围术期肠功能保护策略研究进展

2024-01-03程宝莉

协和医学杂志 2023年5期

郝珂，程宝莉

浙江大学医学院附属第一医院麻醉科，杭州 311000

肠功能损伤是患者术后恢复期内的常见并发症，其与术前禁饮禁食、炎症和应激、麻醉、药物、长期卧床等因素相关，不仅影响患者的消化、吸收及排泄功能，减缓患者术后康复进程，导致患者满意度下降并增加医疗负担，严重者还会导致多器官功能不全或衰竭。肠道手术，特别是结直肠手术患者住院时间长短主要取决于胃肠功能恢复时间，而围术期肠功能保护易被忽视，导致患者住院时间延长[1]。因此，应从多方面预防及治疗术后肠功能损伤，以缩短患者住院时间，加快术后康复。本文就围术期肠功能损伤因素及保护策略研究进展进行综述，以期为围术期患者制定合理的肠功能保护方案提供参考。

1 围术期肠功能损伤因素

1.1 术前禁饮禁食

术前禁饮禁食是术中避免发生反流误吸的重要举措，但会加重患者术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，延长术后肠麻痹时间。接受胃肠外科、妇科手术的患者，因术中操作、预防感染等原因常需灌肠，灌肠可导致肠道内菌群失调、肠黏膜损伤及电解质紊乱，进而损伤胃肠功能[2-3]。

1.2 炎症和应激

研究表明，手术创伤会导致炎症和应激，患者术后C-反应蛋白浓度较术前明显升高，炎症与临床不良结局有关[4-5]，可导致肠黏膜损伤。而应激易导致胃肠道微生态紊乱、肠道通透性增加和肠道炎症。肠黏膜屏障损害后肠内细菌、内毒素的移位会导致全身炎症反应综合征[6]。

1.3 肠黏膜上皮细胞缺血、缺氧

围术期导致肠缺血的因素很多，创伤、休克、严重感染、使用垂体后叶素等药物均会引起肠供血不足。暴露于各种损伤因素下，机体为保障大脑、心脏等重要脏器血流供应，血流进行重新分配，肠道血流明显减少，出现缺血缺氧及酸中毒，导致细胞坏死等，肠恢复灌流后(即再灌注后)产生活性氧自由基、细胞内Ca2+超载及炎症反应等，进一步造成肠黏膜损伤[6]。

2 围术期肠功能保护策略

2.1 缩短禁饮禁食时间

术前应缩短禁饮禁食时间，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念提出对于消化系统功能正常的患者术前 2 h可口服不超过 400 mL的碳水化合物饮料[7]。术前应尽量避免机械性灌肠导致的肠道内环境改变。对于妇科微创手术以及妇科开腹手术不建议进行术前肠道准备[8]。

2.2 选择合适的麻醉药物、麻醉/手术方式

麻醉药物、麻醉/手术方式可影响术后肠功能的恢复。Liu等[9]研究发现丙泊酚可减轻大鼠肠缺血再灌注引起的肠黏膜损伤，而右美托咪定可通过肠道微生物群调节减轻小鼠肠道缺血再灌注损伤[10]、瑞芬太尼预处理可通过肠δ和μ阿片受体防止小肠出现缺血/再灌注损伤[11]。

阿片类诱导的肠功能障碍(opioid-induced bowel dysfunction ，OIBD)包括便秘、PONV、口干、胃食管反流和腹胀[12-13]，因此应尽量选用低阿片/去阿片术后镇痛方案。近年来兴起的超声引导神经阻滞技术为术后镇痛提供了更多麻醉方案选择。在行腹腔镜直肠癌手术的老年患者中，使用腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞可减轻应激反应，加速肠功能恢复[14]。但在一项关于小儿骶管阻滞合并全身麻醉下行腹腔镜下腹手术的研究中，结果显示合并骶管阻滞不能加速术后肠道功能恢复，原因可能是骶管阻滞平面低，未抑制牵拉内脏导致的神经活动的传入[15]。目前关于全麻合并神经阻滞技术加速术后肠功能恢复的研究多集中于胃肠外科手术，而其他类型的手术对肠功能恢复的影响尚不清楚，有待进一步研究。

手术方式也是影响术后肠功能恢复的因素之一。与开放手术相比，微创手术可促进胃肠功能恢复、缩短住院时间。但有研究结果与之相反，在肥胖患者中微创较开放胰十二指肠手术并发症发生率更高，肥胖成为影响手术结果的新因素[16]。对于直肠癌行低位前切除术的患者，不同肠道重建方式也会影响其预后[17]。因此，需针对患者的个体差异进行手术方式的选择，以使患者获得更好的预后。

2.3 液体管理

术前长时间禁饮、肠道准备等会导致患者脱水，术中补液增多。如术前2 h饮用5 mL/kg清水、使用等渗液进行肠道准备，则术中无需对该部分进行液体补充。由于围术期容量过多会引起肠黏膜水肿、延缓胃肠功能恢复，而容量不足可能导致肠黏膜缺血、加重胃肠损害[18]，因此，ERAS提倡目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)指导输液。有研究显示，对于胰腺肿瘤手术患者，GDFT和自由液体输注(liberal fluid infusion，LFI)的肠道菌群多样性存在显著差异，GDFT在保护和恢复肠道菌群方面具有更重要的作用[19]。

2.4 循环管理

围术期应尽量避免低血压，保证肠道灌注。但术中大出血、肝脏手术中肝门阻断、腹主动脉瘤切除人工血管置换术中腹主动脉阻断、心脏手术中心肺转流期间肠道处于低灌注状态，均会引起肠道缺血再灌注损伤及肠道菌群改变。可选取右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼等药物并进行缺血预处理(ischemia preconditioning，IPC)[20]，必要时可使用血管活性药物，维持术中循环稳定，以减轻肠道缺血再灌注损伤。

2.5 缺血预/后处理

有研究表明，缺血预处理包括原位缺血预处理和肢体远程缺血预处理(remote ischemia preconditioning，RIPC)，可减轻肠道血液供应急剧减少导致的肠缺血再灌注损伤[20-21]。RIPC即组织缺血再灌注前在非本组织器官实施短暂的缺血再灌注，可减轻组织器官的缺血再灌注损伤，提供细胞保护。Li等[21]发现RIPC可减轻腹主动脉瘤切除人工血管置换术患者术后肠损伤。对于该处理措施是否可应用于其他类型手术仍需进一步研究。

缺血后处理(ischemia postconditioning，IPo)是在缺血再灌注后进行的缺血再灌注处理以达到保护作用，在缓解肠缺血再灌注损伤方面具有重要作用。其方法包括原位IPo和肢体远程缺血后处理[22]，而前者对于肠道的保护作用及处理方案尚有争议，有待于进一步研究证实。

研究表明，调节肠道菌群可治疗肠缺血再灌注损伤及其诱导的肠外器官损伤[23]。此外，可通过术前禁食调节肠道菌群从而减轻肠缺血再灌注损伤[24]，这为临床上防治缺血性肠损伤提供了新思路。

2.6 合理控制炎症和应激

手术使患者机体产生一种强烈、创伤性的应激反应。适度的炎症有利于身体抵抗伤害反应，而严重的创伤可导致人体全面应激，不仅削弱人体对创伤的修复能力，也会降低人体对各种有害因素的防御能力。

术中合理控制炎症和应激有利于患者术后恢复。β受体阻滞剂可减轻腹部手术后全身和局部炎症反应，并保护肠屏障功能，β受体阻滞剂的围术期应用可能是促进腹部手术患者术后恢复的有效方法之一[25]。

研究表明，术中使用合适的麻醉药物可减轻炎症和应激，将术后48 h内中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作为主要指标，结果显示术中使用右美托咪定可降低胰十二指肠切除术术后早期炎症反应[26]。同样，在肺癌患者手术中应用右美托咪定也可降低炎症水平，减轻炎症反应[27]。异丙酚联合艾司氯胺酮用于麻醉诱导可改善手术应激并减轻炎症反应[28]，乌司他丁可减轻炎症反应、促进肠功能恢复[29]。

综合干预和精准的围术期管理在一定程度上可减少炎症因子的产生与释放，减少器官损伤及各种并发症的发生率。

2.7 预防PONV

手术易导致患者胃肠功能紊乱，引起术后PONV，造成肠功能恢复延迟[30]，预防PONV是ERAS关注的重点，应在术前识别高危因素，术中选择合适的麻醉方式和镇痛方案，术后使用新型止吐药物及多模式预防方案，以减轻或防止患者术后发生PONV[31]。

2.8 术前、术后营养支持

术前营养不良会造成免疫防御能力下降、伤口愈合延迟和多器官功能障碍，因此术前应对患者进行营养筛查，必要时进行干预[32]，可采用营养风险评分2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)进行全面的营养评估，合并以下任一情况应视为存在严重营养不良：术前血清白蛋白水平<30 g/L、体质量指数<18.5 kg/m2、6个月内体质量减轻>10%～15%[33]，可首选肠内营养对该类患者进行营养支持。若口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗[34]。术后早期恢复口服，对于优化术后临床结局至关重要。对于有营养不良风险的患者，若围术期营养筛查工具(perioperative nutrition screen，PONS)评分>1分或白蛋白<30 g/L，且通过肠内营养无法达到营养目标，建议尽早进行肠外营养，如有需要可结合肠内营养[35]，以改善患者预后。

2.9 早期下床活动

ERAS将早期下床活动列为改善结直肠手术患者预后的建议之一。研究显示，胃癌患者术后适当增加活动量会加速其首次通气时间，促进肠道功能恢复，对临床有一定指导意义[36]。在一项回顾性队列研究中，结直肠手术患者是否在术后24 h内下床活动与术后结局的改善相关，特别是严重并发症的发生率降低[37]。术后早期下床活动不仅可降低血栓性静脉炎和肺部并发症的发生率，还可防止腹胀、便秘，促进肠道功能的恢复。