术前疼痛灾难化认知状态对混合痔术后疼痛的影响

牛浩宇，夏 鸿，王小明，刘 雯，沈永青

（1.荆楚理工学院医学部,湖北 荆门 448000；2.荆门市人民医院护理部，湖北 荆门 448000；3.河北中医学院护理学院，河北 石家庄 050200）

0 引言

混合痔是常见的肛肠疾病， 据调查， 痔占肛肠疾病发病率的87.25%， 其中混合痔发病率高达24.13%［1］。Ⅲ-Ⅳ期混合痔患者以手术治疗为主，由于病人术后肛门部疼痛等原因，部分病人存在术前疼痛灾难化认知状态， 有研究指出疼痛灾难化介导的不良情绪比术前焦虑对术后急性疼痛强度的影响更大［2］。疼痛灾难化是指患者在疼痛体验前或实际经历后，个体对待疼痛的一种夸大、消极的疾病认知，延缓患者术后恢复进程［3］。 现阶段预见性护理模式快速发展，要求护士预判患者病情转归，以有效规避不良事件的发生［4］。因此混合痔患者围术期疼痛灾难化认知和术后疼痛管理成为这一领域研究的重点。国内外多采用术前焦虑来预测患者对术后疼痛的感知［5-6］，目前尚无从疼痛灾难化认知角度对混合痔术后疼痛影响的分析。 本研究通过探讨术前疼痛灾难化认知状态对混合痔患者术后疼痛的影响，以期为存在术前疼痛灾难化状态的混合痔手术患者的预见性护理提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年11 月~2022 年11 月保定市第一中医院肛肠科收治的80 例混合痔患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者符合《中国痔病诊疗指南》［7］中混合痔的诊断标准；（2）年龄18-60 岁；（3）初次行“混合痔外剥内扎术”的患者；（4）混合痔分期Ⅲ期~Ⅳ期；（5）签署知情同意书。 排除标准：（1）合并有肛瘘、肛裂、肛门直肠周围脓肿等其他肛周疾病者；（2）合并有心、脑、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；（3）合并有高血压疾病者；（4）合并有精神疾病者。

1.2 样本量计算

本研究探讨术前疼痛灾难化状态对混合痔术后疼痛的影响，根据预实验结果，疼痛灾难化水平和疼痛程度的相关系数为0.406。设双侧α=0.05，把握度为90%，ρ0=0，ρ1=0.406。采用PASS15 软件计算得到样本量为59 例，按照20%的失访以及拒访率，最终至少需要纳入74 例作为研究对象，本研究最终纳入受试对象80 例。

1.3 方法

1.3.1 分组方法及盲法

术前采用疼痛灾难化量表（PCS）进行疼痛灾难化认知状态评估，本研究采用由严广斌［8］汉化的中文版量表，汉化结果推荐以疼痛灾难化评分38 分作为“临界值”的判断标准。 本研究将≥38 分的23 例患者纳入观察组（疼痛灾难化认知状态），＜38 分的患者57 例纳入对照组（无疼痛灾难化认知状态），所有患者手术方式及术后使用镇痛方案一致。 对比两组患者术后6h 的疼痛、焦虑程度、平均动脉压、心率变化，探讨术前疼痛灾难化状态对患者术后恢复的影响。

本研究采用双盲试验设计，即受试者及研究人员在试验结束前不知道试验分组及处理情况。

1.3.2 研究工具

1.3.2.1 疼痛灾难化水平

采用疼痛灾难化量表（PCS）［8］评估患者术前的疼痛灾难化状态，该量表由Sullivan 等编制，共涉及13 个条目，包含反刍、夸大、无助3 个维度。每个条目采用Likert5 级评分法，“0～4”分别表示“从来没有、偶尔、适度的、很多时候、总是如此”，总分波动范围在0～52 分之间，分值越高表明疼痛灾难化状态愈严重，该量表的Cronbach'sα 系数为0.945，各维度Cronbach'sα 系数分别为0.920、0.716、0.901。

1.3.2.2 疼痛水平

采用视觉模拟评分法（VAS）［9］评估患者术后6h 的疼痛程度，视觉模拟量表（VAS）是指在纸上画一条长度为10cm 的直线，横线一端为0，表示无痛，另外一端为10，表示极度疼痛，分值越高表明疼痛愈严重。

1.3.2.3 平均动脉压和心率

采用迈瑞便携式多参数监护仪（型号：PM-7000）测定评估患者术后6h 的平卧位安静状态下左臂心率及平均动脉压。

1.3.2.4 焦虑水平

采用状态焦虑量表（S-AI）［10］评估患者术后6h 的焦虑程度，该量表由Spielberger 等编制，共涉及20个条目，包括正面问题及反面问题各10 条目。 每个条目采用Likert4 级评分法，“1～4”分别表示“完全没有／无、有些／偶尔、中等程度／频率较高、非常明显／经常”，总分波动范围在20～80 分之间，得分越高表示受试者焦虑情绪愈明显。 该量表的Cronbach'sα 系数为0.869。

1.3.3 统计学方法

采用SPSS22.0 软件进行数据分析，计量资料若满足正态分布则以均数±标准差（±s）表示，两组均数比较采用t 检验，计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

干预前，两组年龄、性别、混合痔分期、切口个数等基线资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较表

2.2 两组患者术前PCS 评分比较

术前，观察组PCS-反刍评分、PCS-夸大评分、PCS-无助评分、PCS 总评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前PCS 评分比较表(x±s)

2.3 两组患者术后VAS 评分、S-AI 评分、心率、平均动脉压指标比较

术后6h，观察组患者VSA 评分高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者S-AI评分高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者心率高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后VAS 评分、S-AI 评分、心率、平均动脉压指标比较表(x±s)

3 讨论

疼痛灾难化认知是调节疼痛反应的重要认知因素［11］，2020 年国际疼痛学会（IASP）指出，疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验［12］， 所以纯粹病生理意义上的痛感受，不能代表“疼痛”的全部意义，还应包括认知、情感等多种心理因素的影响。尤其以疼痛灾难化认知更为特殊，其直接参与疼痛的产生和维持的全过程［13］。 骨科相关研究指出处于疼痛灾难化状态下的膝关节置换术患者在术后疼痛的报告上更为频繁［14］。 目前，对于混合痔手术患者术前疼痛灾难化认知状态和术后疼痛的关系仍未被清晰揭示。

本研究纳入拟行混合痔外剥内扎术患者80 例，术前采用PCS 对其进行评估，结果发现，研究结果显示存在疼痛灾难化认知状态（PCS 评分≥38 分)23 例，发生率达28.75%。疼痛灾难化认知状态属于认知范畴，其产生来源于以下3 方面：①沉思疼痛，混合痔患者往往存在病耻感，不愿主动就诊，使患者过度关注疼痛感受，无法控制反复思考，出现对混合痔手术的畏惧及术后疼痛的恐惧心理。②夸大疼痛，患者患病期间伴随着对手术及术后疼痛程度的不确定感，容易放大疼痛的主观体验和后果。 ③无助感：患者对术后镇痛措施认识不全面，导致医疗资源控制疼痛信心的严重不足的状态，产生对疼痛处理的无助感。 以上三者相互作用，使部分患者难以调节自身的不良认知，出现疼痛灾难化状态。 范雨露研究显示，有超过60%的患者病程＞3 个月才来院就诊［15］，所以加强疾病健康宣教，提高患者重视程度及早就医十分必要。 刘秀芳等［16］在痛风患者的质性研究中亦指出，患者获取正确疾病信息的来源途径有限，影响患者正确疾病认知，提示混合痔患者应正视疾病，寻求专业信息获取渠道，提高自身疾病认知，总之混合痔手术患者术前疼痛灾难化认知状态有待进一步优化。

术后比较观察组和对照组患者的术后6h 的VAS 评分， 结果表明观察组患者术后疼痛程度显著高于对照组的患者。分析其原因可能是处于疼痛灾难化认知状态的患者对未来术后疼痛过度恐惧，使病人对疼痛相关线索高度警惕，导致疼痛程度增加。现代医学角度来看：①从内源性镇痛系统机制分析，人体阿片类物质主要通过下行抑制通路发挥镇痛作用［17］，存在疼痛灾难化的患者会表现出内源性阿片镇痛的缺陷，影响中枢神经系统内源性阿片肽的产生，增加术后疼痛感知及阿片类药物的使用［18］。 ②从神经影像学机制分析，由于疼痛灾难化认知可导致背外侧前额叶皮层（DLPFC）灰质变薄，从而影响疼痛加工及疼痛调节系统，加重疼痛感知［19］。 ③从传统医学角度来看：古人对于个体认知以意、志来说明，《灵枢体神》载“心有所忆谓之意，意之所存谓之志［20］”，个体认知、意志因素与疼痛耐受密切相关。 对于存在疼痛灾难化认知的患者而言，往往形成错误的疼痛认知，报告出更高水平的疼痛［21］。 本研究基于《多学科疼痛管理组织构建的专家共识》［22］认为应进行预防性镇痛，有针对性给予预见性护理干预，以阻断其灾难化心理进展。

术后比较观察组和对照组患者的术后6h 的心率及平均动脉压的程度，研究发现，对照组的患者报告的心率低于观察组，说明非疼痛灾难化认知利于维持术后血流动力学稳定，Kakon G 研究发现疼痛灾难化状态及疼痛可引起心率改变，影响患者术后恢复［23］。 同时本研究显示两组平均动脉压比较，差异无统计学意义（P ＞0.05)。 原因可能为研究对象是非高血压人群，无高血压等血管或神经紊乱方面的病史，故其神经、血管对血压的调控功能正常［24］。

术后比较观察组和对照组患者的术后6h 的焦虑情绪的程度，结果显示，观察组S-AI 评分高于对照组。 根据躲避恐惧模型［25］，疼痛灾难化认知是导致疼痛相关不良结局的先决条件，消极的疼痛认知导致患者产生灾难化思想，出现疼痛相关焦虑情绪及躲避行为，进而加重术后相关消极情绪变化，影响患者的术后恢复质量［26］。杨洁敏［27］研究指出不良的认知方式，如刍思、负面思考、经验性逃避［28］等，均可增加焦虑等情绪障碍发生的可能性。 目前现有干预性研究，大多为焦虑等不良情绪出现后进行事后认知干预［29］，鲜有在患者面对潜在的负性事件前进行事前认知干预的研究。 因此，对于行混合痔手术的患者，可在术前引导患者树立积极的疼痛认知，减少未知痛感对患者的应激反应，稳定患者术后情绪状态。

4 小结

综上所述，在混合痔手术患者中，术前疼痛灾难状态和混合痔术后急性疼痛程度呈正相关，存在疼痛灾难化状态的患者与非疼痛灾难化状态的患者比较，报告出更高的疼痛评分，影响心率变化，产生焦虑情绪。 但本研究随访时间有限，术前疼痛灾难化认知状态对混合痔手术患者长期效应有待阐明。