骨质疏松性椎骨骨折个性化穿刺经皮后凸成形△

苏保辉，袁延胜，栾素娴*，李曰众，孙良智，刘伟强，于明东，夏晓燕

（1.潍坊市人民医院脊柱矫形外科，山东潍坊 261041；2.潍坊滨海经济技术开发区人民医院骨科，山东潍坊 262737）

经皮后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）是骨质疏松性椎骨压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的有效治疗方法［1］，经双侧椎弓根穿刺可以获得良好效果，也有学者报道单侧经椎弓根穿刺可取得相似的临床效果［2，3］。但是单侧穿刺难度大、技术要求高，要求穿刺位置更加准确，外展角度更大，术中外展角度加大容易产生一些严重的并发症［4］。为了缩短手术时间，减少射线暴露，减少手术并发症的发生，笔者术前进行影像学测量，设计精准的个性化穿刺路径，取得了良好的应用效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

2020年1月—2023年1月，对162 例骨质疏松性椎骨骨折患者实施个性化穿刺PKP，其中男48例，女114 例，年龄57～93 岁，平均（72.3±8.1）岁。其中单节段骨折87 例，双节段骨折43 例，三节段骨折26 例，四节段骨折5 例，五节段骨折1 例，共有276 个骨折椎体；胸椎164 例，腰椎112 例。排除椎体肿瘤，椎体炎症，有神经症状者和患有严重心、脑血管等疾病者。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

患者术前拍摄胸椎、腰椎X 线片、MRI 平扫+水成像，如不能做MRI 检查，则行骨显像和CT 检查。选取骨折椎的MRI 或CT 横断像（图1a），画出经过棘突的正中线PS，此线与皮肤的交接点为S；沿着双侧椎弓根方向设计穿刺路线，此路线与皮肤交接点为L 点（左侧点）、R 点（右侧点），则L 点、R 点即为穿刺的进针点，最佳穿刺路线经过椎体中线前1/3到达对侧椎体［5］。分别测量出SL、SR 的长度。

图1 胸腰椎OVCF 的个性化穿刺经PKP。4 节段椎骨骨折，均行单侧穿刺。1a:术前提前设计个性化穿刺路径，并测量长度及角度；1b:据测量的值在皮肤上标记穿刺点；1c:T7经左侧椎弓根单侧穿刺；1d:T8经右侧椎弓根单侧穿刺；1e:T9经左侧椎弓根单侧穿刺；1f:T11经右侧椎弓根单侧穿刺。Figure 1.Personalized puncture in PKP for thoracolumbar OVCF,with 4 our segments of vertebral fractures that underwent unilateral puncture.1a:Design personalized puncture paths before surgery,and measure the length and angle of punctures.1b:Mark the puncture point on the skin based on the measured value.1c:T7 unilateral puncture through left pedicle.1d:T8 unilateral puncture through right pedicle.1e:T9 unilateral puncture through left pedicle.1f:T11 unilateral puncture through right pedicle.

患者取俯卧位，在皮肤上横行放置1 枚克氏针，使其在标准正位像上穿过伤椎双侧椎弓根影的中上缘，沿克氏针在皮肤上划出标志线，根据术前测量数据在标志线上标出S、L、R 点（图1b～1f）。1%利多卡因在L 点、R 点行局部浸润麻醉，麻醉针针头触及穿刺点骨质，C 形臂X 线机透视确认麻醉针针头位置是否准确，确认无误后穿刺针进行穿刺，穿刺针针尖在椎弓根外缘、椎弓根中点、椎弓根内缘时分别透视正侧位，以便调整外展角及头倾角。穿刺到理想位置后退出针芯，放置环钻继续钻入，推杆确认底部完整并透视侧位片确认深度，退出环钻后置入球囊，扩张球囊使骨折复位，然后在侧位透视下缓慢注入骨水泥强化椎体，务必做到少量多次推注并每次推注后透视进行确认。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量伤椎的椎体高度和局部后凸Cobb 角。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

所有患者手术均顺利完成，无神经损伤、硬膜损伤等并发症发生。平均手术时间（45.3±6.5）min，每个椎体平均注入骨水泥量（5.1±2.4）ml。23 例在术中发生骨水泥渗漏，其中椎旁渗漏6 例，椎间隙渗漏17 例，无椎管内渗漏，均无明显临床症状，无特殊处理。

平均随访时间（10.8±3.6）个月。临床资料见表1，随时间推移VAS 和ODI 评分均显著减少（P＜0.05）。随访期间发生再骨折13 例，其中11 例再次行PKP 手术。

表1 162 例（276 椎）临床及影像资料（±s）与比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 162 patients(276 vertebrae)

表1 162 例（276 椎）临床及影像资料（±s）与比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 162 patients(276 vertebrae)

项目VAS 评分(分)ODI 评分(%)前缘高度(mm)中部高度(mm)Cobb 角(°)术前8.6±0.8 72.6±1.2 15.4±1.3 17.2±1.4 14.6±4.3术后1 d 1.8±0.7 28.4±2.3 19.3±2.5 21.3±3.1 9.4±3.8末次随访1.7±0.9 27.9±2.5 18.9±2.9 20.8±3.4 9.2±4.1 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 影像评估

影像资料见表1，与术前相比，术后1 d 的椎体高度及Cobb 角均显著改善（P＜0.05）；与术后1 d 相比，末次随访时上述影像指标无显著变化（P＞0.05）。

3 讨论

骨质疏松发病越来越多，PKP 已成为治疗OVCF首选方案之一［6］，穿刺途径为常用的经椎弓根途径和经椎弓根外途径［7］，单侧穿刺较双侧穿刺具有明显的优点［8］，手术并发症的发生率无显著差异［9］。但是，单侧穿刺必然要求更高的手术技术且由此产生更多的手术风险［4］。本研究根据患者的身体健康情况及骨折椎体的位置、节段数量决定单侧穿刺还是双侧穿刺。术前个性化设计穿刺路径并测量，在皮肤表面直接标记穿刺点，大大改善手术效率，效果满意。

作者设计个性化的穿刺，主要考虑以下几方面：（1）椎弓根的发育不同。主要考虑椎弓根的粗细程度不一及外展角度不同；（2）胸椎的解剖特点。中胸段椎弓根的横径狭窄且外展角度小［10］，经椎弓根穿刺无法获得满意的穿刺角度，如果过度外展可造成椎弓根内壁破损损伤脊髓［11，12］。有学者提出经椎弓根外途经穿刺治疗中胸段椎体压缩骨折，取得满意效果［13］；（3）个人的体型。肥胖的人和消瘦的人的皮肤、皮下组织、肌肉的厚度不同，在相同的椎弓根外展角度下，经椎弓根划线其与皮肤的交接点也不一样，穿刺点到棘突的距离也不一样；（4）椎体的旋转异常。提前测量长度，测量旋转角度，提前在皮肤上标记穿刺点，可在穿刺过程中获得更加确切的位置；（5）相邻椎体的穿刺。如果同侧穿刺锥相互影响操作，则采用相对侧的单侧穿刺，为获得较好的穿刺效果，提前设计最佳穿刺路径；（6）多个椎体的穿刺。PKP 治疗骨质疏松性多椎体（≥3）压缩性骨折疗效可靠［14］。椎体骨折的患者多为老年人，往往合并高血压、心脏病等基础疾病，且骨折疼痛明显，患者能够耐受俯卧位的时间往往有限，多采取单侧穿刺，据影像学资料提前选择左侧或者右侧穿刺点，提前设计穿刺路线，可提高穿刺的准确度，大大减少手术时间。

综上所述，骨质疏松性椎骨骨折个性化穿刺经皮后凸成形效果良好，提高了手术效率，减少了透视次数，降低了手术风险。本穿刺方法简单易行，可操作性强，具有较高的临床应用价值。