Ⅱ期子宫内膜癌腹腔镜与开腹手术的疗效与安全性观察

王秀珍,李文慧

(1.海南省人民医院 海南医学院附属海南医院,海口 570311;2.中日友好医院,北京 100020)

子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)是常见的女性生殖系统恶性肿瘤,其发病率在发达国家占首位[1-2]。2018年预计全球新发EC病例约38万例[3]。在中国,EC发病率为10.28/10万,死亡率为1.9/10万,是女性生殖系统第二大恶性肿瘤[4]。近年来,EC的发病率呈逐渐上升的趋势,且年轻化明显。据报道,70%的EC患者诊断时尚处于临床早期阶段,给予及时的诊断和手术治疗,可使大部分患者获得良好的预后结局。EC采用手术病理学分期[5],根据国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)的FIGO分期(2009年版),EC被分为I～IV期。其中,FIGOⅡ期EC为肿瘤侵犯子宫颈间质,无子宫体外蔓延,其主要手术治疗方式类似早期宫颈癌的手术范围,多建议包括切除宫旁组织的根治性子宫切除的全面分期手术。

腹腔镜具有手术创伤小、术后恢复快、围术期并发症少等优势。既往文献报道,在EC及宫颈癌患者治疗中,腹腔镜手术与开腹手术相比,生存结局无明显差异,但在围术期管理、术后恢复、生活质量等方面有极大优势[6-7]。因此,腹腔镜手术已成为临床上诊治妇科恶性肿瘤的主要手术路径。然而2018年《新英格兰杂志》发表了一项针对早期宫颈癌患者采取不同手术路径的Ⅲ期临床随机对照研究,结果显示,相比开腹手术,腹腔镜等微创手术患者的术后复发率明显升高,预后更差[8]。宫颈癌腹腔镜手术的安全性问题引起了高度关注,然而在EC尤其Ⅱ期患者的治疗中是否存在相似现象,目前尚不可知。本研究旨在探讨腹腔镜与开腹手术在Ⅱ期EC患者治疗中的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2013年4月至2020年2月于海南省人民医院接受治疗的EC患者73例。患者年龄33～80岁,平均(51.53±8.991)岁,其中子宫内膜样腺癌71例,透明细胞癌1例,浆液性癌1例。纳入标准:(1)原发性EC患者,接受开腹或腹腔镜手术;(2)患者年龄≥18岁;(3)采用FIGO 2009年的EC手术-病理分期标准确定为Ⅱ期EC;(4)治疗已结束,随诊超过3个月;(5)无严重心脑血管及其他急慢性全身疾病或其他肿瘤病史。排除标准:(1)合并全身性或系统性急慢性疾病或其他肿瘤病史;(2)拒绝随访或失访者;(3)因意外等非肿瘤相关性死亡患者。随访36～123个月,平均随访(73.32±24.938)个月。本研究经医院伦理委员会同意批准,患者知情同意。

1.2 分组方式 手术是EC患者的主要治疗方式,手术路径选择腹腔镜还是开腹,由术者结合患者妇科检查情况、影像学及术者手术经验等综合评估后选择,无统一标准。若术前评估疑似Ⅱ期EC均行根治性手术(广泛全子宫双附件切除术+系统性盆腔±腹主动脉旁淋巴结清扫);若术前评估为Ⅰ期但术后手术-病理分期为Ⅱ期EC则行筋膜外全子宫双附件切除+淋巴结切除,但若术前和术中评估为Ⅰa期的高、中分化子宫内膜样癌则仅行筋膜外全子宫双附件切除,若为特殊病理类型EC则行筋膜外全子宫双侧附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结切除。

1.3 术后辅助治疗 18例患者组织学类型为子宫内膜样腺癌,均行根治性手术,切缘阴性,术后根据患者意愿,选择观察,未行任何辅助治疗;其他患者术后均行辅助放疗±化疗。

1.4 评价指标与方法 收集患者的年龄、病理类型、分化程度、肿瘤直径、肌层浸润深度、有无淋巴脉管间质浸润(lymphovascular space invasion,LVSI)、手术路径、手术范围、手术时间、术中出血、术后并发症等资料。通过电话、微信、邮件或门诊复诊沟通等方式对患者进行随访。

1.5 观察指标 术中指标:手术时间、术中出血量。术后指标:术后首次排气时间、拔腹腔引流管时间及出院时间。并发症:术后切口愈合不良、尿路感染、肺部感染、腹腔感染、尿潴留、肠梗阻及乳糜瘘。

2 结 果

2.1 患者一般情况 患者年龄33～80岁,平均(51.53±8.991)岁。根据患者手术路径分为腹腔镜组和开腹组,其中腹腔镜组36例,年龄33～69岁,开腹组37例,年龄33～80岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 手术相关指标 Ⅱ期EC患者中,与开腹组比较,腹腔镜组术中出血量显著减少,住院时间及留置腹腔引流管时间显著缩短,差异均有统计学意义(P<0.05);两组的手术时间及术后首次排气时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标对比

2.3 手术并发症 腹腔镜组术后切口愈合不良、尿路感染、肺部感染、腹腔感染、尿潴留、肠梗阻、乳糜瘘及总并发症发生率与开腹组比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者并发症对比[n(%)]

2.4 预后 随访36～123个月,平均随访(73.32±24.938)月,腹腔镜组和开腹组的5年总生存率分别为92.1%和91.5%,两组差异无统计学意义(P=0.594)。见图1。

图1 两组总生存曲线比较

3 讨 论

大部分EC患者为早期,手术±放化疗是主要的治疗模式,Ⅱ期EC手术范围与早期宫颈癌类似,多建议包括切除宫旁组织的根治性子宫切除的全面分期手术。但是,腹腔镜与开腹手术在Ⅱ期EC患者治疗中的疗效及安全性有待进一步探讨。

Zouridis等[9]研究结果显示,Ⅱ期EC患者中,腹腔镜组和开腹组的复发率(P=0.756)、总生存率(P=0.606)和肿瘤特异性生存率(P=0.564)相似。一项关于EC腹腔镜或开腹手术疗效评估的回顾性研究结果显示[10],腹腔镜组的术中平均出血量中位数(1.31g/dL vs 1.92g/dL)、平均住院时间(5.73d vs 12.25d)、术中并发症(0% vs 6%)和术后严重并发症(5.1% vs 14.3%)均显著低于开腹组;两组的五年无复发生存率(88.7% vs 91.5%,P=0.864)、五年总生存率相似(91.2% vs 97.2%,P=0.094)。本研究显示,Ⅱ期EC患者中,腹腔镜组较开腹组出血量少、住院时间及留置腹腔引流管时间短(P<0.05);但未增加手术并发症发生率及死亡风险(P>0.05),与既往研究相符。分析其原因为腹腔镜具有放大手术视觉的作用,在气腹状态下能更充分地暴露术野,使盆腔组织和结构更清晰,使得术中分离组织、电凝血管更彻底,止血更迅速,且气腹的建立能起到压迫止血的作用,从而减少术中出血及缩短术后留置腹腔引流管时间。同时腹腔镜手术创伤较小,患者能更早地下床活动,利于患者术后康复,从而缩短平均住院时间。随着腹腔镜设备日益完善、微创技术水平的提高以及经验逐渐成熟,腹腔镜手术能安全有效地完成与开腹手术一致的切除范围甚至更彻底,因而并不增加手术并发症和疾病复发率,甚至还能降低手术并发症和复发率。可见,腹腔镜在Ⅱ期EC手术治疗近远期疗效是安全、可行的。

LACC试验中,腹腔镜手术增加子宫颈癌患者的复发与死亡风险,可能是因术中放置举宫器导致肿瘤受到挤压以及阴道切开增加了肿瘤在盆腹腔暴露的机会。从机制上讲,术中放置举宫器可能与宫腔内肿瘤直接接触、挤压肿瘤,促进肿瘤通过输卵管或淋巴血管间隙播散[6]。一项关于举宫器对EC微创手术预后影响的荟萃分析显示[11],使用举宫器进行EC的微创手术不会增加淋巴脉管间质浸润和复发率。另一项纳入687例Ⅰ～Ⅳ期EC患者的回顾性病例对照研究结果显示[12],接受腹腔镜全子宫切除术期间使用举宫器并不增加淋巴脉管间质浸润率。但Padilla-Iserte等[13]研究结果则显示举宫器组的复发率(11.67% vs 7.4%)及死亡率(7.8% vs 4.3%)均高于无举宫器组。本研究显示,Ⅱ期EC患者中,腹腔镜组术中均放置了举宫器,但与开腹组出相比,淋巴脉管间质浸润及死亡率并未增加(P>0.05)。但本研究存在纳入样本量少、回顾性设计和选择性偏倚方面的局限,因此举宫器是否增加EC的复发、死亡率尚无定论,需进一步研究验证。

综上所述,腹腔镜手术在Ⅱ期EC治疗中的作用明显,可减少出血量及缩短住院时间,促进术后恢复,不增加手术并发症,且不影响患者预后,是安全可靠的手术方式。但手术过程中应注意无瘤原则,切实做好无瘤技术,以实现微创手术与肿瘤治疗的完美结合。