腹壁子宫内膜异位症的研究进展

仇凌冰，李锦波，陈淑琴

腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）是指子宫内膜组织异位种植到腹膜壁层和皮肤之间，并在正常组织中浸润性生长[1-2]。AWE 好发于育龄期女性，常发生于剖宫产术后1～5 年，被认为是最常见的盆腔外子宫内膜异位症，是剖宫产的远期并发症之一，发生率约为0.03%～1.34%[3-4]。AWE 是一种良性疾病，病程长，病情进展缓慢，大多数患者主要表现为腹壁肿块逐渐增大，以及进行性加重的周期性疼痛[5]。不同程度的腹痛可降低患者生活质量，导致患者情绪低落，造成身心痛苦。近年来，随着剖宫产率的升高，AWE 的发生率呈上升趋势，受到越来越多临床医生的关注。然而，目前仍缺少大样本的临床研究且无明确统一的诊疗规范及共识。现对AWE 的发病机制、诊断及治疗相关研究进展进行综述，以期为后续研究提供参考。

1 发病机制及影响因素

1.1 发病机制AWE 的发病机制及影响因素尚不明确，目前普遍接受的理论有医源性种植、淋巴转移、血行播散和体腔上皮化生理论等。据报道，98.7%（235/238）的AWE 患者既往有剖宫产史[6]。大部分AWE 患者有剖宫产史或经腹部子宫操作史，印证了医源性种植理论，在手术过程中有活性的子宫内膜腺体及间质在手术路径上播散，在切口附近定植、生长和增殖，形成逐渐增大的肿块[7]。另外，原发性AWE 多位于脐或腹股沟[2]，这类患者的腹壁病灶自发形成，与子宫操作史无关[8]。目前认为，原发性AWE 的出现可能与体腔上皮化生、经淋巴管和（或）血管传播等有关。

1.2 影响因素AWE 病灶的形成是多因素共同作用的结果，剖宫产孕周、激素水平和体质量指数（body mass index，BMI）等都与病灶的形成有关。一项纳入117 例不同孕周剖宫产妇女的病例对照研究发现，小于22 周的剖宫产是AWE 发生的高危因素（aOR=42.99，95%CI：8.77～210.81，P＜0.001）[9]。在妊娠中期剖宫产的AWE 发生率高于妊娠晚期剖宫产，这可能与妊娠中期子宫下段形成不良有关。有研究证实雌激素、催乳素等激素可以通过影响子宫内膜细胞增殖、黏附以及免疫逃逸等影响AWE 病灶的形成过程。黄艳等[10]对179 例AWE 患者的回顾性研究表明，剖宫产术后AWE 的中位发病时间为2 年（1 个月～12 年），异位病灶并未在手术后迅速生长。另一项纳入445 例AWE 患者的回顾性研究表明，从剖宫产手术到有症状出现的平均时间为3.6 年（95%CI：2.5～4.8）[2]。分析原因可能与哺乳期体内激素水平发生巨大变化有关，此时高催乳素水平可抑制异位子宫内膜的生长；产后月经周期恢复正常后雌激素水平升高，雌激素能增加异位子宫内膜细胞与异位基质细胞芳香化酶的表达，进而促进子宫内膜异位症的发生、发展[11]。这也进一步证实，AWE 是一种雌激素依赖性疾病。还有研究指出BMI 的增加可能是AWE病灶形成的危险因素之一[4]，这可能是由于肥胖及超重患者腹壁较厚，手术时脂肪层与子宫内膜接触机会更大。并且肥胖可增加剖宫产手术难度，可能导致腹腔及皮下层冲洗不彻底。除此之外，多次剖宫产可增加子宫内膜与腹壁接触的机会，然而目前尚无研究证实剖宫产次数与AWE 的发生相关，未来仍需大样本的临床研究进一步证实二者之间的关系。

2 分类和分型

2.1 分类AWE 根据是否继发于妇产科手术可分为继发性AWE 及原发性AWE。继发性AWE 与既往妇产科手术病史有关，尤其是剖宫产史。这类患者多表现为在手术后一段时间出现腹壁瘢痕附近逐渐增大的肿块，伴随进行性加重的周期性疼痛。在诊断AWE 的患者中，少数患者无妇科手术史，其病灶是自发形成的，称为原发性AWE，其发病率约为0～38%[12]，脐部是最常见的部位，其次是腹股沟区。

2.2 分型目前，AWE 尚无统一的分型。有研究根据术中探查的AWE 病灶底部侵犯的组织深度分为3 型[6]：①皮下型，病灶位于皮下脂肪层，未达腹直肌前鞘；②鞘膜型，病灶侵及腹直肌鞘或腹直肌，未达腹膜；③腹膜型，病灶底部侵犯腹膜或达腹腔。其中腹膜型AWE 病灶范围广、位置深，若穿透腹膜进入盆腹腔可造成广泛的网膜或肠道粘连，甚至侵犯耻骨及膀胱肌层。术前根据影像学检查进行AWE 分型，判断病灶侵犯深度，有助于手术方式的制定。

3 诊断

3.1 症状和体征AWE 患者的典型表现为腹壁逐渐增大的肿块伴进行性加重的周期性疼痛，肿块处皮肤有时会出现色素沉着。研究表明，96%的AWE患者主诉腹壁肿块，87%的患者主诉腹壁疼痛[2]，痛经、性交困难、肠或膀胱相关症状比较少见，少数患者无明显症状[13]。多数患者初始症状较轻，未及时就诊，可能会导致诊断的延迟。因此，产科医师在行剖宫产术前需告知患者AWE 为剖宫产的远期并发症之一，术后应持续关注腹部切口情况。另外，妇科医师也应重视对患者的病史询问和体格检查，对于有相关症状和体征的患者进行影像学检查，尽早明确诊断。

3.2 影像学检查腹部超声检查是AWE 首选的辅助检查，其可清晰显示皮肤、皮下脂肪、肌层、腹膜外脂肪层和壁层腹膜。研究显示，AWE 患者的术前超声诊断与术后病理诊断的符合率为73.2%～96.3%[10,14]。AWE 病灶的超声影像特点表现为形态不规则的低回声肿块，伴或不伴高回声区，内可见小囊性区域，周边可见少量血流信号[15]。腹部超声具有无创、无痛、安全及可重复等优势，诊断AWE 的准确率高，但仍有一定的误诊率，需根据病灶的形态大小、内部结构、与周边组织的关系、血流灌注及既往病史等与腹壁血肿、脓肿、腹外疝、恶性肿瘤腹壁转移灶和脂肪瘤等相鉴别，如脓肿、血肿形态较规则，与周围组织分界清；脂肪瘤内血流信号较少；恶性肿瘤转移时，疾病进展快，血流信号丰富且与周围组织分界不清。

CT 能比较准确地显示出病灶及周边组织的浸润情况，其影像学特点为腹壁切口周围呈现团块状软组织密度病灶和界限分明的实性肿块。然而，据报道彩色超声诊断AWE 的准确率（93.59%，73/78）高于CT（83.33%，65/78），误诊率（3.85%，3/78）低于CT（8.97%，7/78）[16]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以确定病灶的范围和筋膜或肌肉的受累程度，有助于手术难度的评估和手术方案的制定。MRI 对于结节内出现小出血区域的显像具有优势，T1 加权成像病灶显示中等信号强度，内部出血性区域呈高信号强度；T2 加权成像呈低信号，伴有高信号的小囊性区域和毛刺状边缘[15]。

可见，超声检查诊断AWE 准确性较高，且操作简捷，具有实时诊断的效果，但超声诊断也依赖于超声医生的丰富经验。对于病灶较大、侵袭较深，或超声难以准确评估时，临床医生可以结合MRI 进行术前评估，为患者制定最佳治疗方案。

3.3 病理学检查术后病理学检查是诊断AWE 的金标准。病灶切面呈灰白色或略带黄色，可见小囊，内含暗红色或棕色液体。镜下可见子宫内膜样腺体，并被慢性炎症、纤维组织和含铁血黄素包围[17]。异位子宫内膜在雌、孕激素作用下发生周期性改变，但不一定与在位内膜的变化同步。AWE 恶变较为罕见，据报道AWE 恶变的组织学形态以透明细胞癌及子宫内膜样癌居多[18]。尽管AWE 诊断不困难，但术前误诊病例并不少见，术中需进一步行病理检查以明确诊断。

4 治疗方式

4.1 传统手术治疗传统开放性手术切除是AWE的主要治疗方式。既往研究证实，手术切除AWE 病灶的成功率较高，术后复发率为3.7%～8.8%[6,19]。AWE 术后复发率可能与病灶有无残留有关，手术时将病灶完整切除是预防复发的关键。术中需根据病灶的位置、大小、与原切口位置关系、累及范围等选择合适的切口。术中使用原手术切口，不会产生新的瘢痕，有利于腹壁美观。但若病灶距离原手术切口较远，亦可选择病灶中央上方的切口。切口长度需略大于病灶直径，以便于清晰暴露和彻底切除病灶。切除病灶时采用电刀，沿着至少距离病灶外侧1 cm 的正常组织完整切除，可减少出血及术后复发。

术中病灶定位技术可以辅助医生做出更准确的决策，从而降低手术切缘阳性率，减少AWE 复发率。Leon 等[20]的病例报告通过腹腔镜光源透照进行病灶的定位，术后6 个月随访未见复发。荧光成像技术可实时获取手术过程中淋巴、血管和病灶等信息，有助于发现白光条件下无法识别的微小病灶，可精准定位病灶部位和边界。有研究将吲哚菁绿荧光显影技术应用于AWE 病灶的术中定位，5 例患者可见AWE 的吲哚菁绿荧光，并且未发现与使用吲哚菁绿相关的不良反应，手术切缘均经术后病理检查证实子宫内膜异位症阴性。这初步说明吲哚菁绿荧光显影的可行性、有效性和安全性，但由于样本量较小（仅7 例），仍需要进一步研究证明[21]。靶向分子成像探针可特异性靶向定位病灶组织中的受体或分子，除了可视化常规解剖结构外，还可提供病灶分子信息，即可视化病灶组织中过度表达的特异性分子靶标，实现分子、细胞层面的病灶边界界定，精准指导术中病灶切除[22]。近年来，贝伐单抗-IRDye800CW 荧光探针可特异性标记有血管形成的病灶，在术中靶向病灶，从而进行精准定位，已应用于治疗子宫内膜异位症的临床试验[23]，这为将来精准切除AWE 病灶提供了更多的可能性。

腹壁病灶完整切除后，腹壁筋膜缺损较大的患者需进行缺损修复及腹壁重建，可采用聚丙烯网片或脱细胞真皮生物补片修补加固腹壁，预防术后腹壁疝的发生[19]。邱毓琪等[24]报告1 例AWE 病灶侵犯腹壁肌肉、腹膜和耻骨联合的患者，在多学科团队的协作下利用无张力疝修补技术及术后加压包扎进行治疗，患者术后恢复良好，无并发症。既往笔者团队报道1 例AWE 病灶侵及膀胱及耻骨联合骨膜的患者，术中腹壁肌肉及筋膜缺损可达9 cm×8 cm×6 cm，采用左股前外侧肌皮瓣自体重建腹壁缺损，术后患者恢复良好[25]。由于AWE 病灶的部位、侵袭范围等存在差异，妇科医生需要对患者进行个体化治疗，争取达到“精准外科治疗”。

4.2 腹腔镜手术治疗黄艳等[26]回顾性分析了腹腔镜手术治疗AWE 的2 例患者资料，2 例患者AWE病灶位于腹直肌内（位于肌层，未侵犯筋膜层），大小约为3 cm×2 cm×1 cm 及2 cm×1 cm×1 cm，腹腔镜下完整切除后，患者疼痛完全缓解，并且在术后6 个月的随访中未见复发。对于可能存在腹腔粘连的患者，腹腔镜直视下分离粘连能够减少肠管损伤的风险；对于合并盆腔子宫内膜异位症的患者，腹腔镜可同时处理盆腔异位病灶；除此之外，腹腔镜下进行补片放置或疝修补可缩短手术时间，减少补片及切口感染风险。然而，由于切除腹壁病灶时，腹腔镜器械受到腹壁的限制，导致手术难度增加；另外，腹腔镜手术也有一定风险，如穿刺损伤、皮下气肿和皮下血肿等。腹腔镜下切除子宫内膜异位症病灶是可行的，但其适应证和禁忌证仍须进一步探讨。

如今微创技术的优势带来了全新的手术视角与操作流程，同时也带来了新的困扰。对于AWE 患者，腹腔镜手术和开放性手术均是治疗手段，各有其适应证和优缺点，应追求在完整切除病灶的基础上减少手术创伤，避免为了腹腔镜而腹腔镜。

4.3 药物治疗药物控制子宫内膜异位症效果明显，常用方法包括假孕疗法及假绝经疗法，常用药物包括地诺孕素、促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa）、口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释节育系统和达那唑等。然而既往研究多提示药物治疗AWE 效果不理想，这可能是因为病灶被结缔组织包围，药物难渗透进入病灶所致。因此，对于单纯AWE 患者，如手术能完整切除病灶，并不需要使用药物进行长期管理。而当AWE 合并盆腔子宫内膜异位症、有手术禁忌证、术后病理提示病灶切缘阳性或病灶较大不能完整切除时，可予药物长期管理。

4.4 高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）HIFU 作为一种非侵入性的治疗方法，既往广泛应用于实体肿瘤的治疗[27]。HIFU治疗是将高强度超声能量聚焦作用于生物组织，产生瞬态的高温，使该处的组织凝固性坏死，而周围组织极少或不受损伤，以达到治疗效果[28]。近年来，有研究将HIFU 应用于AWE 的治疗中，初步验证了其有效性及安全性[29]。在HIFU 与传统手术切除比较的研究中，两者的临床有效率及复发率无明显差异，HIFU 的住院时间明显缩短；HIFU 组的并发症包括皮肤灼伤及胃肠道损伤，手术组的并发症主要包括术后发热、切口感染及泌尿系统感染等[30-31]。HIFU 治疗相关的并发症多与病灶较深靠近腹膜或病灶接近皮肤相关，因此在使用HIFU 治疗前需对病灶进行准确定位，减少并发症的发生率。

与手术治疗相比，HIFU 具有无创、无出血、无需麻醉等优势。然而，HIFU 无法获取病理标本、病灶定位困难且不适用于皮下型、腹膜型AWE。目前，仍需大样本研究规范HIFU 在AWE 中的治疗，同时需要前瞻性对照试验进一步与开放性手术治疗进行比较。

5 结语

AWE 是一种少见的特殊类型的子宫内膜异位症，随着其发病率的升高，越来越多的妇科及外科医生开始重视AWE 的诊断和治疗。综合国内外对AWE 的相关研究发现，在明确AWE 的诊断后积极的手术治疗是大多数医生的选择。结合我国AWE诊治现状，传统开放性手术仍是其主流的治疗手段，但随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术、HIFU 等新技术亦得到广泛应用。目前对AWE 尚缺少详细的临床指南，仍需进一步扩大研究，更全面地探究不同治疗方式的治疗效果，以此补充AWE 的诊断及治疗措施。同时，专科医生应该结合临床经验，在明确诊断的同时，制定个体化治疗方案。在遇到难以处理的大范围AWE 时，在尽可能地清除病灶的同时可考虑辅以药物治疗，并且应注重多学科的协作，以期为患者提供最佳的治疗方式。