《金匮要略》泽漆汤探微*

袁超,张毅,胡蓉,孔思琪,刘瑜,李金田

甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000

泽漆汤载于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证治》:“脉沉者,泽漆汤主之”,其方药组成为半夏半升,紫参五两,泽漆三斤,生姜五两,白前五两,甘草、黄芩、人参、桂枝各三两。方中诸药用量差异较大,泽漆用至三斤,且选用之药在仲景方中应用甚少,如紫参、白前、泽漆。此方煎服之法亦异于平常,为单药别煎取汁。现笔者对此方方证、方药探析如下,请各位同道批评指正。

1 条文释义

《金匮要略》原文对此条论述简略,言:“脉沉者,泽漆汤主之。”若单以脉沉为辨证要点,似有不妥,脉沉可见于多种疾病。桂林古本《伤寒杂病论》言:“咳而脉沉者,泽漆汤主之”。后世诸多注家常将厚朴麻黄汤与泽漆汤归于一个条文,并对照解释,如“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之。”两方证症状相似,但脉象不同。孙思邈《千金要方·卷十八》云:“治上气而脉沉者方。”上海名医黄吉赓擅用泽漆汤治疗各种肺系疾病,其将条文补充为:“咳嗽、白黏、易咯,脉细、小、弦、滑或沉者,泽漆汤主之。”其认为,气化失司,痰饮伏肺是肺系疾病基本病机,治疗重在化痰饮,调气机[1]。

2 证机阐微

尤在泾认为:“咳皆肺邪,而脉浮者,气多居表,故驱之使从外出而易;脉沉者气多居里,故驱之使从下出为易,亦因势利导之法也。”何时希在《读金匮札记》中言:“此二症实当以痰饮为主,脉浮者外表多,而沉者饮多,饮且化热也。饮为阴邪,若见沉脉,则知不兼他邪,可一意化饮。”其认为此证为饮邪化热,循经上冲于肺所致。喻嘉言在《医门法律》中言:“表者,邪在卫即肺之表也;里者,邪在荣即肺之里也,热过于荣,吸而不出,其血必结,血结则痰气必为外裹。”其认为此咳嗽是血结痰气外裹所致,故重用破血除痰之泽漆为君,佐以清热和荣之品,达到“俾坚垒一空,元气不损之意。”黄竹斋认为,此证为脾衰肺逆所致的水饮上泛证,其在《金匮要略方论集注》中言:“水所以停留上焦而为饮者,以脾土衰不能节制,肺气逆不能通调也。”王三虎[2]认为,此方泻肺行水,扶正补虚,是治疗水积肺痿,正虚邪实证的主方。关芳芳等[3]认为,此方专为肺热饮证而设,肺被邪热所扰,宣降失司,灼热上逆,则作咳嗽,饮留于肺,为热所蒸,则壅滞肺气,气机不利,故治当清热益肺,化饮宽胸[3]。

3 方药探骊

3.1 药解方中重用泽漆至三斤,为全书最大剂量,且仲景用此药惟此一处,别无二方。《神农本草经》载泽漆:“味苦微寒,主皮肤热,大腹,水气,四肢面目浮肿,丈夫阴气不足”,其功专消痰利水,止咳散结,如黄元御所言:“泽漆苦寒之性,长于泻水,故能治痰饮阻格之咳。”在现代研究及临床实践中,其量效关系也得到了验证,泽漆单日常规剂量为30～90 g,最高可达300 g,用量越大,消痰化饮作用越强,且未见不良反应[4-5]。药理研究证实,泽漆新甙是泽漆的主要止咳单体,对治疗急性支气管炎和慢性支气管炎均具有良好疗效。在治疗肿瘤方面,泽漆可以抑制肿瘤细胞的生长增殖,诱导肿瘤细胞凋亡,抑制肿瘤细胞的转移侵袭,并且可以逆转肿瘤多重耐药,对多种恶性肿瘤均有显著的生长抑制作用[6]。

紫参是方中最具有争议的药物,有的医家认为,方中应为紫菀,而并非紫参,为经文传抄错误,亦有医家对方中紫参是何药物种类存有疑问,因历代本草文献中紫参记载纷杂,莫衷一是,难以考究。如唐容川曾言:“肺痛之证未明,紫参究系何物,亦未能考。”金寿山[7]认为,紫参为石见穿。其他学者[8-9]认为,拳参可能为《神农本草经》所注之紫参。《名医别录》言紫参:“主治肠胃大热,唾血,衄血,肠中聚血”故紫参有破瘀血以行瘀,开胸膈积聚,散腹胁坚满之功。

白前始载于《名医别录》:“主治胸胁逆气,咳嗽上气。”因其性状与白薇、细辛相近,常有混淆,如《本草崇原集说》云:“苏州药肆,误以为白前为白薇,白薇为白前,相沿已久”[10]。亦有医家详述其差异,如张璐曾言:“白前较白薇稍温,较细辛稍平,专搜肺窍中风水,非若白薇之咸寒,专泻肺胃之燥热;亦不似细辛之辛窜,能治肾肝之沉寒也。”故白前色白性寒,专入肺家,有降气祛痰之功。

3.2 配伍解析此方为攻补兼施,温清并用之方。黄吉赓[11]认为,此方为虚、实、寒、热错杂方剂,扶正兼以祛邪。方中以荡涤秽浊的东流水煎煮泽漆,意在引领诸药直达病所,发挥祛痰止咳,利饮消肿,清泻肺热之力。白前味辛甘,形直长,辛甘行气,直长趋下,清肺降气止咳。紫参色紫入血分,性疾逐瘀,且善利水,与泽漆相伍,逐饮之力更甚,又借白前为舟楫,直达下焦阴分,利伏水以走泄。黄芩善消痰利水,清肺中火气,半夏体滑性燥,能走能散,能燥能润,有除湿化痰,降逆利水之能。两药合用,既可降逆止咳化痰治其标,又可清水饮郁积之火,开郁利水治其本。人参、甘草培补元气以建中焦,培土以制水,绝其水饮泛溢之根源。病痰饮者,当以温药和之,方中桂枝、生姜意在通阳散饮。方中诸药合用,共奏通阳逐水,化痰止咳,消肿散结,健脾扶正之功。

3.3 煎服方法此方的煎服方法较为特殊,并不是诸药一同煎煮,而是泽漆与他药分别煮之,原文言:“上九味,咀,内泽漆汁中,煮取五升。温服五合,至夜尽。”,其中泽漆以东流水五斗,煮取一斗五升,余下他药切碎入于泽漆汁中,然后再煮取五升,一次温服五合,至夜尽,便是一日十服之义。方中强调,泽漆需用东流水煎煮,何为东流水呢?《本草便读》云:“顺流水即东流水,取其顺势于下,故能导胸腹之疾,直驱于下也。”水自西而来,居于金位,秉肃降之性,走荡之势,可降肺胃,逐水饮[12]。方中先煎泽漆,配以东流水,增强了降逆荡逐上焦水饮之力[13]。再者,泽漆为何不与他药同煎?原因有二,第一、《唐本草》言其有小毒,民间亦有谚语:“羊吃百草类,独忌五台头(泽漆)”。研究发现,口服泽漆煎剂可引起一定的消化道症状,如口干、纳差、反酸、恶心、嗳气等。故单独先煎泽漆取汁,降低药物毒性。第二、泽漆量大,且需用东流水煎煮,增强其逐痰利水之效。用泽漆汁煎煮其他药,煮取五升,使众药调和,然后每次温服五合,至夜服尽,书中日服10次者,仅此一例,李杲曾言:“病在上者,不厌频而少;病在下者,不厌顿而多。”此药频服,峻药缓攻,正是虑其水盛正虚,猛攻恐伤其正,故频服以涤水饮而扶其正。

4 方证鉴别

4.1 与悬饮鉴别悬饮类似于现代医学之胸腔积液,主要临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽等[14]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”“脉沉而弦者,悬饮内痛”。其症状与《脉经·平三关病侯并治宜》中对泽漆汤证的描述大致相同,书中言道:“寸口脉沉,胸中引胁痛,胸中有水气,宜服泽漆汤,针巨阙,泻之。” 脉沉为饮,是泽漆汤证与悬饮证俱有的脉象,在《伤寒杂病论》中多次提及,如“沉潜水蓄,支饮急弦”“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒”“脉沉者,有留饮”等。参考《脉经》所述:“胸中有水气。”可确定泽漆汤证病机为停痰流饮留滞胸胁,瘀阻肺络,迫肺而喘,与悬饮类似。“病悬饮者,十枣汤主之”,十枣汤中以大戟、芫花、甘遂等峻下逐饮之品祛除留滞胸胁的水饮邪气。正如《本草纲目》所云:“芫花、大戟、甘遂之性,逐水泄湿,能直达水饮窠囊隐蔽之处。但可徐徐用之,取效甚捷,不可过剂,泄人真元也。”十枣汤以峻药缓攻,攻逐水饮,而泽漆汤亦是如此,方中以三斤泽漆为君,东流水煎煮,意在荡涤胸胁痰饮,《神农本草经》言泽漆为大戟苗,其祛痰逐饮之力不逊于大戟,再用人参、甘草顾护胃气以扶正,桂枝通阳化饮,全方以化痰逐饮为主,扶正补虚为辅,攻补兼施,清温并举,亦可治疗悬饮[15]。

4.2 与厚朴麻黄汤证鉴别厚朴麻黄汤在《金匮要略》中论述简短,在《千金要方》中的论述为:“咳而大逆上气,胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者。”二者互参,方能领略此方真义。诸家对此方证认识不一,尤在泾认为:“肺中寒饮,上入喉间,为呼吸之气所激,则作声如水鸡。”黄竹斋在《金匮要略集注》中言:“此方即小青龙汤之变方,治表邪不除而水寒射肺,乃表里寒水两解之剂也。”周丽萍等[16]认为,此方主治寒饮内停,挟热迫肺之咳喘证。王三虎[17]认为,本方治疗肺癌外寒内热之证。梁炜琦等[18]认为,此方所治为肺胀之外邪夹饮证。众医家均认为此方治疗外有表邪,内夹饮热之证。而泽漆汤证与厚朴麻黄汤证症状相似,差异唯有脉象不同。浮为在表,沉为在里,徐恕可认为,咳而脉浮,则表邪居多,但此非在经之表,乃邪在肺家气分之表也……若咳而脉沉,则里邪居多,但此非在腹之里,乃邪在肺家荣分之里也。黄竹斋认为,此方是治疗痰饮内盛而表证已罢之主方。两证最大区别在于有无外邪,若有外邪,内有水饮,外寒引动内饮,兼挟水饮之郁热上攻于肺而作喘咳,则用厚朴麻黄汤治疗;若无外邪,水饮内盛,水寒之邪伏血分,上射于肺亦作喘咳,则用泽漆汤治疗。

5 临床应用

金寿山认为:“泽漆汤很可能是古代治肺部癌肿之方。”现代药理研究表明,泽漆有治疗肿瘤和抑制炎症的作用[19]。泽漆汤中既有峻猛破坚逐痰之药,又有补益扶正之品,对于本虚标实,虚实错杂之肺部疾患,甚是契合。王三虎、黄吉赓等医家皆善用此方加减治疗肺癌及其他肺部疾病。

5.1 肺癌肺癌是一种比较常见的恶性肿瘤,手术及放化疗仍是其治疗的首选方案。中药能通过激活多种蛋白和凋亡信号通路诱导肺癌细胞凋亡,并且对肺癌细胞的促死亡活性和自噬保护作用有一定的影响,为重要的辅助治疗手段[20]。胥孜杭等[21]通过建立小鼠肺原位癌模型,运用泽漆汤进行治疗,观察其抑制肿瘤的作用并探讨其作用机理,结果表明,泽漆汤能够通过上调小鼠体内自然杀伤细胞数量,增强其脱颗粒能力,抑制小鼠体内肿瘤的生长,延长其生存时间。叶佐荣等[22]观察了泽漆汤加减治疗中晚期肺癌患者82例,结果表明,有效率为87.17%。李樟富等[23]、张炜等[24]亦有运用此方加减治疗肺癌,疗效显著。中医药联合铂类化疗是治疗非小细胞肺癌常见的治疗方法。王玉[25]对符合标准的80例肺郁痰瘀型非小细胞肺癌患者进行了临床观察,发现在化疗基础上服用加味泽漆汤的治疗组有效率为86.84%,对照组有效率为67.57%。王霞等[26]将60例恶性胸腔积液患者随机分为对照组和试验组,两组均采用胸腔灌注顺铂治疗,试验组在此基础上加用泽漆汤口服,结果表明,试验组有效率为86.67%,高于对照组的63.33%,生活质量评分为83.33%,高于对照组的60.00%。

5.2 咳喘泽漆汤所治疗的咳喘,病位在肺,为痰饮盛而正气不足所致的虚实错杂之证[27]。王余民等[28]运用泽漆汤治疗肺系咳喘120例,有效率为93.34%。黄吉赓教授用此方治疗多种肺系疾病,如急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等[29]。雷坤朋等[30]认为,此方功效与十枣汤、控涎丹相近,是治疗痰饮伏肺或饮停胸膈所致咳喘的效方。

5.3 肾病水积为饮,饮凝则作痰,《医学从众录》言:“痰之本,水也,源于肾;痰之行,气也,贮于肺。”痰饮之邪,关乎肺肾,肺为水之上源,主行水,肾为水脏,主全身水液代谢,若水液输布失常,停痰流饮在肺则作咳,流于下焦则作肿[31]。痰饮久积下焦,殃及肾脏,气化不行则周身水肿,《景岳全书》言:“凡水肿等症……盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,其标在肺。”急当治其标,亦如《身经通考》云:“肾病必先求之于肺。” 吕云钊等[32]发现,泽漆汤温清补泻并用,治疗初期急性肾炎效果显著。

6 小结

泽漆汤攻补兼施、寒温并用,是仲景治疗痰饮咳嗽的代表方,其经文简洁精炼,通过以方测证,结合多位名家运用此方的临床心得,认为此方证病机为痰饮内伏胸胁,积久化热,伤及阳气,应治以逐痰化饮,通阳扶正,兼清热以散结。泽漆汤虽不是治疗悬饮之专方,但其逐饮化痰之力不逊于十枣汤类,对肺部肿瘤疾病的治疗,具有较高参考价值。