从“身瘦不孕”谈“瘦型”多囊卵巢综合征的养精之法*

吴林玲，陈旭

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津市河西区中医医院妇科，天津 300201）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的高度异质性，涉及生殖、内分泌、心理等领域的疾病，根据所纳入的诊断标准和所研究的人群不同，在育龄妇女中的发病率为5%到10%，有文献报道甚至高达26%[1]。由于PCOS 的病因至今尚不完全清楚，因此给治疗带来一定困难。相对肥胖型PCOS，非肥胖型即身体质量指数（BMI）在正常范围的“瘦型” PCOS（BMI＜23 kg/m2）研究极少；而亚裔PCOS 人群存在着较高比例的“瘦型” PCOS，在临床上表现具有高度异质性。根据临床报道，与肥胖型PCOS 相比，“瘦型” PCOS 主要表现为黄体生成激素（LH）水平异常升高[2]；多毛评分（即Ferriman-Gallway 评分）≥6 分在肥胖型患者中占比7.1%、而在非肥胖型中仅为1.5%；然而无论BMI 高低，PCOS 患者均存在中心型肥胖现象，且临床多无典型症状，这些都给中医的辨证论治带来了一定困难。

笔者为天津市名老中医药专家学术经验继承人，哈氏妇科流派第五代传人，先后师从哈氏第四代传人哈孝廉教授、张吉金教授、全国名中医黄文政教授，从事PCOS 专病的临床诊疗10 余年，从《傅青主女科》治疗“身瘦不孕”之“养精种玉汤”受到启示，灵活运用“养精”之法治疗“瘦型” PCOS 疗效颇佳。

1 “瘦型” PCOS 多责之于精血不足

中医无PCOS 病名，根据其临床表现可归于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。《丹溪心法》子嗣篇载：“若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气。”临床表现与“瘦型” PCOS 所致月经失调、不孕等高度吻合；其中指出所言“性急”“子宫干涩无血，不能摄受精气”涉及肝肾两脏，言其肝气不舒，肾精不足。《傅青主女科》亦有“妇人有瘦怯身躯，久不孕育”，论及病因属肾阴亏虚，精血不足，冲任血海匮乏之故，而瘦人多火，火旺更易耗伤精血，最终恶性循环[3]；现代中医学者亦认为“瘦型” PCOS 患者多先天不足，其病变的关键多为冲任亏虚及肾虚肝旺而致精血不足[4-5]。

肾藏先天之精，主生殖，为人体之本，天癸之源。肾气充盛天癸方至，女性才具备妊娠的必要条件。且肾为冲任之本，冲任两脉起于胞中，冲脉与肾经并行，任主胞胎。故肾精充盛，天癸蓄极而至，则任脉通、冲脉盛，广聚精血下注胞宫，月事以时下。正如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”若肾精亏虚，天癸乏源，血海空虚，卵子失于濡养，不能发育成熟，留滞于卵巢内，则卵巢表现为多囊样改变，月经稀发甚至经闭不行难以受孕。

《旧德堂医书》记载：“肝为乙木之本，肾为癸水之源。”肝肾子母相关；肝属木而藏血，肾属水而藏精。肝与肾乙癸同源，精血互生，肾阴充足能荣养肝体，肾之阴精匮乏则肝阴濡养不足。肝肾二脏同司相火，相火亦需肝肾阴精的潜育，形成动态平衡以维持机体动态平衡。若肝肾阴液不足，水不涵木，则肝血亏虚，肝阴不足则肝阳偏亢，阳失育潜则相火亢奋。PCOS 中雄激素偏高导致多毛及痤疮，正是女性精血不足、肝肾阴虚、相火亢奋的临床表现。肝郁犯脾，运化输布失职，使得此类患者体质量如常或低于常人[6]，亦会痰湿内生，致痰瘀互结，一可见卵巢多囊样改变，二则痰瘀阻滞冲任，则胞宫难以摄精成孕。

2 “瘦型”PCOS 之“养精四法”

论及“身瘦不孕”的治法，傅青主言其“治法必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦。”养精种玉汤是《傅青主女科》种子篇的第一方，该方为四物汤去川芎之辛窜加山茱萸，方中熟地黄为君，取其补阴益精以生血之功效，补益肾精，同时滋养肝血。臣药山茱萸酸涩，微温质润，归肝肾两经，其性温而不燥，补而不峻，功善补益肝肾；当归甘温质润，归于肝心脾三经，能行血，调益荣卫，滋养气血，补益冲任虚损，为补血之圣药。白芍味酸，主入肝经，能养血调经，敛阴柔肝，平抑肝阳，白芍偏益肝之阴血，与当归共为佐使。全方药味精简，可滋养精血，调补冲任，后世亦将该方作为身瘦不孕的经典方剂在临床广为应用[5，7]。诚如傅青主云：“此方之用，不特补血，而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”，“服此者果能节欲三月，心静神清，自无不孕之理”。然“瘦型”PCOS 临床表现千变万化，病机错综复杂，临证需仔细体会不同证型之间的细微区别，根据不同证型，谨守病机，灵活处方。现根据临床常见证型总结出“瘦型”PCOS 的“养精四法”如下。

2.1 滋肾育阴，润燥填精 该法适用于“瘦型”PCOS 肾阴虚证。症见：月经后期甚或闭经、不孕，手足心热、经期腰酸，脱发，面红，痤疮（下巴多见），形体偏瘦，舌红苔少甚或有裂纹，脉沉细或细数。女子以肝为先天，生理上常“有余于气，不足于血”，且“瘦人多阴不足”，患者大多先天禀赋不足，素体阴虚，导致肾精不足，阴虚生内热而见以上诸症。此证型患者应治以滋肾育阴，润燥填精，方以哈氏育阴汤加减。药物组成：龟板、熟地黄、菟丝子、酒苁蓉、桑葚、酒萸肉、白芍、枸杞子、女贞子、北沙参、当归、玉竹及香附。全方以滋水涵木，育阴养血为主。该方以养精种玉汤为基础方，方中君药龟板为血肉有情之品，功善峻补精髓，益肾养血，滋阴潜阳，能补肝肾之阴以退内热，李中梓言其“大有补水制火之功”；熟地黄能益精填髓，滋阴补血，《本草纲目》言其：“填骨髓……生精血……女子伤中胞漏，月经不调。”两者相配能大补肝肾精血，以治肝肾阴虚诸症。臣以菟丝子平补阴阳，偏于补阳，取其阳中求阴之意。配伍酒苁蓉补肾阳，益精血，以达从阳治阴。枸杞子、女贞子滋补肝肾，配伍桑葚滋阴补血，生津润燥，以助熟地黄、龟板滋阴之功。北沙参滋养肺胃阴津，配伍玉竹养阴润燥，意在佐金平木，扶土制木。以上诸药，皆以为臣，以达滋补阴精、阴血、阴液之功。因女子性易拂郁，遂佐以香附，一则疏肝解郁，一则助运血行，使滋阴而不腻。如张山雷所言：“滋养肝肾，培植真阴，亦当少加气分药，并辔而驰，始有捷效，否则滋腻适以增壅，利未见而害已随之。”诸药配伍静中有动，补中有清，共奏滋水涵木，育阴养血之功，卵子得精血滋养，方能逐渐发育成熟。临床亦可以左归丸加减。

2.2 益肾调肝，养血填精 该法适用于“瘦型”PCOS肝郁肾虚证。症见：月经后期甚至闭经、不孕，性急易怒，形体适中或偏瘦，腰膝酸软，情怀不畅，舌淡苔薄白，脉沉细弦。《傅青主女科》言：“女子善怀多郁，肝经一病……艰于生育。”女性心思细腻，情绪易大起大落加之快节奏的现代生活，使女性的压力与日俱增。情志不畅，肝失疏泄，气机不畅，以致肝郁。“而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”，此时肝郁与肾虚两者处于相对平衡的状态，治宜益肾调肝、养血生精。方以定经汤加减。定经汤（《傅青主女科》）组成为：菟丝子、白芍、当归、熟地黄、山药、茯苓、荆芥穗。方中以当归，白芍柔肝养血，解郁调经；菟丝子、熟地黄补肾气、益精血、养冲任；柴胡、荆芥穗以疏肝解郁：山药、茯苓健脾和中而益肾，全方疏肝肾之郁气，补肝肾之精血，肝气舒而肾精旺，气血调和，冲任相资，血海蓄溢正常，则经水自能定期而潮，即傅青主所言“肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺则水利”。

此证亦可以五子衍宗丸合柴胡疏肝散加苍术、丹参。方中五子衍宗丸平补肾之阴阳，既起益肾填精之效，又避免更灼阴液；柴胡疏肝散能疏肝之郁；病久痰瘀互结，加苍术燥湿化痰，“一味丹参，功同四物”，方中丹参兼顾养血活血。两方药性较为平和，补而不滞、滋而不腻，可缓缓补肾之精，促进卵泡发育，同时又兼活血行气可助卵泡排出。

2.3 清肝养血，补肾益精 该法适用于“瘦型”PCOS 肝郁血热证。肝郁血热证是“瘦型”PCOS 临床表现较为典型的常见证型之一，症见：月经后期甚至闭经、不孕，性急易怒，形体偏瘦，面部或前胸后背痤疮，舌质红、舌体偏瘦、苔少，脉细弦或弦数。此证型患者素体肝旺，平日情志不舒，肝郁日久必化火，疏泄失常，血随热涌，肝火犯肺，肺之郁火蕴积于肌肤，遂见痤疮、月经停闭，此时血热症状明显，而阴液亏损相对轻，治疗时需注意本证虽为肝郁血热之证，遣方用药仍需少佐补肾填精之品，取“乙癸同源，精血互生”之意，故临床上常用丹栀逍遥散合养精种玉汤，有痤疮者可加丹参。其中，丹栀逍遥散可清热泻火除烦；养精种玉汤可滋补肝肾之精血；两方相合，共奏清肝养血，补肾益精之效。另丹参与牡丹皮两药性味、归经、作用相近，合用则清热散瘀作用倍增，是临床常用药对。现代药理研究表明丹参酮能够调节内分泌，维持机体激素水平的平衡，同时具有较强的抗菌作用，能够减少痤疮丙酸杆菌数量，抑制急性及亚急性炎症的反应[8]。丹参酮还有利于改善患者面部血液循环，加快面部新陈代谢[9]，有很好的改善面部痤疮的作用。

2.4 滋阴降火，益肾养精 该法适用于“瘦型”PCOS 阴虚火旺证。症见：月经后期甚至闭经、不孕，伴有痤疮、口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗，尿少色黄，舌红或舌边尖红，苔少脉细数。天癸肾精亏虚，肾水不足，相火虚妄。且肝藏血内寄相火，傅青主认为“相火宜静不宜动，静则安，动则炽。况木中之火，又易动而难静。”病程日久，煎熬真阴，使阴虚者更虚。临床上应以滋阴降火，益肾养精为治疗原则，知柏地黄汤是治疗阴虚火旺的代表方。方中知母与黄柏是滋阴降火之要药，知母辛苦寒凉，药性柔润，“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴”；黄柏“补水，能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也”。两者配伍有取其金水相生之义。熟地黄改用生地黄，善入血分，能清热凉血，养阴生津。《医学启源》谓其可“凉血补血，补肾水真阴不足”。肾为“封藏之本”，肾阴亏虚则封藏失职，精易走泄，山茱萸、山药两药以固封藏，与生地黄同用，能增强补肝肾之效。泽泻利湿而泄肾浊；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共用，可导热由小便外解，助真阴得复其位；牡丹皮为凉血热之要药“热去则血凉，凉则新血生、阴气复”，3 味药合用，以泻助补，全方共奏滋补肾阴，清热降火之效，亦可酌加鹿角霜等血肉之品以增益肾养精之效。

总而言之，瘦型PCOS 多责之于精血不足，故“养精四法”皆治以滋肾益精养血，在此“养精”之基础上，再根据患者的具体临床表现辨证论治，或佐以疏肝，或加以清热，或辅以滋阴降火，各有侧重。临床施治还应注意以下两点：一是要注意情绪因素在“瘦型”PCOS 治疗中的影响，情绪焦虑、紧张最易伤肝，而肝郁克伐脾土，肝血受损又子病及母，耗损肾精，故在治疗过程中要重视心理疏导；二是在辨证论治的前提下，要根据女性的月经周期的阴阳消长规律及卵泡发育的不同阶段的特点结合上述方法进行周期性治疗。经后期（相当于卵泡期）时多数卵泡发育不良，缺乏优势卵泡，此时应运用补益肝肾精血的药物使阴血渐生，促使卵泡生长发育，为排卵奠定物质基础；经间期（相当于排卵期）为氤氲之时，重阴转阳，阴盛阳动，可加入紫苏木、皂角刺等药物促进卵泡突破排出；经前期（相当于黄体期）为阳长期，阳长阴消，阳气旺盛，此时应注意酌加补肾温阳之品，促进黄体成熟，为妊娠或下次月经来潮奠定良好的物质基础；行经期即月经期，此时为新旧交替，此时经血以通为顺，可选用较为柔和的活血药。治疗期间可结合基础体温监测、B 超监卵及性激素水平，调整用药，提高疗效。

3 典型病案

患者女性，20 岁，未婚，否认性生活。2022 年1 月5 日初诊。主诉：月经周期延长8 年，停经2 个月余。患者14 岁月经初潮，初潮后月经7 d/2～4 个月，量中，色暗，有血块，痛经。近两年月经周期进一步延长，常5～6 个月一至，后渐至闭经，依赖地屈孕酮、优思悦等药物行经。末次月经（LMP）：2021 年11 月1 日（地屈孕酮）。常因月经不能按时来潮而焦虑，脱发，面部多发痤疮，色红赤，口干，手足心热。舌红苔花剥，脉弦细数。身高1．65 m，体质量56 kg，BMI 20．57 kg/m2。查B 超示：双侧卵巢多囊样改变，子宫内膜0．6 cm。性激素6 项：雌二醇（E2）42．8 pg/mL，促黄体生成激素（LH）15．34 mU/mL，促卵泡生成激素（FSH）6．36 mU/mL；孕酮（P）0．16 ng/mL；睾酮（T）0．69 ng/mL↑；催乳激素（PRL）6．15 ng/mL。中医诊断：月经后期；证型：肾阴虚兼有肝郁之证。西医诊断：多囊卵巢综合征。以滋肾育阴，润燥填精，兼以疏肝、清虚火为治疗基本原则，予哈氏育阴汤加减。处方：北沙参15 g、女贞子15 g、当归10 g、熟地黄15 g、酒萸肉15 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，酒苁蓉10 g，玉竹15 g，白芍15 g，香附10 g，桑葚10 g，柴胡10 g，侧柏叶10 g，丹参15 g，地骨皮30 g。14 剂，水煎服，嘱患者监测基础体温（BBT），调整好情绪。

2 诊：患者BBT 呈低温相，面部痤疮，手心发热等症状较前好转，舌苔渐复，脉弦细。此乃肝郁肾虚之证，治疗仍应兼顾阴血，使精血渐生。予五子衍宗丸合柴胡疏肝散酌加滋阴养血之品。处方：柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，陈皮10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，五味子10 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，车前子15 g，熟地黄10 g，苍术15 g，丹参30 g。14 剂，水煎服。

3 诊：患者服药平和，月经未至，BBT 呈低温相，继予2 诊方并稍加血肉有情之品鹿角霜10 g 以助卵泡发育，14 剂，水煎服。

4 诊：患者BBT 呈高温相，近期偶有乳胀、小腹不适、纳差，舌红苔白，脉弦滑。考虑患者处于经前期，此期以益肾养血活血为主，处方：当归10 g，川芎10 g，赤芍15 g，丹参30 g，山楂15 g，鸡内金10 g，莪术10 g，牛膝10 g，香附10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，酒萸肉15 g，熟地黄30 g，车前子10 g，7 剂水煎服。

5 诊：患者月经来潮，复查性激素：E2：52．6 pg/mL，LH：5．34 mU/mL，FSH：5．85 mU/mL；T：0．42 ng/mL；此后患者按期复诊，治疗期间贯彻益肾养肝养精之法，兼以滋阴养血调治，后患者月经1～2 个月1 行。

按语：患者稀发排卵、雄激素偏高、超声表现为多囊卵巢，符合PCOS 的诊断标准；且BMI 为20．57 kg/m2，为“瘦型”PCOS。患者月经后期始于初潮，平素靠药物来调节月经，属先天肾精不足；加之患者每逢月经周期延长之际，心情烦闷，忧思气结，肝气郁结，失于调达，为肾虚肝郁、精血不足之证。初诊时患者以肾阴虚证为主，兼有肝郁，稍有阴虚火旺之相，故初诊以哈氏育阴汤为基础方，以滋肾育阴，润燥填精为主，并加入柴胡、侧柏叶、丹参、地骨皮以疏肝、清虚火。2、3 诊时考虑肾阴渐复，阴虚火旺症状有减轻，同时患者因月经不能按时来潮时感焦虑，而情绪焦虑、紧张最易伤肝，导致肝郁犯脾、肝郁化火，而肝血受损又子病及母，故予五子衍宗丸合柴胡疏肝散，以益肾调肝、养血生精，同时对患者进行心理疏导。4 诊时患者BBT 升高，并有小腹不适、乳胀等经水欲来之象，应因势利导，予行气活血调经之药。在五子衍宗丸合四物汤的基础上，白芍改为赤芍，加牛膝、莪术等药物加强活血通经之力，山楂、鸡内金既能逐瘀消痰，亦能化积通经。《医学衷中参西录》云：“鸡内金，鸡之脾胃也……又凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞，而病始可愈。至以治室女月信一次未见者，尤为要药。盖以能助当归、白芍以通经，又能助健补脾胃之药，多进饮食以生血也。”诸药合用可促进痰瘀等病理产物排出，利于经血下行，促使正常行经，亦能养血生精，促进下一周期卵泡生长。该病疗程较长，治疗过程中可出现其他证型的症状，需根据患者病情进行药物加减并结合中药调周法，使得肾精得以补充，肝之疏泄有度，月经自可按时来潮。

4 小结

《傅青主女科·种子篇·身瘦不孕》中强调了肝肾两脏的重要性，并指出阴水充足，血盛精旺是种子的基本条件[10-11]；因此灵活使用“养精”之法是治疗“瘦型”PCOS 的关键所在。PCOS 病机复杂，且PCOS 为渐进性发展的全身代谢性疾病，在长期的治疗过程中，往往兼有痰瘀互结的证候表现，治疗时可加入丹参、山楂、苍术等辅以活血降脂消痰之法。遵《黄帝内经》“精不足者，补之以味”之意，遣方用药宜温和，不过于滋腻，缓缓图之；同时与患者建立良好的沟通，不可过于急躁，静待肝肾之精充足，卵子自可发育成熟，胞宫可摄精成孕。