创伤性多发肋骨骨折患者不同内固定术时机对预后的影响

叶 辉 金忠文

（宁德师范学院附属宁德市医院胸心外科，福建 宁德 352100）

肋骨骨折属于一种常见的胸外伤，由于肋骨具有较强塑性，即使胸内脏器受到损伤，肋骨也不一定会骨折，当受到外力冲击，可能会导致肋骨向内折断，从而损伤胸内脏器[1]；如果外力间接挤压胸部，也会导致肋骨向外骨折，损伤胸壁软组织[2]。多根多处肋骨骨折是指相邻3根及以上的肋骨，同时出现多处骨折的现象，该类型骨折症状比较严重，患者需要长时间住院，发生并发症的风险也比较高[3]。传统治疗采用外固定疗法，该方法会对患者的呼吸造成限制，可能会引发呼吸衰竭的问题，而且止痛效果差、需要长时间恢复[4]，因此，切开复位内固定术成为当前比较常采用的临床治疗方法。但是，需要选择合理的手术时机，否则会影响手术效果和预后效果。如果在受伤应激持续加重期之后进行内固定术，可以保证患者的病情稳定，身体机能有所恢复[5]；如果生命指征符合手术要求，应尽早进行内固定术，可以使肺不张、肺部感染等并发症的发生率下降[6]。本次研究旨在对比不同手术时机对创伤性多发肋骨骨折患者的影响效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 此次研究对象均是2020年2月至2023年2月期间在宁德师范学院附属宁德市医院进行内固定手术的创伤性多发肋骨骨折患者。本次研究在经过伦理委员会批准后展开。

纳入标准：①通过CT肋骨三维重建检查明确骨折部位，并确定骨折肋骨数量≥3根；②存在疼痛严重难以忍受以及呼吸困难或呼吸衰竭等症状；③患者和家属对此次研究有充分认识，在自愿的前提下加入研究。排除标准：①伴随严重的颅脑损伤及腹部脏器损伤者；②病理性肋骨骨折、开放性肋骨骨折或全身其他部位严重骨折者；③陈旧性肋骨骨折患者；④伴随严重的肝、肾、心、脑等器官疾病者；⑤合并精神疾病者。

1.2 方法 根据手术时机的不同将所有患者进行研究小组划分，其中研究组39例：受伤到手术时间＜72 h，常规组39例：受伤到手术时间≥72 h。

研究组：完善各项术前检查，如果患者存在呼吸衰竭症状，需要先进行气管插管、呼吸机辅助通气、胸腔闭式引流置管，同时还需进行输血补液。尽快安排胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定术，让胸廓完整性得以恢复，为消化系统、循环系统、呼吸系统尽快恢复提供良好条件，而且骨折端固定后也能最大程度减轻疼痛。因此，患者受伤至手术时间＜72 h，手术中采用全身麻醉，为了减少肌肉损伤，需要合理设计手术切口，术中首先通过胸腔镜进行胸腔探查，并进行止血处理，然后将积液、积血清除干净；如果存在肺挫裂伤，需要进行修补，以恢复肺扩张，改善氧合和呼吸功能，降低胸腔积液、肺不张、脓胸以及全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征等情况的发生风险；局部肋间封闭加强镇痛。手术后为了保持气道通畅，需要呼吸机辅助通气，生命指标稳定后尽早脱机。

常规组：患者收治入院后，及时进行吸氧、镇痛、胸带固定等方式稳定生命体征，由于严重的疼痛容易增加呼吸衰竭、进行性血气胸、排痰困难等风险，所以要及时对症处理；并行气管插管，进行呼吸机辅助通气。在受伤72 h后，患者生命体征稳定，且没有绝对的手术禁忌证，再进行手术，手术方法以及术后管理与研究组相同。

1.3 观察指标 统计两组患者手术相关临床指标情况，包括：手术时间、术后下地活动时间、机械通气时间、住院时间、骨折愈合时间。

观察并记录两组患者术后并发症发生情况，常见的包括：畸形愈合、胸腔出血、肺部炎症、肺不张等。

术后3个月进行复查，评估患者生活质量情况，评量工具为简明健康状况问卷（SF-36），包括八个维度，分别是：一般健康状况、生命力、躯体功能、躯体角色、情感角色、心理健康、机体疼痛、社会功能；每一项的评分最高均为100分，生活质量与分值之间呈正比。

1.4 统计学分析 研究中的数据用SPSS 25.0软件整理，n（%）代表计数资料，用χ2检验，代表计量资料，检验方法为t检验，统计学有意义时P＜0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 共纳入需进行进行内固定手术的创伤性多发肋骨骨折患者78例，研究组39例，年龄41～65岁，均值（55.81±3.64）岁，男女比例26:13；常规组39例，年龄37～68岁，均值（57.26±3.05）岁，男女比例28:11。上述各组的基础数据之间无差异（P＞0.05），符合对比研究标准。

2.2 两组手术相关临床指标情况对比 研究组患者比常规组手术时间、机械通气时间、住院时间更短，术后下地活动时间更早，骨折愈合时间更快（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关临床指标情况对比

2.3 两组术后各种并发症发生率对比 术后发生畸形愈合、胸腔出血、肺部炎症和肺不张，在对照组分别为2例、1例、7例和4例，总发生率为35.89%（14/39）；在研究组分别为1例、0例、2例和1例，总发生率为10.26%（4/39）(P=0.004)。

2.4 两组术后3个月的生活质量SF-36评分情况对比 研究组患者术后生活质量SF-36各指标评分均比常规组高（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后3个月的生活质量SF-36评分情况对比（分）

3 讨论

创伤性多发肋骨骨折是一种会引发连枷胸、胸壁塌陷的严重创伤，还容易引起循环功能障碍、呼吸功能障碍[7]。骨折发生后患者最主要的表现是疼痛，但是，为了缓解疼痛而长时间使用镇痛药物，容易引发一系列的相关不良反应[8]；而且患者呼吸也会受到胸廓受限、创伤痛等因素影响，从而降低呼吸活动度，引发低血氧症、肺活量下降等并发症[9]；另外，如果未能及时处理肺损伤、胸腔积液等症状，还会加重对呼吸功能的影响，进一步提高呼吸衰竭、肺不张、肺部感染等的发生率，情况严重还会提高死亡风险[10]。

目前临床治疗中，有手术和非手术两种方式，其中非手术的方式是进行胸廓外固定，如果多根肋骨骨折但是没有明显的断端移位，适合使用非手术治疗方式。而近年来，随着微创技术以及新型内固定材料的不断发展，切开复位内固定术的手术方式在临床中被广泛应用，而且与非手术方式相比较，能提高治疗效果。但是在手术时机选择方面，以往都是建议患者在受伤1周后手术，主要是因为在受伤48～72 h内，属于患者肺渗出水肿的高发期[11]，如果患者同时存在严重的肺挫伤，需要在手术前先处理肺部损伤，以防在手术中增加对肺实质的破坏，降低急性呼吸窘迫综合征、肺部感染等并发症发生的概率[12]；一般建议术前先进行机械通气、胸腔闭式引流等操作，待患者的呼吸、循环系统恢复稳定后，再择期进行内固定术[13]。但是，骨折断端周围组织会随着受伤时间延长，逐渐僵硬、致密，而且肋骨上覆盖的肌肉和肺、胸膜等会发生粘连，进一步提高手术操作难度，在进行组织剥离时，为了让骨折断端充分暴露，周围组织会被大量破坏，不利于术后恢复[14]。近些年来，学者开始主张早期进行手术，主要是因为肋骨骨折后，会导致周围软组织、骨膜下、骨髓腔的血管破裂而形成血肿，血肿形成后，机化过程会促使生成肉芽组织，为骨折修复形成基础[15]。

在本次研究中，研究组患者实施早期手术，常规组患者则进行择期手术，结果显示：研究组患者手术时间、机械通气时间短于常规组，术后下地活动时间早于常规组（均P＜0.05）；说明早期手术能优化临床指标，经过分析，是因为受伤后早期肺、胸膜和附着的肌肉粘连并不严重，实施内固定手术能降低操作难度，所以可以加快手术进度，使手术时间缩短；另外，早期进行内固定术，可以让患者胸廓更快恢复，抑制炎症因子聚集，缩短通气不足时间和分泌物积聚时间，避免长时间刺激肺组织和肋间神经组织[16]，减轻患者疼痛程度，所以患者术后能够更快下床活动，更快恢复呼吸功能。研究组患者比常规组住院时间短，骨折愈合时间快（均P＜0.05）；同时，研究组患者术后3个月的生活质量评分要高于常规组（P＜0.05）。说明，早期内固定术可以加快患者康复时间，更好的改善患者生活质量。主要是因为患者受伤后及时手术，能够快速控制损伤，避免进一步影响呼吸功能，有利于骨折端的解剖学复位，让胸廓完整性和肋骨连续性得以恢复，让胸壁更加稳定，可及时纠正畸形[17]，同时手术带来的损伤相对较小，所以有利于术后组织恢复和骨折愈合，患者能更快恢复日常活动，改善生活质量。在术后并发症方面，研究组的总发生率仅有10.26%，而常规组高达35.89%，研究组低于常规组（P＜0.05）。说明，早期内固定术对减少并发症也有重要作用，因为肋骨骨折发生后，如果不能及时控制病情，随着时间延长容易导致病情恶化，埋下隐患，增加畸形愈合、胸腔出血、肺部炎症、肺不张等并发症发生概率，而早期手术可以及时解除风险因素，各种并发症发生风险自然会降低。

综上所述，创伤性多发肋骨骨折患者早期实施内固定术，比常规时间手术能达到更好的预后效果。