广西乡村突发公共卫生事件应急系统脆弱性评价*

吴雨洁,冯启明,张媛,黄馨慧,陆瑞钊 ,孙四维,李贞△

(1.广西医科大学卫生与健康政策研究中心(广西高端智库建设培育单位) ,广西 南宁 530022;2.广西医科大学信息与管理学院)

突发公共卫生事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。由于广西乡村地区卫生医疗基础薄弱、资源不足、应急建设滞后等原因,乡村卫生应急的体系和机制建设落后,乡村是影响应急效果的薄弱环节。本研究采用VSD(vulnerability scoping diagram)模型分析广西乡村在突发公共卫生事件卫生系统暴露程度、敏感性和适应性,探讨应急系统各因素之间的交互关系,提出降低脆弱性的策略措施。为进一步提高广西乡村应对突发公共卫生事件能力提供参考。

1 广西乡村突发公共卫生事件应急系统脆弱性评价的内涵与方法

1.1 突发公共卫生事件应急系统脆弱性内涵

脆弱性分析常用于环境科学、金融、互联网和农业等领域,不同学者或组织对脆弱性的定义有不同的侧重。美国实验室认为脆弱性是一个静态的环节,是可攻击的安全薄弱环节[1]。有的学者认为,脆弱性是动态的,是一种受多方面共同影响的能力或表现结果,Adger认为脆弱性是构成包括暴露于扰动或外部应力,对扰动的敏感性和适应能力[2]。国际减灾策略委员会(ISDR)认为脆弱性是人类活动的结果,脆弱性描述的是某一国家、社会、地区或人群受到自然灾害的损害或保护的程度[3]。

不同的学科方向,对脆弱性的定义也不尽相同。有关突发公共卫生事件应急系统脆弱性暂无较为统一的内涵,Erismann S等认为社会、政治、经济、环境、安全和卫生系统等方面的脆弱性与人群健康之间存在密切的关系[4]。范晨芳等认为公共卫生突发事件脆弱性是由于某些因素的改变,人群健康状况变动的可能性和程度[1]。仇蕾洁等认为应急能力是脆弱性研究的中心环节,但最终应当体现在突发公共卫生事件时仍维持人群健康水平[5]。虽然对于卫生应急反应能力脆弱性各有解释,但中心思想均为在突发事件下,与人群健康相关的因素应对干扰的能力,稳定运行的能力,减少对人群健康产生负面影响的能力。

1.2 突发公共卫生事件应急系统脆弱性评价方法

VSD(vulnerability scoping diagram)是评估框架常用于评价区域内的脆弱性,这一框架包含暴露风险、敏感性和适应性三个分析层次。在VSD的研究中,暴露风险决定了系统暴露在危险事件中概率,产生风险是由于研究系统所在的环境变化,这一变化的频率、强度、事件范围的影响暴露的概率;敏感性决定了系统结构的稳定性,影响敏感性的因素是系统或子系统响应危险事件的幅度和速率;适应能力决定系统在危险事件中的损失大小,影响适应能力的是系统、子系统或相关因素抵御干扰、维持自身结构的能力。

在有关突发公共卫生事件应急系统脆弱性的有关研究中选取的量化指标不尽相同。脆弱性评估是识别系统中的脆弱性因素,并对脆弱因素进行重要性评价的过程[6]。参照社会脆弱性指标(CDC-SVI)、COVID-19社区脆弱性指数(CCVI)和流行病学脆弱性指数(PVI)等[7-9]脆弱性评价指标,结合广西经济水平、地理条件、人口构成及人群健康状况、卫生应急体系建设状况、卫生应急监测预警及应对方案等的实际情况,选取突发公共卫生事件发生频率范围、经济水平、地理位置、人口构成和人口健康水平、突发公共卫生事件卫生应急体系建设、突发公共卫生事件监测预警机制和卫生应急资源配置作为评价指标。

由于实际状况的差异,在广西乡村突发公共卫生事件应急系统脆弱性的评价中,参考VSD模型的暴露风险、敏感性和适应性三个分析层次,暴露风险的暴露因素是突发公共卫生事件的频率、强度和范围,暴露风险决定了突发公共卫生事件这一灾害发生的概率;敏感性的敏感因素是经济水平、地理位置、人口构成和人群健康状况,敏感性决定了突发公共卫生事件应急系统的结构稳定性;适应性的适应措施包括体系建设、监测预警机制和资源配置,适应性决定突发公共卫生事件应急系统实际损失大小,脆弱性评价框架如图1所示。

图1 突发公共卫生事件应急系统脆弱性评价框架

2 广西乡村突发公共卫生事件应急系统脆弱性分析

2.1 广西乡村突发公共卫生事件应急系统暴露风险

突发公共卫生事件暴露风险是乡村遭遇在不可预测的、涉及人员广泛的、不明原因的卫生相关事件中的概率。在各类突发公共卫生事件中,传染病是主要的突发事件,传染病大多通过呼吸道或肠道传播。随着道路交通设施日益完善,群众可活动范围扩大,传染病传播的速度更快范围更广,居民暴露突发公共卫生事件的可能性更高[10]。据调查显示,传染病占突发公共卫生事件约为92%～95%,2021年广西甲类乙类传染病的发病率和死亡率均高于全国平均水平,突发公共卫生事件发生场所为社区/自然村的比例约为28.5%[11-12],乡村暴露在突发公共卫生事件风险更高。此外,乡村是典型的熟人社会,村民之间相互熟识、交往密切,在突发公共卫生事件下,可能会造成疫情扩散和危害程度加重[13]。

2.2 广西乡村突发公共卫生事件应急系统敏感性

2.2.1 广西乡村经济状况

乡村应急管理基本可以被认为是经济能力上的较量,良好的经济状况有利于降低突发事件脆弱性[14-15]。但由于城市化进程加快,乡村人口向城镇转移,以农业为主的乡村经济发展空间被不断挤压。2021年,广西农村人均纯收入仅16363元。广西农村居民人均可支配收入小于广西城镇居民的平均水平,也小于全国农村居民的平均水平。面对突发事件时,广西乡村居民可用于应对突发卫生事件的经济条件小于城市居民和其他发达省份的农村居民,造成内部损耗严重,恢复原始状况难度大[16]。

2.2.2 广西乡村地理状况

广西是喀斯特地貌,山脉连绵不绝,山地、丘陵和石山面积占广西总面积的69.7%。部分乡村被相互隔离在丘陵山脉之间。被丘陵山脉隔开的村落地区之间通常会出现山路难行,交通不便的情况。当发生传染病或突发公共事件时,可能会造成卫生应急人员进出困难,物资难以送达,受灾人员转移不便等问题。广西不仅山地多,同时也是边境地区和沿海地区。以广西防城港市为例,北部上思县是丘陵地区有上思盆地、中部上思县与防城区交界处是十万大山山脉、南边防城区与港口区均为沿海、西南边东兴市与越南接壤。与越南接壤的边境地区易受到越南公共卫生状况的影响,面临传染病的风险。沿海地区则是易受到海洋季风的影响,台风、洪灾等自然灾害发生的可能性相对较大。此外,广西防城港市已有启用的核电站,核安全的问题也值得关注。

2.2.3 广西乡村人口构成与人群健康状况

广西乡村人口占比较大,14岁以下人口和65岁以上人口占比较大。据2020年第七次人口普查数据显示,广西乡村0～14岁人口占比、15～64岁人口占比和65岁及以上人口占比分别为25.53%、59.26%和15.21%,0～14岁人口占比和65岁及以上人口占比均高于全国和广西的占比水平,15～64岁人口占比低于全国和广西占比水平,留守儿童和留守老人的现象更加突出。由于儿童和老年人遭受健康风险的可能性更大,预防和应对突发公共卫生事件的能力受到限制[17,18],给乡镇卫生院和村卫生室的卫生应急工作带来了更大的压力。

健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务,并运用这些信息和服务做出正确决策,以维护和促进自身健康的能力。具有良好健康素养的个人具有应对突发公共卫生事件的知识,更易于依照突发事件的变化采取合适的预防措施。2021年广西居民健康素养水平为20.53%,其中广西农村居民健康素养为18.21%,即仅有18.21%的广西农村居民拥有基本的健康素养知识,这一比例低于全国居民健康素养水平25.40%。此外,有关健康素养调查中显示,农村地区传染病防治知识知晓率较低,在新型冠状病毒感染疫情后略有改善,但仍有待进一步提升[19-21]。

2.3 广西乡村突发公共卫生事件适应能力

2.3.1 广西乡村应对突发公共卫生事件体系和预警机制建设

突发公共卫生事件通常是省、市、县、乡纵向一体化和各行各业横向互联互通的管理方式,乡村通常承担落实卫生应急措施、医疗救治、健康宣教和组织群众响应政府号召等的工作。乡镇卫生院通常设立公共卫生部(科),通过家庭医生签约服务团队向村民提供基本公共卫生服务和应急知识宣讲。在新型冠状病毒感染疫情之后,乡村基本建立应急制度,乡村政府和乡镇卫生院均制定了突发公共卫生应急预案。

突发公共卫生事件监测预警是尽早发现危机事件的重要方式,是降低危机事件危害的重要步骤。广西各乡村的卫生院均已依照相关规定要求,实现传染病和突发公共卫生事件的网络上报,在县级医疗卫生体制建设下,同一县的乡镇卫生院和村卫生室的医院信息系统(以下简称“HIS”)由县卫生部门统一建设和管理,县卫生健康局可以通过HIS的后台数据统一开展监测和预警工作,但相关的监测预警功能并未向乡镇卫生院和村卫生室开放。突发公共卫生事件来临时,如若未收到上级卫生行政部门的通知,卫生院和村卫生室多是依据临床经验开展应急工作。此外,基层医疗卫生机构评估突发公共卫生事件和传染病的能力不足。卫生院检验科、影像科等医技科室缺少必需设备和实践经验导致识别传染病或突发公共卫生事件的能力欠缺。

2.3.2 广西乡村应对突发公共卫生事件资源配置

卫生技术人员是提供医疗服务和公共卫生服务的主体,充足的卫技人员有利于维持和提升人群健康水平。但广西乡村地区卫生人力明显不足,2021年,广西城市、农村的每千人口的卫生技术人员数量分别为10.3、6.01,低于广西城市的平均水平和全国农村的平均水平,此外,广西乡村地区的卫生技术人员普遍学历不高、技术水平较低,广西乡镇卫生院卫生技术人员中以大专毕业生和中专毕业生为主,现聘技术职务以士级和待聘为主。卫生人力不足和水平较低的现状可能会导致突发公共卫生事件应对人力系统的脆弱性,难以满足应对突发公共卫生事件的卫生人力需求[22]。

基层医疗卫生机构的财政支持力度反映政府的重视程度。2021年,广西乡镇卫生院平均总收入为1359万元,其中医疗收入、财政补助收入分别为803.1万元、511.2万元,财政补助收入占总收入的比重约为37.62%,广西乡镇卫生院获得财政支持少于全国的平均水平。在突发公共卫生事件下,可能会造成资金不能满足卫生应急需求的情况,不利于乡镇卫生院迅速开展卫生应急工作。

设施设备资源是评价卫生应急能力的重要指标。2021年,广西城市、农村每千人口医疗机构床位数为7.39、5.56,均低于全国水平。除此之外,在新型冠状病毒感染疫情防控期间,由于储备不足和交通不便等原因,农村地区的防疫物资和医疗救治设施设备等供应不足的现象也较为突出。

3 降低广西乡村应对突发公共卫生事件应急系统脆弱性的对策建议

3.1 控制突发公共卫生事件的暴露风险

近年环境的变化和人类活动增加,人群暴露在突发事件中的风险也不断增加。通过预测自然活动规律和规范社会活动减少突发公共卫生事件可能,突发事件通常是难以预测的,人群的暴露在突发事件风险难以完全避免。但突发公共卫生事件发生后,暴露风险即可依照传播途径的差异,采取对应的降低措施。

3.2 减少由于经济水平和地理状况对广西乡村卫生应急带来的负面影响

经济水平和地理状况是卫生应急的客观因素,难以在一定时间中发生质的变化。但可以调整应急系统以适应广西乡村的经济和地理状况,减少由于客观条件对卫生应急的影响。首先是关口前移。提高乡村群众的健康意识,提高政府、疾控中心和医疗卫生部门对突发公共卫生事件识别速度,以缩小突发公共卫生事件的影响程度和范围。其次,支持社会组织、民间资本等多元主体参与乡村卫生应急管理。除了公共财政的支持,鼓励医药企业、健康产业公司等相关加入开展乡村群众健康管理服务[23]。鼓励医疗卫生志愿团队、社工团队参与应对突发公共卫生事件开展知识宣讲、健康素养提升等工作。最后,提高突发公共卫生事件预案的精准性,一地一案,因地制宜、因时制宜。广西既多山又沿海沿边,每一乡村的实际状况差异较大,上级政府和卫健机构可提供指导和参考,基层政府和医疗卫生机构细化具体方案和流程[24]。

3.3 提升广西乡村人群健康水平

提升人群健康水平有利于降低突发公共卫生事件应急系统的敏感性,避免产生突发公共卫生事件的负面影响。依照广西乡村儿童和老年人较多的特点,参照国家有关老年人、儿童健康管理服务要求,多主体、多方式、多渠道共同保障“一老一小”的人民健康水平持续提升。一方面,创新家庭签约医生服务内容和方式,落实基本公共卫生服务项目,借助电话、短信等快速高效的交流方式提升分人群健康管理服务质量,实现全周期健康管理。另一方面,群众的主动参与也是提高健康水平的重要途径,促使群众充分了解健康的重要性,养成“自己是健康第一责任人”的意识,主动采取行动提升个人健康水平,提高个人健康素养。

3.4 加强卫生应急的体系和预警机制的建设

应对突发公共卫生事件不仅仅是医疗卫生相关部门的工作,需要社会各部门协调参与。首先,在纵向上各司其职,在乡村突发公共卫生事件处置中,充分整合县级医疗卫生资源,发挥县域紧密型医共体中上级医院的指导作用,在应急准备、应急方案、应急经验、应急救援、应急资源和应急物资等方面向基层医院提供帮助。其次,在横向协作上应健全多部门、多主体和多方式参与突发公共卫生事件时应急协作与配合机制,卫生、公安、交通、文旅、海洋管理局和边境口岸等部门在政府部门的协调下信息互通、相互配合。最后,推动基层的公共卫生和卫生应急管理有机结合,尝试设立卫生应急办公室,设立专(兼)职卫生应急管理员,负责开展基层医疗卫生机构应急培训和日常监测等工作。

在政府的指导下,落实县级医疗卫生部门的传染病和突发公共卫生事件监测预警责任,制定科学的、与当地实际相符的、可操作性高的卫生应急方案,边境地区、沿海地区、山区、核电站地区,一地一案,一时一案。在乡镇卫生院设立疫情监测站,配齐医技科室相关设施设备,增强乡镇卫生院实验室能力,充分发挥信息化设施设备的支撑与纽带作用,提升信息共享力度,完善HIS系统具备疾病数据处理与分析功能,增加大数据技术、云计算、人工智能等新型信息技术在疾病监测预警中的应用,便于基层医疗机构快速判断辖区内居民疾病与健康状况。同时,边境基层医疗卫生机构借助中国—东盟跨境医疗创新平台、跨国疫情防控联席会议平台和中国—东盟公共卫生应急交流合作中心等平台机构与邻国邻市加深医疗互助合作。

3.5 增加乡村突发公共卫生事件应急资源配置

医护人员是应对突发公共卫生事件的重要资源,首先是要充实基层医务人员的数量,通过制定专项基层医生培养计划、提高薪酬待遇、基层医护人员优先评定职称职级、鼓励基层医护人员参加继续教育等措施吸引更多医学毕业生扎根基层。落实“县聘乡用”机制,强化紧密型医共体内工作人员统一管理,统筹使用机制,鼓励三级、二级医院派遣高年资医护人员驻扎基层医疗机构。其次是要提升基层卫生人员的应急能力,定期组织基层医疗机构职工开展突发公共卫生应急知识学习、技能培训和实操演练。至少建立一支多学科的、理论知识丰富的、技术技能过硬的卫生应急队伍,应急队伍不仅具备疾病防控能力、应急评估能力和应急救治能力,也具备突发公共卫生事件下的制定决策能力、执行能力和协作沟通能力。

强化经费保障,增加应对突发公共卫生事件的专项经费,对边境地区、沿海地区、丘陵地区增加经费支持力度。保障基层机构开展健康宣讲、应急演练和物资储备等所需的资金。优化应急储备和调用机制,综合考虑地理因素和人口因素,保障基层医疗卫生机构配备传染病和突发公共卫生事件诊疗的设施设备。县级和乡级政府与医疗卫生机构还需特别关注处于山丘之内的村落,建立卫生应急物资储备制度、医疗卫生物资保障制度和医疗物资调度与分配方案。丘陵地区及其他与所属县相隔较远的乡镇可提高储备量,亦可建立更多的应急仓库,每一乡镇或村落均可在一定时间内获得仓库的补给。物资分配方案则着重参考人口密度,依照一定人口比例分配卫生应急物资。

在人口流动高,群体交互密切的今天,突发公共卫生事件具备了快速散播能力,乡村同样面临着突发公共卫生事件的风险。不同于广西城市的卫生资源充足和抵御风险经验丰富,广西乡村地区“一老一小”占比高、地形复杂多样、资源缺乏,应急体系和机制有待完善,突发公共卫生事件应急系统脆弱性更高。为降低广西乡村突发公共卫生事件应急系统脆弱性、提高应对突发公共卫生事件能力,应着力提高乡村人口的健康水平,完善乡村卫生应急的体系和监测预警机制,不断增加乡村突发公共卫生事件应急资源配置。