基于“火郁发之”论述升降散治疗痤疮*

邓海祥,侯凌森,黄灿,方玉甫

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院,河南 郑州 450002

痤疮是一种常见的、多累及皮脂腺和毛囊的慢性炎症性疾病,多发生于青少年时期,属于中医粉刺、风刺、酒刺等范畴。本病临床病因目前尚不清楚,临床皮损主要表现为粉刺、丘疹、结节、脓疱、囊肿等[1]。痤疮的临床治疗方法众多,目前现代医学主要通过抗生素、激素等药物进行治疗[2],临床疗效不确切,且易于形成耐药性,并有一定的副作用。中医药治疗痤疮具有悠久的历史,对痤疮有显著效果,不仅能够控制病情,还可以降低复发率。中医认为,本病主要病机是由于人体阳热偏胜,血热外壅,气滞血瘀,最终瘀阻肌肤而发病;或平素饮食不节制,过食生冷、肥甘厚腻之品,导致肺胃蕴热,上熏于胸面所致;或因久病不愈,造成气滞血瘀,经脉失畅;或由于肺胃蕴热不解,化湿生痰,痰湿互结,最后发为结节。临床痤疮论治存在过用苦寒之品的现象,不仅难以见效,反使邪不外达而内闭,导致病情反复,甚至加重。随着现代社会生活和工作节奏的加快,痤疮的发病率也在不断提高[3]。历代文献均有将“火郁发之”运用于痤疮治疗的记载,证明了该理论在痤疮的诊疗过程中意义重大。本文从“火郁发之”理论来阐明升降散在治疗痤疮中的辨证思路,将该治法发展的历史源流,治疗痤疮的理法以及结合痤疮病期、病性、病位等不同的临床运用进行浅述。

1 “火郁发之”理论

“火郁发之”理论属于《黄帝内经》中五郁治疗方法之一,最早可见于《素问·六元正纪大论》[4]中:“帝曰:善,郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之”。此处的“火”指的是哲学层面上异常的五运之一“火行”,强调五郁形成的原因主要是五运之气太过或不及,导致天地之郁。中医学认为,人和天地相应,因此也能因郁发病。古人根据天人相应的观点,将人体五脏与五行相配属,在火为心,心为火脏,同类相求,故虽以五行命名,而其“火”实指五脏之“心”,因此由火郁引起的疾病病位在“心”。正如张介宾《景岳全书·郁证》[5]中所言:“经言五郁者,言五行之化也。气运有乖和,则五郁之病生矣。”五郁核心是郁,病理产物是火,治则是发之。《灵枢·五乱》曰:“顺之而治”,“火郁发之”是先人通过观察自然界火苗燔灼炎上,取象比类,将其推演于疾病的论治。故人体火郁证的治疗也应该顺应内郁之火热“上炎下传”之势,向外向上升散透发,因势利导;向下向内清泻降泄,导热下行,给邪以出路。

1.1 何为“火郁”火的本义是指物体燃烧时所产生的光焰。《说文解字》[6]中有:“火,毁也。南方之行,炎而上。象形。凡火之属皆从火。”中医学中“火”属于六气之一,为阳热之邪,有外感内伤、虚实之分。中医基础理论认为,火是维持人体生命活动的原动力,内可温煦机体脏腑,外可顾护肌腠,维持人体各脏腑功能的正常运转。当人体升降出入失常,火失其位,就会变成病理之火[7]。“郁”之病,首载于《黄帝内经》,郁是阻塞不通之意。“人之生,气之聚也”,中医学认为气是组成与维持机体生命活动的最基本物质之一,气的基本运动形式是升降出入,当气机升降出入正常,那么人体功能正常。因外感六淫邪气阻滞了机体的正常气机运动,导致体内营卫平衡失调,气血循行阻滞,阳郁不宣,郁结于内,遂成火郁证。百病多由郁而生,叶天士《临证指南医案》[8]中记载:“邪不解散,即谓之郁。”“郁”影响人体气机正常升降出入,狭义的“郁”是指情志不舒,气机郁结;广义的“郁”可归纳为一切因气机运动不畅引起的郁闭阻滞。《素问·调经论》[4]中记载:“人之所有者,血与气耳”,气机通畅则机体功能正常,气机运行不畅,则郁而化火。《素问·六微旨大论》[4]曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危……而贵常守,反常则灾害至矣。”若人体气机升降失调,清气不能向上升发,浊气不能向下沉降,引起人体气血壅滞,脏腑失调,变生疾病。《丹溪心法·六郁》[9]中提出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病多生于郁。”人体之气周行全身,化生津液,贯通内外,濡养四肢百骸,气机不畅则滞而不通,导致人体升降失常,阳气不得宣发,郁滞之气在体内郁而化火,因此人体大部分疾病病因都被归结为郁所致。孙一奎《赤水玄珠·郁证门》[10]曰:“夫郁者,结滞而不通畅之谓,当升而不得升,当降而不得降,当变化而不得变化,所以为郁”,明确指出了郁主要是由气机升降失常所引起。《奉时旨要》载:“因思万病之原,无论外感内伤,悉根于郁”,明确点明了“郁”在人体发病中所起的重要影响。然究“郁”之根本原因,在于气之升降出入异常,也就是气机逆乱,火热之邪郁闭于体内,不能向外透发,导致构成人体的诸多物质壅滞不通,气血运行失常,郁结不散,过则为害,遂成火郁证。火郁证范围十分广泛,无论外感热病、内伤杂病,内外妇儿各科皆可见,临床表现错综复杂,故诊治较为复杂。

1.2 何为“发”发,本义为放出、射出,《说文解字》[6]载:“发,射发也。”作为火郁证的重要治则,后世医家也在医学实践中不断完善对“发”内涵的理解。王冰注曰:“发谓汗之,令其疏散也”,将其通俗的注解为通过汗法对其进行疏发宣散,体现了顺势而治的治疗思想。《尚书·洪范》曰:“火性炎上。”因此,当五行之“火”郁滞,应顺“火”之“炎上”的特性及趋势而发之,即“因势利导”。王肯堂延续了王冰的说法,也认为“发者,汗之也,升举之也”,两者的观点局限了“发”的含义。后世医家在继承前任的基础上对“发”的内涵进行了完善、扩大。张介宾曰[11]:“发,发越也,凡火郁之病,为阳为热之属也……凡火所居,其有结聚敛伏者,不宜蔽遏,故当因其势而解之、散之、升之、扬之,如开其窗,如揭其被,皆谓之发,非独止于汗也。”张介宾将发法进一步扩大为凡是具有解、散、升、扬特性均属于“发”法范畴,不再仅仅局限于汗法。李梴《医学入门》[12]载:“暑毒痰湿,室塞胸中,量体虚实吐之,火郁发之之义也”,将吐法也归纳为发法之一。李东垣提出非独上焦火郁可发之,将“发”的应用范围扩大至中焦,并首创甘温除热之法,以补中益气汤、升阳散火汤等为主要代表方。《证治准绳·杂病·诸气门·郁》[13]中对“火郁发之”进行归纳:“发者,汗之也,升举之也……邪热怫郁,则解表取汗以散之。又如龙火郁甚于内,非苦寒降沉之剂可治,则用升浮之药,佐以甘温,顺其性而从治之,使势穷则止。”故综上所述,“发”作为一种治疗原则,所含内容丰富,其核心内容是因势利导,不止汗法这一种。论治郁证,须详辨病因病机,对症治疗,发其郁滞,使体内郁邪得以顺利宣透外出[14]。广义“发之”可归纳为凡是能解除病邪、调畅气血,给邪以出路的治法都应该归属“发”之法。“发之”确立了火郁证因势利导之治疗原则,临床上“发之”变法则更为灵活,可以根据火热之邪病因、病位、病势等因势利导,以顺应阳气的喜升腾、恶遏伏之性,进而散邪外出,使人体郁开气达,透达宣导,达到祛邪外出、治疗疾病的目的。朱丹溪曰[9]:“凡火盛者,不可骤用寒凉药,必用温散”。临床论治时,因火性升散上炎而恶抑制,且火郁证并非单纯热证,如果单以大剂量寒凉药泄之,寒凉药性收引凝滞,容易导致气机郁闭,同时损伤机体阳气,容易导致火热之邪羁留体内,邪无出路,反致热炽更重,疾病不愈反而加重。《素问·至真要大论》[4]记载:“热者寒之”,热证当清热,但需要把握好力度,同时针对火郁的不同成因,属瘀者散之,痰者化之,积滞以消导之,表邪以宣发之,目的在于使人体气机顺畅通达,导邪外出。

2 “火郁发之”源流与发展

“火郁发之”作为中医学重要治法之一,贯穿整个中医发展。“火郁发之”自提出以来,后世诸多医家对其皆有继承、发挥,至今在临床上仍有广泛应用。自然界五气失衡,古人将出现的不正常现象称为“五郁”。“五郁”最早可见于《素问·六元正纪大论》[4]中:“郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。古人认为人与自然相应,因人体五脏化生于五行之气,因此五郁又延伸对应为五脏之病。医圣张仲景尤擅汗法,将“火郁发之”进一步完善。《伤寒论》中火郁并不单指火邪郁结,而是将火郁归六经之中,论治时注重随证治之,根据郁热病因、病位的不同,因势利导,宣散郁热。金元时期诸多医家对其进一步创新,自成体系。李杲创制“清胃散”,用于治疗胃中积热引起的牙痛,方中升麻有宣发、郁遏火邪之效,有“火郁发之”之意,将其应用进一步扩展至中焦,非独上焦火郁可发之。刘完素将其应用进一步扩大,提出热证无论表里皆可归因于阳气郁结,以“视其所宜而治之”为治法。明清时期,由于温病流行,当时的医家将温病的本质归结为郁热,火郁发之理论得到了更好的完善与应用。受“火郁发之”理论启发,民国医家俞根初、张锡纯等分别创制了清解散、凉解散、寒解散以及新加白虎汤等。国医大师路志正在继承前人的基础上创造性提出“火郁发之”七法。这些理论的具体应用及治法的提出使“火郁发之”理论在发展的过程中不断充实。

3 “火郁发之”与痤疮

《素问·生气通天论》[4]载:“劳汗当风,寒薄为鼓,郁乃痤”“汗出见湿,乃生痤痱”[15]。人体因劳而阳气动,腠理大开而汗出,风邪入里,被寒邪所困,卫气闭郁,日久而化热,生成痤疮。王冰曰:“时月寒凉,形劳汗发,凄风外薄,肤腠寒居,脂液遂凝,蓄于玄府,依空渗涸,皶刺长于皮中……俗曰粉刺,解表已”“痤谓色赤膹愤,内蕴血脓……此阳气内郁所为,待软而攻之,大甚焫出之。”由此可知,痤疮病因可归结为“郁”,《诸病源候论》载:“脾气温则肌肉生热也。湿热相搏,故头面身体皆生疮”,将痤疮发病病因归结于脾胃湿热、郁结于内,可上行于头面部等部位,故发为痤疮。《外科大成·肺风酒刺》载:“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也”,也将痤疮发病归因于风热之邪入侵体内,日久生热,热邪郁滞所致。潘婉婉[16]立足气一元论,采用六经辨证,将痤疮发病归因于木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五郁引起的气血津液失调。安军明教授认为,痤疮的基本病机为“阳郁血瘀”,因阳气郁闭于内,不得输布,导致痰浊、瘀血生于内,发为痤疮,治疗以通阳解郁、调枢机为法[17]。《外科正宗》中记载:“肺风、粉刺、酒鼓鼻三名同种,总皆血热郁滞不散,所谓有诸内形诸外。”以上可见,“郁”在痤疮发病中的重要性。《灵枢·经脉》载:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际……其支者,以目系下颊里,环唇内。其支者,复从肝别贯膈,上注肺。”面部、胸背部都有肝经的循行经脉,因此痤疮多发生于面部、胸背部。同时肝上注于肺,肝肺相通,两者在痤疮发病中相互影响,在论治时需注意调理肝气,调畅气机。“六气皆能从火化”“气有余便是火”,内热产生的最主要原因就是火郁[18],因此在论治时应明辨火郁产生的原因,针对病性、病因、病位、兼夹虚实等具体情况辨证论治。因气致郁,治疗上当以治气为先,“发”其“郁”,因势利导,给邪气以出路,开郁散火,通畅气机,从而使人体恢复“阴平阳秘”的状态,需注意的是,应用寒凉之品应中病即止,切不可过用而损伤人体正气,容易导致病情反复,影响临床疗效。

4 升降散方证探析

“火郁发之”的代表方之一为升降散,来源于清代医家杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨》[19],是温病十五方之首,方中由僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄四味药组成,后世医家对其倍加推崇,临床应用广泛。临床中,升降散的主治范围并不局限于“温病之总方”。国医大师李士懋认为,升降散还是治郁热之总方。方中僵蚕辛咸性平,为君药,得天地清化之气,因气味轻薄而升阳中之阳,善升清散火,性喜燥恶湿,清热解郁,祛风除湿,可辟一切怫郁之邪气,为阳中之阳;蝉蜕为臣,甘咸性寒,升浮透表,故能祛风胜湿、清热解表,宣毒透达,为阳中之阴,黄元御《玉楸药解》载:“蝉蜕轻浮发散,专治皮毛。”以僵蚕、蝉蜕二药质轻升浮宣透郁热,共升阳中之清阳,僵蚕升清散热结,蝉蜕宣透郁火于肌表,两者主升散气机,因势利导,给邪以出路;姜黄为佐药,味辛苦,性大寒,入心脾二经,具有行气血、调畅气机之效,既利于热邪从四周向外透达,又避免了温燥药物耗伤阴液,无伤正之弊;大黄味苦性大寒,为使药,清热泻火解毒,上下通行,荡涤肠胃积热,逐瘀生新,使里热下趋而外解,与姜黄同用,降阴中之浊阴,共奏调和气血之功。四药并用,寒温相调,升降并举,使内外通畅,里热透散达表而解,气血通畅,达到“开导其里热,里热除而表证自解”的效果。其“名曰升降,亦双解之别名也”,强调升降散通过向上向外宣发以及向下向内降泄双向起效,起到散热除郁、气血调和的作用,故名升降散[20]。而火郁之证,实质是因火郁引起的气机升降出入失常,因此可用升降散加减治之。

5 病案举隅

患者,男,19岁,2020年11月28日首诊。主诉:面部丘疹、粉刺反复3年。现病史:患者3年前面部反复出现红色丘疹、结节,触之有痛觉,患者自述未经系统治疗,因近半年学习压力较大,情绪紧张导致病情加重。现症见:面部可见红色至暗红色丘疹,触之有痛觉,伴有胸胁满闷不舒之感,纳可,口苦口干,寐差,夜间多梦易醒,二便调,舌边红,苔黄腻,脉沉细数。西医诊断:寻常痤疮;中医诊断:粉刺;证型:肝郁化火;治以疏肝清热解郁为法,方用升降散合柴胡疏肝散加减,药用北柴胡12 g,白芍10 g,枳壳10 g,川芎10 g,白术15 g,黄芩10 g,当归10 g,薄荷6 g,姜黄10 g,僵蚕10 g,蝉蜕8 g,酒大黄6 g,炒栀子6 g,薏苡仁30 g,黄连8 g,夏枯草12 g,山楂20 g,蒺藜15 g,炙甘草6 g,14剂,每日1剂,水煎服,分3次服用。2020年12月12日二诊:服药后原皮疹较前明显减少,颜色变暗,仍有少量新发丘疹,睡眠多梦易醒,余症状同前,舌红,苔黄稍腻,脉沉细数。上方加合欢皮30 g,续服14剂,用法同前。2021年12月27日三诊:服药后未见新发皮疹,睡眠明显好转,余无不适,舌红苔薄黄,脉沉数。处方以上方去蒺藜,黄芩减为8 g,续服14剂,用法同前。1个月后患者再次复诊,咨询是否需要继续用药,患者面部丘疹已基本消退,未见明显新出皮疹,余无不适,上方续服7剂巩固,嘱患者放松心情,清淡饮食,不适随诊。

按语:《素问·举痛论》[4]云:“百病生于气也。”患者平素心情不畅,气机运化失常,气机郁结不畅,升降出入失调,久而化热,郁火流窜于皮肤,循经上行于头面部及其他部位,故而发为痤疮。患者血热搏结于内,皮疹多为红色或暗红色,遇情绪紧张时病情加重,气机不畅,导致郁结更甚,根据皮损、症状、舌脉可辨为肝郁化火证,治疗当调畅气机,疏肝清热,除郁散结,故予升降散合柴胡疏肝散加减。方中僵蚕、蝉蜕疏散郁热,薄荷辛凉宣散,长于宣散风热;柴胡、姜黄疏肝理气,均为“透”;黄芩、黄连清热利湿,大黄清热泻火,解毒祛瘀,栀子泻火除烦,为“清”法;夏枯草、蒺藜疏肝解郁,泻火散结;枳壳理气宽中行滞;川芎活血行气;薏苡仁健脾清利湿热;山楂消食化积、活血化瘀;白芍、当归养血和血止痛;白术健脾补气以助气血生化之源;炙甘草调和诸药[21],后期随着病情变化随证加减。上方诸药合用,使表气调和、里气通畅、行气开郁,透达郁热,脏腑气机畅通,则疾病自愈。

6 小结

“火郁发之”理论自《黄帝内经》提出以来,后世众多医家都对其进行阐发,其理论内涵丰富,临床可应用于多种疾病的针药治疗之中,具有较高的临床和学术价值。“火郁发之”治疗思想强调治疗火郁之证时,“发”其“郁”,从其属,伏其主,针对病性、病位、兼夹虚实等具体情况因势利导,审因辨治,解郁散火,畅达气机,祛除病邪,从而使机体恢复“阴平阳秘”的状态。随着生活压力的增大,热郁气结型痤疮越来越常见。现代中医论治痤疮,多辨为肺胃热盛、脾胃湿热,多用苦寒之品清肺胃之热,不仅郁闭肺气,且寒凉攻伐胃气,病情易反复,疗效不明显。在临床论治时,可根据“火郁发之”理论,对于火郁偏盛且气机升降失常之证,根据舌脉,结合患者个人体质,选用升降散为基础方药治疗痤疮,随证加减,收效良多[22]。“火郁发之”作为中医论治重要法则之一,贯穿整个中医发展,值得进一步学习与挖掘,以期推动中医学临床疗效提升与基础理论发展。