单侧入路经皮椎体成形术治疗中高位胸椎骨质疏松性椎体压缩性骨折

王林飞，孟赛克，王林杰，刘 帅，李洪珂，董胜利，高延征

1.平煤神马医疗集团总医院脊柱骨科，平顶山 467002

2.平顶山市第一人民医院骨三科，平顶山 467099

3.河南省人民医院脊柱脊髓外科，郑州 450003

经皮椎体成形术（PVP）已成为治疗疼痛性骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的成熟技术［1-2］。OVCF 大多发生于胸腰椎交界处和下腰椎，既往多采用经椎弓根穿刺，而T8及以上的中高位胸椎由于解剖结构特殊，术中透视困难，致使神经、血管损伤及潜在的气胸风险增加［3］。在中高位胸椎开展PVP 对脊柱外科医师来说仍是一个挑战。标准技术通常使用双侧入路，但近年提倡单侧入路，可减少手术时间和术中辐射量，降低并发症风险并兼具成本效益。平煤神马医疗集团总医院2020 年4 月—2021 年12 月采用单侧入路PVP 治疗中高位胸椎（T4～8）疼痛性OVCF患者112例，共123个椎体，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①背痛症状为主，伴/不伴前胸肋区放射性疼痛，非手术治疗无明显改善或无效；②影像学检查证实新发骨折位于T4～8；③双能X 线骨密度仪测量骨密度T 值≤-2.5［4］。排除标准：①伴脊神经受压症状；②合并由脊柱肿瘤、血管瘤、脊柱结核、布鲁杆菌脊柱炎等引起的其他病理性脊柱骨折；③手术不耐受或其他原因无法配合手术。按照上述标准，纳入患者112 例，其中男22 例、女90 例，年龄为51～ 90（73.82±9.06）岁，骨密度T值-4.6～ -3.0（-3.78±0.39）；明确外伤史25 例，其余87 例无外伤史。其中，单节段骨折102 例，合并T8以下骨折31 例（单节段24 例、双节段6 例、三节段1例）；双节段骨折9例，合并T9、T12骨折各1例；三节段骨折1 例。受累椎体共123 个（左侧入路39个，右侧入路84 个），其中T41 个，T512 个，T621个，T742 个，T847 个。

体格检查：胸背部患椎部位压痛、叩击痛，部分患者伴前胸肋区放射痛，均无神经损伤体征。影像学检查：术前MRI 脂肪抑制像示椎体呈高信号、T1WI 呈低信号，证实为新鲜骨折，均无椎弓根受累及周围软组织侵犯表现；无椎管内占位及狭窄。术前伤椎椎体及椎弓根CT 平扫示后壁完整、无骨质破坏。所有患者常规摄胸腰椎正侧位X 线片便于确认术中责任节段。

1.2 手术方法及术后处理

患者取俯卧位，常规心电监护，建立静脉通道，胸部尽量垫高，双上肢置于头端两旁，肩部下沉，C 形臂X 线机透视定位责任椎体并标记，常规消毒、铺无菌巾后局部麻醉。调整C 形臂X 线机轴向及头尾倾角度，保持正位透视棘突位于正中，侧位透视上下终板无重叠。采用13G 穿刺针（外径2.5 mm，山东冠龙医疗用品有限公司，中国）在C形臂X 线机引导下经椎弓根外上象限进行穿刺，保持穿刺针与椎弓根方向一致，维持一定头倾及外展角度。透视下穿刺针进入椎体后壁时，穿刺针尖端不越过椎弓根内侧皮质，敲击穿刺针柄连续进针，侧位透视针尖抵达椎体前1/3 处，正位透视针尖位于椎体中线附近。在小药杯中调制聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，将调制好的骨水泥分装在3 或4个容量为2 mL的一次性无菌注射器中，每个注射器分装骨水泥1.5～ 2.0 mL并推至注射器尖端以排除多余的空气，将注射器紧紧固定于穿刺针轴孔上，在侧位透视下开始注射，透视确认椎体大部分被骨水泥填充，插入针芯，将穿刺针管内的骨水泥分次推入椎体内，再次透视正侧位观察骨水泥分布。待骨水泥固化前，旋转穿刺针后拔除穿刺装置，消毒包扎伤口。

术后常规应用抗生素1次。术后2 h内平卧，2 h后可翻身及床上进行四肢锻炼。术后1 d 佩戴胸腰部护具下床短距离行走及功能锻炼，同时给予抗骨质疏松治疗。术后2 d 常规复查胸椎正侧位X 线片，对于术中可疑骨水泥渗漏的患者同时行伤椎CT 检查进一步明确。

1.3 观察指标

记录手术时间、骨水泥注入量、术后骨水泥分布、骨水泥渗漏情况、再骨折情况及并发症发生情况。术前、术后2 d、术后6个月采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［5］评估疼痛程度，采用Han等［3］的4级评分法评估手术前后身体功能：1分，能独立，可自由活动；2分，需要他人帮助、监护；3分，需要拐杖、轮椅等设备或器械；4分，需要卧床，不能独立。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，手术前后数据比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术顺利完成，患者随访6～ 24（13.28±5.11）个月。单个椎体手术时间为22～ 60（33.67±7.96）min；单个椎体骨水泥注入量为1.5～ 7.0（3.82±1.16）mL，其中不同节段骨水泥注入量：T42.0 mL，T51.5～ 4.0（3.20±0.83）mL，T62.0～ 5.0（3.38±0.86）mL，T72.0～ 6.0（3.65±1.12）mL，T82.0～ 7.0（4.34±1.18）mL。术后2 d 患者胸背部及前胸肋区疼痛VAS 评分及活动能力评分较术前改善，术后6 个月较术后2 d 进一步改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。术后复查X 线片及CT 示96.7%（119/123）的手术椎体骨水泥分布过中线，偏向左侧2 例，偏向右侧2 例，骨水泥分布差异无统计学意 义（P＞ 0.05）。共21 个椎 体（T54 个，T63 个，T75 个，T89 个）发生骨水泥渗漏，总渗漏率为17.1%（21/123），均未引起临床症状；左侧入路骨水泥渗漏率与右侧比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。所有患者随访中均获得骨性愈合，无疼痛加重或再骨折情况发生。并发症发生情况：皮下血肿1 例，给予伤口换药、甘露醇注射液减轻水肿及局部物理治疗，4 d 后血肿吸收；邻近椎体骨折4 例，再骨折率为3.6%（4/112），分别发生于术后1 个月内（2例）、术后6个月（1例）及术后18个月（1例），均再次采用单侧入路PVP 治疗；无伤椎再骨折、神经损伤或肺栓塞等并发症发生。右侧入路典型病例影像学资料见图1。

图1 右侧入路典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case via right approach

表1 手术前后VAS 评分及活动能力评分Tab.1 VAS score and mobility score before and after operation

表2 左右侧入路骨水泥渗漏情况比较Tab.2 Comparison of cement leakage between left and right puncture approaches

3 讨论

OVCF 最常累及胸腰椎交界处（T12～ L2），其次为下腰椎，而作为后凸畸形高发区域的中上胸椎，其高发部位为T7～8［6］。不同于腰椎，中上胸椎是胸廓的组成部分，疼痛多随着呼吸运动放射至前胸部而加剧，同时，胸椎的压缩导致后凸畸形加重，胸廓容积减小，导致肺功能下降。长期非手术治疗可能引起上述症状恶化，而PVP可较快缓解疼痛、稳定骨折并预防椎体进一步压缩，可使患者最大获益［1］。T8以上椎体椎弓根横径窄、椎体体积小且毗邻肺和大血管，加之肩胛骨和肱骨头在侧位透视中叠加于脊柱上，术中X 线显像不清，导致开展PVP 较胸腰段和下腰椎难度增加。如何安全有效地完成手术是患者获得良好预后的关键。双侧穿刺是椎体强化术的经典入路，其优势在于双侧穿刺针无须采取较大的外展角度，注入骨水泥量也优于单侧，但手术时间长，且骨水泥的广泛分布更容易导致渗漏。有研究［7］报道，双侧骨水泥渗漏率明显高于单侧（71.7%vs.31.4%）。中高位胸椎OVCF 患者高龄居多，心肺功能差，需要快速缓解疼痛并提高活动能力。一项前瞻性随机研究［8］结果显示，单侧较双侧穿刺手术时间短、射线暴露少且骨水泥渗漏率低，且2 种术式疗效相当。Steinmann 等［9］的生物力学研究结果表明，单侧与双侧穿刺在恢复椎体强度、刚度和实验诱发的椎体压缩高度等方面差异无统计学意义。Papanastassiou 等［10］的研究则认为，没有证据支持双侧椎弓根椎体强化术的优越性，只要技术上可行，推荐采用单侧椎弓根穿刺入路。单侧穿刺用时短、创伤小、辐射量低，并可减少患者住院费用，宜为首选术式。与双侧穿刺相比，为达到骨水泥中心化，单侧穿刺需要更大的外展角度，但由于中上胸椎体积小，单侧穿刺常可获得满意的骨水泥填充效果。本研究中96.7%（119/123）的椎体骨水泥分布超过中线，达到单侧穿刺双侧充盈的目的，虽有4个椎体骨水泥偏向一侧，但骨水泥分布均达到椎体上、下终板，起到了足够的力学支撑强度［11］。

既往研究［3，12］表明，胸椎经椎弓根外侧入路相对简单，但本研究组仍认为经椎弓根入路是首选，分析原因，中段胸椎两侧靠近胸膜和大血管，采取椎弓根外侧入路时更可能发生胸膜和血管损伤，同时增加了椎弓根骨折和肋骨骨折的风险，而经椎弓根入路不仅可减少侧壁骨水泥渗漏可能，且肋骨可以作为缓冲区域起到保护作用［3，7］。左右侧穿刺入路的选择上，目前并未达成共识，从解剖学角度看，由于胸主动脉紧贴胸中段椎体左前侧，右侧穿刺更有助于降低该血管损伤风险。Plataniotis 等［13］研究了不同体位对胸主动脉的影响，证实俯卧位时，尤其是胸部带衬垫的体位，胸主动脉在T5～10水平向前内侧移位，靠近左侧椎弓根轴，这种变化在T5～7水平更为显著。Liu等［7］采用PVP治疗T5～8OVCF患者101 例共111 个节段，结果显示，左右侧入路骨水泥总渗漏率差异无统计学意义，这与本研究结果一致，但其左侧穿刺组硬膜外骨水泥渗漏率明显高于右侧穿刺组（28.6%vs.2.7%）。分析其渗漏原因，多数右利手外科医师在左侧穿刺时手部为反向关节活动，由于中高位胸椎较大的头倾和外展角度，加之胸椎的生理凸面使穿刺针更易突破椎弓根内壁，导致硬膜外骨水泥渗漏和硬膜损伤。因此，从解剖结构及临床操作角度分析，右侧穿刺入路更具优势，尤其对于右利手医师。本研究组112 例患者进行手术的123 个节段中，左侧入路2 个椎体（2/39）发生硬膜外骨水泥渗漏，但患者无神经症状；1 例发生皮下血肿，经对症治疗4 d 后恢复；无大血管损伤、气胸或硬膜损伤等穿刺相关并发症。对于中高位胸椎穿刺操作，笔者有以下体会。①椎弓根方向较腰椎有更大的头倾角，因此，皮肤穿刺进针点更偏头侧，于“猫眼”皮肤投影头侧5～ 10 mm，同时距后方中线约30 mm。②骨性进针点无典型腰椎关节突结构作为参考，而位于椎体上缘且呈斜坡状，为避免穿刺针滑落，定位时即应加上头倾角。③注意外展角的调整，在穿刺针超过椎体后缘0.5 cm 时，一手给予穿刺针持续外展力量，一手持小锤采用锤击锚定法进针，不宜徒手穿刺。④中上胸椎采用外径2.5 mm 的穿刺针粗细适中，可获得相对宽裕的操作空间，利于进针方向和角度的调整。⑤术中X 线透视的最佳可视化对于安全放置穿刺针尤为关键，患者胸下放置硅胶衬垫尽可能垫高前胸部，取肩部外展而下沉、肘部弯曲上举体位，同时调整X 线透视角度，使正位透视上椎弓根与棘突等距且位于椎体中上1/3 处，侧位透视与上、下终板平齐且与双肋重叠为宜。

有文献［7，14］报道，中高位胸椎骨水泥渗漏率为36.1%～ 63.5%，骨水泥注入量为3.11～ 3.66 mL。本研究中平均每椎注射骨水泥3.82 mL，骨水泥渗漏率为17.1%（21/123），虽然注射容积高于文献报道，但骨水泥渗漏率并不高，渗漏的21个椎体未引起相关临床症状。有研究［15］推荐每个椎体注射＜ 3.5 mL的骨水泥，以尽量减少与体积相关的骨水泥渗漏风险。尽管降低骨水泥渗漏是重要的考虑因素，但恢复伤椎的强度与刚度、防止其进一步塌陷同样重要。Belkoff等［16］通过生物力学研究发现，注入2 mL骨水泥可恢复所有区域椎体的强度，而若要恢复椎体刚度，中段胸椎需要4 mL，胸腰段需要4～ 8 mL，腰椎需要4～ 6 mL。笔者在操作中发现，T4，5注入2.0～ 2.5 mL，T6～8注入3.0～ 3.5 mL，常可获得满意效果。虽然注入量不宜强求，但在无明显渗漏情的况下，增加注入量可通过最小化空隙体积促进骨水泥均匀分布，可获得更好的疼痛缓解及伤椎高度恢复［17-18］。本研究中骨水泥注射过程中需注意以下几点。①准备的注射器中，第1 枚吸取黏稠度稍高的骨水泥以减小流动性，利于黏稠度较高的骨水泥首先分布于压力较低区域和骨折缝隙处，降低后续注射渗漏的可能。②每次注射结束后停顿3～ 5 s 再行透视观察，否则影响骨水泥最终位置的判断。③出现节段静脉或椎前皮质少量渗漏时，需停顿20～ 30 s，待骨水泥相对凝固后再尝试继续注射。④发现硬膜外渗漏时立即终止注射。⑤术中出现疼痛而非酸胀感，但侧位透视无明显渗漏时，应及时正位透视，排除椎旁组织内渗漏。本研究中邻近椎体再骨折率为3.6%，目前没有证据表明后续骨折的风险在PVP术后会增加，考虑为骨质疏松自然病程的发展结果，术后规范抗骨质疏松治疗是预防再骨折的关键［19］。

综上，单侧入路PVP 治疗中高位胸椎OVCF，能有效缓解胸背痛，改善患者生活质量，并发症发生率低，疗效满意。本研究的不足之处为回顾性研究，病例数有限且合并了T4～8之外的椎体骨折，可能导致研究结果产生偏倚；后期需要纳入更多的样本量进行前瞻性随机对照研究，进一步探讨和分析，为临床操作提供参考。