基于智能化的医保住院费用报销审核管理探讨

闫慧 林滋雨

湖南中南大学湘雅口腔医院 湖南 长沙 410000

引言

在当下社会的发展过程中，互联网技术的应用成为常态，不仅改变了人们的生活方式，也优化了人们的工作方式。在医保住院费用报销审核管理工作中，传统的工作体系主要是以人工的方式进行报销审核，其中出现了各种各样的问题，财务数据不统一的情况常有发生，直接影响到了医院的运营发展。基于智能化的基础上，对医保住院费用报销审核管理体系进行优化，实现智能化的工作模式，能够解决好财务数据不统一的问题，也能够促进医院的运营发展。在构建完善的系统平台时，工作人员只需要利用专业的系统平台录入相关的数据信息，登记好财务数据之后，做好统一的结算工作，有效简化了报销审核的流程。

1 构建基于智能化的医保住院费用报销审核管理体系的重要性分析

1.1 统一审核标准

根据我国医保体系的规定，符合医保报销标准的医疗种类，可以按照相应的报销审核程序进行医保住院费用的报销。在费用处理的过程中，工作人员需要完善报销人的基本信息以及具体费用明细，并经过严格的审核才能够进行付款。由于传统的报销体系缺乏先进技术的应用，主要依赖人工进行报销，报销审核程序较为复杂，因此整个报销过程相对较长。然而，进入新时期之后，随着信息技术的广泛应用，传统的报销模式被改变，智能化医保住院费用报销审核管理体系的构建，统一了审核标准，简化了工作流程，使得工作开展更加顺利。在智能化的转变过程中，首先充分利用了先进的信息技术，建立了一个高效的审核平台。在平台上，申请报销费用的负责人员只需要登录到系统，对单据、数据等具体信息进行详细审核，然后由出纳进行复核并付款。整个过程较为快速，且审核标准统一，以避免报销过程中出现各种问题影响最终报销结果，也能够让群众在医保住院费用的报销过程中获得便利[1]。

1.2 提高工作效率

进入信息化时代之后，智能化管理体系的构建满足了当前发展需求。针对传统复杂的报销审核管理体系，智能化体系的构建能够进一步解决传统工作中的问题。比如提高工作效率。由于传统工作体系中的手续复杂，审核进度缓慢，费用审核周期过长，不符合新时代发展的要求。因此，通过构建智能化的管理体系，紧随当前主流发展趋势，能够有效提高工作效率，解决在报销、审核过程中所存在的各类问题[2]。

1.3 实现职能转变

在医保住院费用报销审核管理工作的开展过程中，工作人员面对巨大的压力，每天需要处理大量的审核工作，且无法一一考证病例的真实性以及申报中的错误问题，这导致了住院费用的报销审核问题层出不穷。然而，随着科技水平高速发展，技术应用正在各个领域渗透，促进了行业发展，提高了工作的效率和质量。在医保住院费用报销审核工作的开展过程中，实现智能监督和审核，对于不同的申报信息进行统一标准的审核，既能够减少工作人员日常审核工作量，也能够对申请的信息进行逐一的考证和审核，及时发现相关信息中所存在的问题，将被动审核转变为主动审核，实现精细化管理，满足当前工作的要求，进一步提高整体审核的效率和质量[3]。

2 基于智能化的医保住院费用报销审核管理中存在的问题研究

2.1 医疗机构上传信息不统一

在医保住院费用的报销审核管理工作中，信息的统一化和全面性具有重要作用。随着时代的进步与发展，对于信息处理的要求越来越严格，许多医疗机构在医保费用的登记和报销工作中未注重信息录入的完整性，这也导致了后续报销工作面临着较大的困难。尤其是在住院费用的审核方面，不同的患者具不同的病情，因此住院期间所产生费用明细也会有所不同。为了准确录入信息，必须需要根据患者的实际情况，将具体的费用明细录入到管理系统中，这样才能确保报销审核工作的顺利进行[4]。根据目前的进展情况了解到，医疗机构在信息上传过程中存在信息不统一的问题，这导致了后续报销审核程序的不规范。如果不按照规范要求处理信息，就会导致费用报销中出现较多问题。因此，在当前发展中，重视信息上传的统一性和规范性非常重要。根据不同患者的实际情况，建立专业的档案数据库，及时更新系统中患者的病情和费用明细，按照国家标准进行医疗费用的审核报销，保障工作开展的规范性，也使费用报销符合相应要求。

2.2 打包上传影响智能化审核的效率

在医保住院费用的报销审核管理工作中，涉及的数据和信息量很大，工作人员每日需要审核大量的住院信息和费用明细。为了解决这个问题，当下需要加强对于管理工作优化的重视，利用信息技术，对报销审核程序进行优化设计，实现高效的信息审核，以解决报销审核中存在的不同问题，提高工作的效率。从智能化医保住院费用报销审核工作的转型设计现状进行了解发现，由于数据信息量十分庞大，在上传的过程中，打包上传直接影响到了智能化审核的效率，部分工作依然需要通过人工对账审核的方式进行处理。对于医保住院费用审核报销，需要由专门的人员进行严格化的审核，以确保费用明细的正确性，然后按照常规的报销程序进行付款。

2.3 软件设计需求无法实现全覆盖

在新时代的发展中，系统软件的应用成为工作开展的重点，各个领域开始注重工作程序的优化，利用系统软件实现信息化的工作程序，简化传统工作程序中复杂的流程，让工作的开展变得更加顺畅，减轻了工作人员的压力。在医保住院费用报销审核工作中，主要依据患者实际情况和提交的住院费用报销申请信息，做好规范的报销审核。在这一过程中，负责人员需要严格核实每项费用的真实性，结合患者病情了解患者住院情况，按照国家规定的医保报销审核要求进行付款，有效缩短了工作的程序。在工作开展的过程中，软件设计应当根据实际的需求，既能够解决具体问题，又能够创新工作方式与内容，符合当前发展的趋势。根据目前的软件系统应用现状了解到，软件设计并不能满足全部需求，信息录入与实际情况存在差异，系统软件上的信息内容不完整，无法进一步验证费用项目的真实性，这给报销工作带来了很大的难度。在软件设计中，需要深入了解工作本身和人员操作面临的问题，在实际需求基础上进行软件系统的优化设计，这样才能提高软硬件的智慧化水平，从而合理应对报销审核中存在的各种问题。

3 基于智能化的医保住院费用报销审核管理优化对策研究

3.1 设置规范的申报程序

在智能化医保住院费用的报销审核工作开展中，首先任务是注重申报程序的规范性。然而，在实际工作中，由于部分单位和机构在申请的过程中遇到了各种各样的问题，导致申报程序不规范和申报内容不全面，进而延迟了最终的报销时间。医保是面向于各个地区的群众提供的基础医疗保障，程序的规范化对于后续工作的处理至关重要。在提交申请时，患者需要将病情信息、费用明细等相关资料上传至系统，并按照规范的申请程序进行提交由专门的负责人员进行审核。在智能化管理体系的设计中，需要根据工作的需求，完善系统内部的审核管理程序。为了提高报销审核的效率，智能化的程序设计需突出申报的便捷性，将患者的病情信息设计成专门的数据档案，在申报的过程中自动连接患者的档案信息，结合住院实际情况和费用明细，快速进行自动申报和提交。在审核的过程中，负责人员可以根据系统中现有的数据信息进行审核，降低了工作的难度，提高审核速度，实现了全智能化的申报处理流程。

3.2 设计准确的计算机筛选标准

在医保住院费用报销审核管理工作的开展过程中，受新时代的影响，管理工作也面临着新的改革，智能化的应用能够充分解决工作中所存在的问题，同时也能够保障报销审核的正确性。由于当前的报销审核工作量较大，所需要处理的数据信息较多，采用人工方式进行报销审核处理，无法满足要求，整体的审核报销速度较为缓慢。在智能化的推进下，通过运用计算机软件来实现高效化的报销审核管理，有效解决了传统工作模式下存在的问题，并实现了报销审核的便捷性。在计算机软件的应用中，根据实际工作需求，设计准确的计算机筛选标准。符合国家规定的费用项目方可按正确的报销程序来进行报销处理。计算机筛选标准明确了患者报销基本要求，自动进行筛选，然后由负责人员进行审核确认，在信息无误的情况下，由财会人员进行付款，完成报销程序。

3.3 智能审核软件和统计指标相结合

在进行医保费用报销时，需要充分考虑到不同患者的实际住院情况，因为患者的病情千差万别，所以费用也存在有一定的差异性。医院通常会根据患者的情况采取针对性的措施进行治疗。在进行报销审核的过程中，需要明确住院所支出的费用明细，并通过严格化的审核来完成费用报销的工作，仅仅依赖审核软件或者管理软件，无法达到智能化的效果，也无法解决工作中面临的问题。基于当前的实际情况，需要开发一款智能化的审核软件，结合统计指标来进行严格的报销审核管理，以解决工作中所存在的问题，缩短报销审核的时间。在统计指标的设计中，综合考虑当前工作实际情况和审核基本要求，如支出费用项目、报销比例、自费率、人数、报销次数等，并结合审核软件，准确了解不同患者的报销情况，对患者进行批量审核管理，提高工作效率，保证审核结果的准确性。

3.4 建设功能完善的医保信息化管理系统

建立完善的医保信息化管理系统以不断优化医保住院费用报销流程，实现对住院费用的实时采集、存储和管理功能全覆盖。通过电子病历、医疗保险卡等手段，将患者的基本信息、就诊记录、诊断结果等数据进行统一管理和归档，方便后续的审核和报销处理。利用人工智能技术，开发智能算法和规则引擎，对医院账单进行自动审核和分析，通过对医疗服务项目、药品价格、诊疗流程等方面的数据进行分析比对，识别出可能存在的违规行为或不合理收费情况；同时，也可以根据不同的医保政策制定相应的审核规则，提高审核效率和准确性。结合大数据分析和机器学习技术，建立风险控制和预警机制来防范欺诈行为的发生，通过对历史数据和异常行为的分析，及时发现并提醒相关人员关注高风险患者或医院，加强监管和审查力度，降低医保资金流失的风险。提供多种供患者和医生进行交互的平台，如在线咨询、电话热线等，通过与患者的沟通交流，了解他们的就医需求和问题，及时解决疑虑和疑问，增强患者对医保制度的认同感和满意度，设立投诉举报渠道，接受社会监督，确保医保报销审核管理的公正性和透明度。

4 结束语

综上所述，医保为居民提供一定的医疗保障。根据最新的要求，在服务于人民的医疗保障中，居民能够报销部分住院费用，减轻人们的就医负担。为了提高工作效率并解决费用报销问题，智能化的医保住院费用报销审核需要根据实际需求设置相关的指标，不断优化智能化程序，建立功能完善的信息化管理系统，实现医保费用报销功能全覆盖，准确评估不同患者的实际情况，按照国家规定进行费用的报销处理。医保住院费用报销审核的智能化通过自动识别、分类和整理医疗账单信息，减少人工干预和错误率，根据预先设定的规则和标准进行自动审核，快速判断是否符合报销条件，解决了费用报销中存在的问题，提高了工作效率。