暴力伤医事件特征分析及防范策略研究*

2024-01-02罗希张乾坤张新庆梅姗姗

中国卫生事业管理 2023年12期

罗希, 张乾坤, 张新庆,梅姗姗

(1. 北京协和医学院人文和社会科学学院,北京 100005; 2. 西安医学院卫生管理学院)

世界卫生组织指出,保护卫生工作者的职业健康和安全是保障患者安全、保证医疗保健系统良好运行的先决条件[1],而躯体或非躯体性工作场所暴力严重威胁到全球医护人员的职业健康和人身安全[2-4],同时可能降低医疗服务质量[5]。本文以2018年～2022年网络报道为资料来源,分析暴力伤医事件的特征及趋势变化,并提出框架式防范建议。

1 资料及方法

1.1 暴力伤医的概念界定

WHO将工作场所暴力(workplace violence, WPV)定义为:工作人员在与其工作相关的情况下遭受辱骂、威胁或殴打的事件,涉及对其安全、福祉或健康的明确或隐性挑战[6]。依其伤害形式不同,WPV被分为身体暴力、语言暴力和心理暴力。本文将“暴力伤医”界定为:施暴人因医疗或非医疗问题,在医疗场所内外,针对医务人员实施肢体、语言或精神攻击,造成其身心伤害的行为或事件。

1.2 资料来源与检索策略

本研究以我国网络新闻报道作为资料来源,为保证所获信息全面可靠,重点以权威中央级新闻网站(如:中国新闻网、中国日报网、人民网等)、活跃度高的门户网站(如腾讯、澎湃、搜狐、新浪、凤凰、网易等)及知名医学资讯网站(医脉通、健康界、丁香园等)作为信息检索平台,通过特定检索词搜集发生时间在2018年1月1日至2022年12月31日内的暴力伤医事件相关报道。检索词包括:“医闹”“医暴”“伤医”“医生被打”“护士被打”“骂医生”“骂护士”等。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准包括:(1)被害人身份为医务人员;(2)事件造成被害人身心伤害;(3)暴力行为是由医疗问题引发或事件发生在医疗场所。排除标准包括:(1)针对同一事件的重复报道;(2)时间、地点、人物等要素缺乏的报道。

1.4 资料筛选与数据处理

由2位评价员独立筛选资料、提取报道事件关键特征信息,依据事件发生地点、时间、诱因、施暴人与患者关系、施暴方式及处罚结果等对事件进行分类,并交叉核对,如遇分歧,咨询第三方协助判断。针对部分信息缺失的报道,采取多途径重复检索的方式查找补齐缺失内容。最终纳入暴力伤医事件186例。

1.5 数据分析

采用SPSS 26.0对所有数据进行描述性统计分析,计数资料以频数、百分比(%)表示,组间比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤医事件发生的区域与时间分布

从我国东中西区域分布看,东部地区的网络报道暴力伤医事件数占比最大,有88例(47.3%),其中浙江、江苏是暴力伤医事件高发省份(≥15例);中部地区为47例(25.3%);西部地区为51例(27.4%),其中新疆、青海、西藏未见有相关事件报道。从年份上看,2018年和2020年发生的暴力伤医事件最多,分别为59例和46例,其他年份均未超过30例。其中,第一季度的伤医案共计57例,占比最高(30.6%),仅2020年第一季度就发生23例伤医事件(见表1)。暴力伤医事件在不同年份的季度分布不同,差异有统计学意义(χ2=22.118,P<0.05)。

表1 不同年份暴力伤医事件的季度分布(N,%)

从一天内发生时段上来看,18时～24时是最高发时段,有49例(26.3%);其次是12时～18时,有39例(21.0%);另外6时～12时35例(18.8%),而凌晨0时～6时15例(8.1%)。约四分之一(25.8%)的伤医事件发生的时间报道不详。

2.2 伤医事件所在的医疗机构及科室分布

伤医事件发生的医院级别分布方面,三级医院占比最高,被报道伤医事件105例(56.5%);二级医院为39例(21.0%),而一级医院占比最低,15例(8.1%)。另有25例(13.4%)伤医事件发生医院等级不详。伤医事件发生医院科室分布方面,暴力伤医事件更常发生在临床科室,其中急诊科有60例(32.3%),占比最高;医技科室则相对较少。此外,伤医事件发生科室不详的有48例(25.8%)(见表2)。对具体地点进行统计,伤医事件主要发生于医疗机构内部,其中诊室和住院病房事件数最多,有101例(54.3%);院内其他地点(如医生办公室或护士站、医院门口、大厅等)共35例(18.8%),医务科/医纠办5例(2.7%);另19例(10.2%)具体地点报道不详。

表2 暴力伤医事件发生科室分布

2.3 伤医行为的表现形式、后果及处置

伤医行为表现为殴打伤害、辱骂威胁、网络暴力及混合(以上至少两种伤害形式混合)形式,分别为102例(54.8%)、25例(13.4%)、8例(4.3%)、51例(27.4%)。其中,持械袭击的共68例,49例(72.1%)使用患方自携带物品,19例(27.9%)为院内物品,种类包括刀具、爆燃物、针管等危险物品(47例),以及水杯、手机、院内桌椅等日常用品(21例)。暴力伤医致医务人员死亡的刑事犯罪事件共9例,占4.8%;而其他177例非死亡的受害者均有身心伤害。在处置结果方面,伤医者受到行政处罚的比例最高,共63例(33.9%);其次是刑事拘留/处罚,共57例(30.6%),与医方和解的为7例(3.8%),患者自杀的为3例(1.6%)。另外,56例(30.1%)的伤医者结局未被追踪报道,具体处罚不详。

2.4 伤医行为的其他相关特征及动因

结果显示:约四分之三的伤医行为发生在诊疗现场,而四分之一的伤医属于事后蓄意报复。施暴者最主要为患者亲友,共95例(51.1%);其次为患者本人,共81例(43.5%);而患者本人与亲友混合施暴的有10例(5.4%)。在伤医诱因方面,患方对院方诊疗过程不满的有72例,占38.7%;患方对院方管理不满的有37例,占19.9%,其他原因有77例,占36.1%(见表3)。

表3 暴力伤医行为的诱因

3 结论及建议

3.1 主要结论

(1)五年来伤医事件呈逐年减少态势,执业环境得到持续改善。本研究共采集了186例暴力伤医事件,而课题组曾用同样方法采集到2013年～2017年网络报道暴力伤医事件228例[7]。最高人民检察院公布的数据也显示:2018年到2019年检察机关起诉伤医、聚众扰医等涉医犯罪人数连年下降。可能的原因是:第一,破除以药养医、扩大基本医保覆盖面、推行分级诊疗等医改措施逐步落实,公共卫生均等化服务有了保障,提升了患者就医安全感、获得感。第二,执法部门打击医闹力度持续加大,主流媒体谴责伤医者的声音加强,有效维护了医疗秩序及保障医务人员权益。第三,新冠疫情防控时期医院限流、最美逆行者的感人事迹,促进了医患和谐与信任。

(2)三级医院、急诊科,18时～24时为高风险点。调查显示:三级医院、急诊科显示为伤医案的高发区。我国三级医院医生的日均诊疗人次多,工作负荷大,危重患者比例高,伤医事件的重灾区;急诊科患者多是危、急、重症,病情变化莫测,情绪易失控,由此易诱发医患冲突[8]。2019年12月24日早晨6点,民航总医院急诊科医师杨文被一名患者家属持刀伤害,致颈部严重损伤,于25日凌晨不幸离世。伤医事件主要集中在第一和三季度,2020年1月～3月正值新冠疫情爆发初期,部分民众情绪不稳甚至恐慌[9,10],可能致使伤医事件暴增。另外,院内诊室及病房空间相对封闭,一旦患方有伤害行为,医务人员的呼救被救援人员有效接收较为困难,提示设置一键报警系统的重要性。伤医案的高发时段为18时到24时,值夜班的医护人员警惕性容易放松,为施暴者提供了更大可乘之机。

(3)伤医行为形式多样,七成有后续的追踪报道。调查显示:伤医行为主要表现为殴打、器械袭击、辱骂及混合形式。2023年2月2日,辽宁中医药大学附属医院内,马某某持改装射钉枪,将脾胃科主任医生白某击伤,系左眼贯穿。在2013年～2017年的伤医报道中,对伤医者具体处罚不详事件占比高达57.5%,而2018年～2022年比例下降到30.1%。2021年1月26日,江西省吉水县人民医院心血管内科副主任医师胡某某被凶手拿匕首连捅数刀,新媒体如《医学界》等报道了2023年5月12日,“吉水杀医案”凶犯曾某升已于日前被执行死刑。对处罚结局报道会强化媒体舆论引导作用,体现公平正义,增加医者职业信心。同时,仅专注伤医过程而模糊处罚结局,可能不利于对潜在行凶者的震慑作用,甚至可能招致模仿[11]。

3.2 伤医事件防范策略建议

Haddon模型[12](Haddon matrix)理论是分析各种伤害发生原因及潜在危险因素、研究干预和预防措施的经典概念方法[13-15]。它综合流行病学中“宿主-媒介-环境”三元模型与三级预防理论,提示伤害是受四因素(宿主、媒介因子、物理环境、社会环境)和三阶段(事件发生前、中、后阶段)两个维度影响的结果。本文结合此次调查研究结果与既往文献回顾,以经典Haddon模型理论为基础,视医务人员为宿主、施暴者为媒介因子、伤医事件发生地点为物理环境,同时关注事件发生当时的社会文化环境,从事件发生前、中、后三个阶段解析暴力伤医事件,提出干预对策。

(1) 伤医事件发生前阶段:伤医事件尚未发生时所采取的干预手段属于第一级预防,是最有效的预防措施。第一,对暴力伤医进行专项立法,加强网络媒体监管,消解公众不良情绪。可借鉴英国《工作健康和安全法案》(1974年)、中国《医疗工作场所防止暴力行为指南》(2012年)等制定医疗场所安全秩序管理法。同时加强对自媒体平台用户发布内容的审核和对网络暴力责任主体的惩治力度,条件成熟时对打击网络暴力进行专项立法。疫情特殊时期更应加强利民政策宣传,扩大情感治理范围,稳定民众情绪。第二,科学预测高风险点,制定应急预案,提升医院环境安全度。二级以上医院、临床科室(尤其是三级医院、急诊科)应加强警戒,对处醉酒状态及患精神疾病的就诊患者或陪同人员可安排专人导诊及看护。通过调整号源、线上预约等措施均衡日间各时段看诊人数,在高峰期增配人力保证服务质量。同时加强人防、物防、技防系统建设,禁止危险物品携带入院、将院内桌椅固定在地板上,并定期组织演练与考核,提升应急能力,杜绝形同虚设。另外,应强化医务科/医纠办等部门维护患方就医秩序、调解医疗纠纷的职能,以畅通患方情绪发泄渠道,及时避免或转移医患冲突。第三,提升医务人员专业素养,同时注意关照患者及陪同人员情绪。医务人员应提升自身专业技术水平,并与患者建立良好的沟通,向患方提供诊断结果、治疗方案、病情预后、诊治费用时获得充分的知情同意,引导患者参与临床决策[16]。施暴主体往往为患方亲友,医方诊疗过程中争取陪同人员的理解与认可也很重要。最后,减少患方心理落差,加强素质教育。面对社会民众,应加强法制宣传和健康教育,使患者正确理解并应对医疗局限性,自觉遵守院方诊疗秩序。

(2)事件发生阶段:在伤医事件发生时采取相应措施属于第二级预防,以“早觉察、早控制、早处理”为主要原则,以自我防卫、控制损失为主要目标。第一,医务人员尽量非暴力应对,情势失控时及时呼救、紧急避险。伤医事件大多发生在诊疗当时,诊室空间相对封闭,应保证减轻医方受伤程度、提高其及时获救的几率。在发生冲突之初,医方应注意安抚患方情绪,防止事态激化;情况超出可控范围后,医务人员应及时避险呼救,必要时采取正当防卫措施。第二,多部门联动,快速应急响应,持续关注事件进展。院内临床诊室安装一键报警系统,院内保安及公安机关接收报警信息后应及时反应,疏散人员,控制现场。媒体也应对事件进展保持一定关注度。

(3)伤医事件发生后阶段:事件发生后即第三级预防阶段,主要关注受害医务人员的伤后救治与康复。首先,受害医务人员应上报事件过程,重视自身康复。医务人员无论遭受任何形式、任何程度的伤害,都应留有记录,及时上报,并积极寻求伤后治疗、康复及心理干预等方面的帮助。其次,医疗机构应做好维权、跟进、修复、优化工作。事件发生后,医疗机构应跟进案件处理进展,必要时提起诉讼,绝不姑息纵容违法犯罪;密切关注受害人伤情变化,提供帮助。医务科/医纠办通过反思事件防范及处理过程中的不足,及时报告总结,形成制度标准,降低未来风险。最后,加大涉医违法犯罪惩处力度,完整事件报道。相关执法部门应考虑加大惩处力度加强教育警示。媒体应减少伤医事件报道的失真和偏颇,追踪施暴者的受处罚结局,警示威慑潜在效仿者,做好舆论正面引导,引领良好的文明就医风尚。