溶栓或机械性取栓，患者能获得较好治疗效果[13-14]。有41例患者通过MRA发现责任血管存在狭窄或闭塞，共有26例患者SVS征为阳性，两者相一致者共有26例，经Kappa一致性检验两者一致性中等，说明部分狭窄或闭塞的管腔内不存在红色血栓，为其他原因引起管腔狭窄或闭塞。通过分析急性脑梗死患者的SWI图像，可敏感地发现责任血管内的红色血栓，为临床优化治疗方案提供重要参考信息，改善患者预后。SWI的不足之处为只能发现责任血管内的红色血栓，部分急性脑梗死患者可无SVS征，推测此类使患者动脉管腔狭窄或闭塞的血栓为动脉硬化性血栓，其主要为白色血栓（富纤维蛋白和血小板），或者为大动脉管腔内存在时间较长的附壁血栓脱落，此类血栓内部缺乏氧合指数变化，不能引起空间磁敏感性发生明显改变，因此SVS征阴性[4]。

综上所述，当责任血管没有完全阻塞，管腔内仍有部分血液流动时，MRA上常观察不到明确血管狭窄，只显示远侧分支减少，而SVS征阳性，此类患者仅观察MRA易引起误判，导致忽略红色血栓的存在[11]。因此SWI作为MRA的重要补充并联合分析，可发现急性梗死患者动脉内的红色血栓，为患者血管内治疗提供依据，对预测患者预后情况、优化临床治疗方案有一定指导意义。