针刺足三里穴对脊髓拴系手术中神经电生理监测调节作用的研究

张文雯 胡霞 于朝春△

(上海市中西医结合医院,(1.神经外科;(2.综合ICU,上海 200080)

脊髓栓系综合征(TCS)[1]是先天或者后天的因素使脊髓受牵拉、圆锥低位从而导致运动感觉障碍、泌尿功能功能障碍及胃肠功能出现相关问题的症候群,以神经功能障碍为主。手术作为TCS的主要治疗方式,主要是通过手术松解患者脊髓、切除相关脂肪瘤,使脊髓达到平衡状态,恢复人体机能。虽然临床手术治疗可以使患者达到正常的生活状态,提高日常生活质量,但是手术本身存在的风险以及手术并发症是无法断绝的。尤其是术中术后神经功能的恢复,对临床预后有重要意义。目前,针刺疗法结合西医治疗广泛运用于临床,相关研究表明,针灸可以促进周围神经恢复[2],针刺足三里穴能够改善神经元坏死[3]。然,在脊髓拴系综合征中使用针刺疗法辅助治疗还较为少见。因此,本研究在患者手术中加入针刺疗法,以期提高手术质量,降低术后并发症,促进神经功能恢复。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2021年3月我院神经外科收治后,进行手术治疗,并使用术中神经电生理监测的脊髓拴系综合征患者病例62例,进行单盲试验,根据随机数字表分为试验组与对照组各31例。对照组中,男16例、女15例,年龄4～41岁,平均(22.67±5.31)岁,BMI 21～26 kg/m2,平均(22.94±0.55)kg/m2;试验组中,男12例、女19例,年龄7～52岁,平均(24.12±6.82)岁体质量指数(BMI)20～27kg/m2,平均(23.07±0.87)kg/m2。纳入患者均明确手术指征,无明显手术禁忌症;术中使用神经电生理监测神经功能。自愿参与并配合,签署知情同意书。已排除既往有其他重大神经系统相关疾患(癫痫病史)或体内有金属植入物,如颅骨内金属片、心脏起搏器、人工耳蜗植入或其他植入电装置的病人;取穴部位存在病变。患者本人或家属拒绝电生理监测或针刺操作。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,伦理审批号为:上海中医药大学附属上海市中西医结合医院伦理委员会2020-044-1。样本量计算公式:

1.2方法 手术方法:患者俯卧位,手术在气管内插管、全身麻醉下进行,术中使用神经电生理监测肌群。术中监测肌群及代表的神经根:股直肌(L4)、胫前肌(L4～5)、腓肠肌(S1)、足趾外展肌(S2)。体感诱发电位监测:记录电极按照国际脑电10/20标准,采用针电极。连续单个脉冲电刺激,刺激频率4.76 Hz,刺激间隔200 μs,刺激强度上肢15～25 mA、下肢35～40 mA,灵敏度1～5 μV,带通30～500 Hz,持续时间100 ms,平均叠加200次。运动诱发电位监测:刺激电极按照国际脑电10/20标准,刺激模式为短串电刺激,包含5～8个单刺激,单次刺激时程50 μs、刺激间隔1～2 ms,刺激强度100～400 V,灵敏度50～200 μV,带通30～3000 Hz,分析时间100 ms。术中神经电生理监测评定标准:根据《术中神经生理监测的应用》[4]制定等待神经功能恢复的时间及神经功能恢复程度分组。分为0～10 min、10～15 min、15～20 min、20 min以上组。阳性标准:感觉诱发电位阳性标准:波幅下降>50%,潜伏期延长>10%。运动诱发电位阳性标准:单侧或双侧监测波幅均下降>50%。分组治疗措施:对照组,阳性预警后,停止预警区域的手术操作,计算20 min内神经功能的恢复程度及波幅大小、潜伏期长短。试验组,阳性预警后,选择足三里(ST36)穴:在小腿前外侧下方,外膝眼(犊鼻穴)下3寸,距离胫骨前缘旁开一指。直刺深度1.0～2.0寸。穴位局部消毒,右手拇指和食指夹持一次性针灸针针柄,根据患者体型、年龄不同,针刺不同的深浅,最低1.0寸,最高2.0寸,体强身胖、年龄较大者深刺1.5～2.0寸,体弱、年龄较小者直刺1.0～1.5寸;得气后,体弱或年龄小的患者留针40 min,体强或年龄大的患者留针60 min。得气后施针者手下有沉重、紧绷、滞涩的感觉,但针体没有完全紧固,还可行针手法,因患者处于手术状态,所有患者均平补平泻,采用均匀的提插捻转手法,60 s/次,间隔10 min,每位患者行针3次。本研究因病人受针时已处于麻醉状态,故主要以施针者手下及观察到的得气感为主。停止预警区域的手术操作,计算20 min内神经功能的恢复程度及波幅大小、潜伏期长短。(本试验所涉及针刺操作均由研究者本人操作)

1.3观察指标 术前搜集患者的基本信息;术中观察两组患者术中神经电生理监测基线及变化;监测预警出现时间;感觉诱发电位、运动诱发电位恢复时间和恢复程度、波幅变化、潜伏期变化[5]。对比手术前后腰椎JOA评分、简式F-M运动功能评分、改良Barthel指数评分,分析术中神经电生理监测配合针刺穴位对患者术后神经功能预判的可靠性[6]。记录术中电生理监测数据,术中神经电生理监测基线及监测预警出现时间;各电位波形恢复时间和恢复程度、波幅变化、潜伏期变化。改良Barthel指数(MBI)评分标准,以患者日常实际表现作为评价依据,而不以患者可能具有的能力为准。简式Fugl-Meyer运动功能评分表,评估患者的下肢运动情况,术前术后需各进行一次评分[7]。腰椎JOA评分,评估患者的腰椎功能,术前及术后两周行腰椎JOA评分[8]。

2 结 果

2.1术中电生理监测左、右下肢SEP波幅变化 试验组左、右下肢SEP波幅恢复率均值均高于对照组(t左下肢=-4.50、-8.57,Z左下肢=6.7585、6.6740;t右下肢=-2.17、-18.14、-11.21,Z右下肢=6.4903,P均<0.05)。见表1。

表1 左、右下肢感觉诱发电位波幅

2.2术中电生理监测左、右下肢MEP波幅变化 经正态性检验,预警第5 min、第20 min两组间左下肢MEP波幅变化差值有统计学意义(P<0.05);试验组恢复率均值均高于对照组(t左下肢=-1.01、-1.08,Z左下肢=2.61、6.7589;t右下肢=-6.58、-18.14、-17.22、-15.74,Z右下肢=6.4199,P均<0.05)。见表2。

表2 左、右下肢运动诱发电位波幅

2.3术中电生理监测左、右下肢SEP潜伏期变化 试验组恢复率均值均高于对照组(t左下肢=-9.79,Z左下肢=2.0344、5.9134、6.7580;t右下肢=-1.90、-18.14、-7.41、-5.19,Z右下肢=1.4219,P均<0.05)。见表3。

表3 左、右下肢感觉诱发电位潜伏期

2.4术中电生理监测左下肢MEP潜伏期变化 试验组恢复率均值均高于对照组(t左下肢=-5.89、-6.93、-14.73,Z左下肢=5.4343;t右下肢=-2.25、-0.94,Z右下肢=3.9350、3.4211,P均<0.05)。见表4。

表4 左、右下肢运动诱发电位潜伏期

2.5F-M、MBI、JOA评分 两组简式F-M运动功能评分、改良MBI评分、腰椎JOA评分组间比较均无差异(Z=0.192、0.638,t=-1.76,P均>0.05)。见表5。

表5 F-M、MBI、JOA评分的比较分]

3 讨 论

通过组间比较发现,术中电生理监测出现阳性预警时针刺足三里穴可使感觉诱发电信号在相同时间段内恢复程度更高,且感觉诱发监测中,试验组波幅与潜伏期在每一个时间段组的恢复程度均比对照组高,可见针刺足三里穴能够促进感觉诱发电位的恢复,对针刺反应的敏感性比运动诱发电位高[9]。

在对运动诱发监测的观察中,术中电生理监测出现阳性预警时针刺足三里穴可使MEP电信号[10]的恢复程度更高,但在预警后20 min才逐渐显现与对照组的差距。通过组间术前与术后两周的JOA、FMA、MBI评分比较发现,试验组与对照组患者术前与术后2周的各项功能评分无明显差异,说明针刺足三里穴只能在术中电生理监测出现阳性预警时对双下肢各监测模式的波幅及潜伏期恢复有一定帮助,但在术中针刺足三里穴并不能促进术后神经功能恢复。通过术中针刺足三里穴可加快感觉、运动诱发电位波幅与潜伏期恢复时间及恢复程度,缩短术中等待时间,快速鉴别脊髓神经的损伤类型,判断神经损伤是一过性的还是永久性的。

综上所述,当IONM出现预警后,针刺双侧足三里穴可以缩短双下肢的感觉、运动诱发电位恢复时间,并提高恢复程度。针刺穴位对术中神经功能的恢复具有预判性,在术中能够辨别神经的一过性损伤与永久性损伤。