基于ERAS理念探讨中医综合疗法在骨伤科疾病围手术期中的应用

贾汝栋,王瑞杰,2,张丽

1.白银市中西医结合医院,甘肃 白银 730900; 2.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指以循证医学证据为基础,以减少手术患者生理及心理的创伤应激反应为目的,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进患者康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的整个治疗过程,其核心是强调以服务患者为中心的诊疗理念[1-3]。ERAS三大关键措施:充分止痛、促进肠蠕动恢复、早期活动。在骨伤科疾病围手术期及术后康复推广使用ERMS理念,可以减轻患者心理压力,增加患者治疗过程的舒适性,减轻患者因疾病带来的痛苦,促进患者早日康复,体现“以人为本”的治疗理念[4-5]。

中医综合疗法,简而言之,就是多种中医疗法的综合应用。中医综合疗法最早见于《素问·异法方宜论》,“圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也”。提出因时、因地、因人、因病的治疗方法,并谈到了中医常见的六法,即“砭、针、灸、导引、药、按跷”六大法。可见,古人治病之“杂合而治”,多法并用。结合中医典籍,参考甘肃省名中医赵斌主任医师的《试论中医综合疗法》[6],笔者认为中医综合疗法可定义为:在中医学理论指导下,从人体生理、病理及心理等多角度出发,应用中医多种疗法有效配合,有原则的预防及治疗疾病的一种中医治疗理念。

中医疗法发展到现代,种类繁多,主要可分为内治法、外治法及情志疗法等。内治法即通过口服药物治疗疾病的方法,内治法根据药物或方剂的不同作用又可分为汗法、吐法、下法、温法、和法、清法、消法、补法、祛湿、润燥、祛痰、理气、理血、固涩、安神、开窍、熄风等多种治法。清代医家程钟龄在《医学心悟》中把各种治法归纳为“汗、吐、下、温、和、清、消、补”八法,对后世有较大的影响。此外,内治法还应该包括“食疗”,“食疗”在《黄帝内经》已有记载,《素问·脏气法时论》云:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。气味合而服之,以补精益气。”[7]《素问·阴阳应象大论》云:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”[8]《备急千金要方》云:“食能排邪而安脏腑,悦神爽志,以资血气,若能用食平疴释情遣疾者,可谓良工。”[9]《饮膳正要》及《本草纲目》记载了许多食疗的方法,对现代中医临床营养学有很大的参考价值。从中可知,“食疗”如用药,是一种高明的治疗疾病的方法。外治法泛指以药物、器具等从患者体外进行治疗的方法,主要有针灸、推拿、正骨手法、穴位贴敷、中药熏洗、音律疗法、蜡疗等传统外治疗法,以及用运现代科学技术发展起来的治疗方法,如电针、中药离子导入、中频脉冲治疗等,其中也包括肛门、阴道、鼻腔、耳道等局部给药及治疗方法[10-11]。针灸疗法是中医疗法中最具特色及影响力的治疗方法之一,可以运用于大多数疾病及疾病发展的多个节段。中医学很早就有情志疗法的记载,如祝由术、意疗等,等同于现代的“心理疗法”,是一种治疗情绪、精神障碍和某些躯体疾病的方法,是中医综合疗法中必不可少的治疗方法之一[12]。

中医学治疗强调“整体观念”“以人为本”“辨证论治”“以和为贵”“以通为安”,其治疗科学性、前瞻性及人文精神值得现代临床医生深挖及运用。笔者认为,在疾病围手术期,以中医学理论为指导,运用中医学的一些治疗方法,结合现代医学的先进理念及手段,比如加速康复外科理念、精准治疗理念等,进行疾病预防及治疗,是中西医结合体现中医优势的有效途径,是目前临床治疗疾病的有效方法之一,也是实现快速康复、使患者尽早回归社会的有效方法之一。

加速康复外科理念已在骨科临床治疗中广泛应用,主要表现在手术、术前宣教、麻醉、护理、镇痛以及术后康复治疗等方面。那么,如何在围手术期及术后合理应用中医综合疗法,促进患者快速康复,是每一位临床医生应该思考及临床实践的课题。

1 重视心理健康,“情志疗法”贯穿治疗始终

中医有“七情”之说,即“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”,《素问·阴阳应象大论》曰:“怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾。”《素问·举痛论》曰:“百病生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”可见,情志因素不仅可以直接导致多种疾病的发生,而且对所有疾病的转归起着重要作用[13-15]。《素问·移精变气论》云:“黄帝问曰:余闻古之治病,惟其移精变气,可祝由而已。今世治病,毒药治其内,针石治其外,或愈或不愈,何也?”可见,“祝由术”在很早就作为治病的方法之一[16]。中医学在整体观念中强调“形神合一”“天人相应”,在《黄帝内经》中已有“治神”之说,《素问·上古天真论》云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”此为《黄帝内经》所倡导的健康长寿的方法。《素问·移精变气论》载:“得神者昌,失神者亡”,充分说明“神”以及“治神”的重要性,故治病应先求于“神”[17]。此处所谓“神”,一方面可理解为患者自身的“神气”,另一方面也可以理解为疾病的“善色”,而从患者本身及其心理活动来说,患者自身阴阳平衡、心情乐观,既使身体有恙也相对较轻。故心理健康是人体健康的重要因素,在疾病的治疗过程中必须得到重视。结合骨伤科疾病的特点,患者疾病多属于急性发作,如骨折、急性软组织损伤等,自己对疾病认识不足,处于“懵圈”状态;治疗方案以手术为主,患者没有足够的心理准备,心理压力可想而知。故治疗过程与患者沟通、交流、进行健康宣教,要把握患者心理特点,针对患者病情,进行中医辨证论治,进行针对性心理疏导,必要时可服用调畅情志的中药方剂治疗,如柴胡疏肝散、安神定志丸等,也可以根据患者具体情况选择针灸、推拿、穴位埋线疗法、耳穴贴压法等综合治疗,调畅情志、消除患者焦虑,同时,中医综合治疗方案还具有活血、止痛、增加肠蠕动等功效,可谓一举多得。多项研究显示,针刺、音乐疗法可有效减少患者术前焦虑及不良情绪[18]。杨巧玲等[19]研究证实,中医情志护理联合快速康复外科干预多发性肋骨骨折手术患者,可明显缓解患者抑郁、焦虑等负性情绪,促进术后康复。崔盈等[20]研究证实,中医情志疗法结合八段锦操可促进腰椎间盘突出症患者手术后腰椎功能恢复,调节其心理状态,提高生活质量。故基于ERAS及中医理论,通过中医情志疗法,可以消除患者恐慌、焦虑、消极等负面情绪及心理状态,增强彼此信任,使患者心情舒畅,树立战胜疾病的信心[21]。同时,可以使患者在术后康复期更加自信,有利于早期康复训练及功能的恢复。

2 把中医“治未病”思想与ERAS理念相结合,关注骨伤科围手术期、术后康复及疾病转归

中医学在治疗疾病方面重视“未病先防”,《黄帝内经》云:“未病先防,已病早治,既病防变,瘥后防复”,叶天士提出“先安未受邪之地”,是中医学治疗疾病的重要指导原则,这些思想对现代临床有重要的指导作用[22-23]。ERAS理念中有重要的一条是减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应[24],即预防患者并发症的发生,也就是“治未病”理论中的“既病防变”。临证须有“整体观念”,应该充分认识到骨伤科疾病由于创伤、疼痛等因素引起的身体一系列的生理、病理的改变,如创伤性代谢紊乱、胃肠功能紊乱、机体脏腑功能减退、免疫力低、心理悲观等问题,需要提前预防及治疗。肖鹏等[25]以“治未病”思想为指导,术前充分认识髌骨骨折,术后制定康复训练计划,能有效改善膝关节活动度,恢复膝关节功能。同时,“治未病”思想对长期卧床患者压疮的预防有重要的意义[26]。因此,在骨伤科疾病治疗过程中,应时刻在中医学理论指导下,充分发挥中医“治未病”思想的优势,合理优化“中医综合疗法”,充分认识疾病的病理生理及转归,做到“已病早治”,治疗中应“先安未受邪之地”“既病防变”,减少手术并发症的发生,术后做到“瘥后防复”,防治疾病复发及后遗症的发生。

3 中医综合疗法内外结合,有效干预骨伤科疾病围手术期疼痛治疗,参与ERAS疼痛管理

3.1 术前疼痛管理临床依据骨伤科疾病的特点,可分为急性及慢性两种,两者术前中医辨证论治会有所不同。急性疾病一般以外伤为主,如骨折、软组织损伤等,需要急诊或短时间内手术治疗;依据其发展过程,辨证为损伤初期,一般为气滞血瘀之证,治疗以理气、活血、化瘀、消肿、止痛为主;内治法有口服汤剂,如复元活血汤、血府逐瘀汤等,外治法有针灸、推拿按摩、手法复位、中药外敷、穴位贴敷、喷剂外擦等[27-28]。王志强[29]研究证实,加味桃红四物汤配合冰硝散能够有效缓解胫腓骨骨折术前肿痛。刘昊[30]研究证实,跟骨骨折早期外敷肿痛擦剂可减少术前准备时间,降低肢体肿痛程度。慢性疾病因病程较长,病久伤正,术前治疗应以“扶正祛邪”为主,旨在补气养血、止痛、调整患者脏腑机能,选择适合的时机行手术治疗,具体操作应依据个体差异及疾病情况辨证论治。

3.2 术中疼痛、麻醉管理麻醉管理是围手术期管理的重要环节,很多研究表明,针刺辅助麻醉疗效确切,且无不良反应,针刺辅助麻醉或针药复合麻醉,可进一步改善麻醉效果,尤其对局部手术治疗,疗效明显[31-34]。王天渊等[35]研究发现,术前30 min电针刺激可减少术中镇痛药物的用量。何涛等[36]采用揿针干预全麻有助于循环稳定,缓解全身麻醉诱导及苏醒期的应激反应。孙莉[37]研究证实,经皮穴位电刺激可降低脊柱全麻手术术中低体温的发生率,降低术中应激反应的发生率及维持循环稳定,缩短苏醒时间。可见,中医参与术中疼痛与麻醉管理对患者加速康复有重要意义,能有效增强麻醉效果,维持术中体温,有效抑制患者应激反应,减轻术后麻醉所产生的后遗症,加快手术患者的术后康复[38-40]。

3.3 术后疼痛管理及下肢静脉血栓的预防患者术后依然属于损伤早期,治疗以活血化瘀、止痛为主,佐以健脾和胃,减轻患者应激性溃疡的发生。徐家旋[41]研究结果表明,ERAS 结合人参养荣汤加减可有效改善老年THA术后患者近期Harris评分,缓解术后疼痛,降低术后应激反应,减轻胰岛素抵抗,缩短下地时间及住院时间。中医认为,下肢静脉血栓形成的主要原因是气血运行不畅,瘀血内阻,脉络不通所致,在治疗中需要活血、化瘀、止痛等治疗来预防下肢静脉血栓形成[42-44]。但患者因创伤、手术等失血,又需要止血、养血、补气,故治疗中应选择具有双向调节作用的药物及治疗方法,而中药、针灸等中医疗法正好具有此类功能。张中义等[45]研究证实,抗栓通脉汤、针灸、穴位贴敷等中医药特色疗法能预防血栓形成,溶解微血栓,减少伤口渗血,预防术后贫血。侯宗祺等[46]研究发现,补阳还五汤能有效预防THR术后下肢深静脉血栓发生率。许涛等[47]研究证实,在粗隆间骨折围手术期将补阳还五汤内服与ERAS理念结合,可降低并发症、肺部感染发生率,降低血栓形成。由此可见,中医综合疗法与ERAS理念结合,在术后疼痛管理及下肢静脉血栓的预防中效果显著,同时,中医药预防深静脉血栓有独特的优势,也是“治未病”思想的重要体现[48]。

4 应用中医综合疗法调节胃肠功能,参与围手术期胃肠道及营养管理

因创伤、卧床、手术二次创伤等原因,导致机体会出现应激反应,如胃肠功能、电解质紊乱等,而中药、针灸、食疗、穴位贴敷等在调整胃肠道功能方面优势明显。有研究显示,耳穴压丸法能够促进胃肠功能恢复,有效降低胸腰椎骨折患者术后腹胀便秘[49]。李森等[50]对腰椎术后便秘发热的患者研究发现,使用补血行气通便方可改善患者术后气血两虚兼阴虚的症状,加快体温恢复,缓解腹胀便秘等症状。林常森[51]研究不同时间经皮穴位电刺激对关节置换术应激反应与术后恶心呕吐的影响发现,术前穴位电刺激可调控围手术期应激反应,预防术后恶心呕吐。有研究者对股骨颈骨折内固定术后患者分期进行中医饮食护理指导,可以减少并发症,恢复关节功能,促进骨折愈合[52]。杨莉等[53]在临床治疗中发现,气交灸联合中医食疗可改善下肢骨折患者术后胃肠动力指标,促进胃肠功能恢复。有研究表明,围手术期食用玉米或红薯能明显降低胸腰椎退行性疾病患者术后腹胀腹胀、便秘症状[54]。中医认为,创伤、手术可损伤人体正气,致机体脾胃虚弱,气血亏虚,气机运行不畅,用中药、针灸、推拿按摩、食疗等方法综合治疗,可起到扶正祛邪、调整人体气血阴阳平衡、健脾和胃、补气养血、活血化瘀、止痛等效果,与ERAS胃肠道及营养管理结合,从而达到调节机体代谢,纠正电解质紊乱,减轻患者围手术期应激反应,减少患者因西药所产生的不良反应等多向调节作用[55-57],同时,在应用中医综合疗法的过程中,如“食疗”不仅可以治疗疾病,还可以使患者享受美食,生活、治病两不误,体现“以人为本”的治疗理念。

5 术后基于ERAS与中医理论进行康复管理,合理应用中医综合疗法及早进行康复训练

患者术后康复阶段为损伤中、后期,此阶段疼痛、肿胀消退,但瘀阻未尽,新血未生,“瘀血不祛则新血不生,新血不生则骨不能合,筋不能续”,故主要使用接骨续筋药,佐以活血祛瘀之药。后期应以坚骨壮筋、补养气血、健脾胃、益肝肾为主[58-59]。薛武祥等[60]研究发现,独活寄生汤加减联合常规康复训练能够降低全膝关节置换术后炎性反应,促进膝关节功能康复。焦志成等[61]研究发现,八珍汤加减可预防THA术后及长期卧床患者下肢深静脉血栓形成。因骨伤科疾病是关节、脊柱、骨与软组织疾患,手术治疗后功能的恢复十分重要,需要有效的术后康复训练,而中西医结合康复训练疗效确切,尤其是现代康复技术配合中医针灸、手法推拿、小针刀等,不仅可提高康复训练的疗效,还可以扶正祛邪、强筋健骨、松解粘连等,促进机体恢复。

6 展望

中医治疗历来重视辨证论治,重视个体化治疗,如果说现代医学的研究是建立在“还原论”基础上,研究主要在“器”的层次,那么中医学所研究的层次更接近于“道”[62],即“天人相应”,但“道不离器,器不离道”,二者两位一体,本身都属于生命科学,都是为人类健康服务的,需要用发展的眼光看待,在临床灵活运用[63-65]。吴师机《理瀹骈文》云:“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者,法耳”。可见,内、外治法可以相得益彰,增强治疗效果[66-67]。胡蕖等[68]研究证实,中医饮食、情志调护配合艾灸及五音疗法,可以缓解TKA患者术前疼痛、焦虑,减轻患者术后静息痛、缩短住院时间,促进患膝关节功能恢复。张龙[69]研究发现,口服身痛逐瘀汤、杵针联合耳穴压丸的中医综合疗法结合PCIA的中西医协同多模式镇痛可减轻THA术后疼痛,改善早期关节活动度,减少镇痛药物使用量,降低术后不良反应。故中医综合疗法结合ERAS在临床运用之妙,存乎一心,变化多样,需要临床医生结合患者病情辨证选择。

由于历史、社会等各个方面的发展及影响,现代医学的概念更容易被人们所接受,这也是现代医学及其理念发展较快的一个原因。ERAS理念的提出,与中医学的一些治疗方法有异曲同工之处,如中医骨伤科“动静结合,筋骨并重,内外兼治,医患合作”的治疗原则[70-71]。故探索中医学与ERAS理念的结合,有着重要的临床意义。2017年上海中医药大学附属曙光医院普外科黄建平教授在他的《中医药在围手术期快速康复外科中的作用》一文中提出了“中医快速康复外科”(CMERAS)的概念[72],这一理念具有中国特色,也是中西医结合发展的新思路。因此,基于ERAS理念及中医学理论,优化临床治疗方案,充分、合理应用中医综合疗法,走具有中医特色的中西医结合发展之路,是中医参与骨伤科疾病围手术期治疗的有效方法,对中医学的现代化发展具有重要的临床价值及现实意义。