常规监护下镇静镇痛联合局部麻醉在PKP治疗多节段骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用效果观察

徐晨，吴旭才，那文婷，黄小强，孙宏慧，董亮

1 西安医学院研究生工作部，西安 710068；2 西安交通大学附属红会医院麻醉科；3 西安交通大学附属红会医院阎良分院麻醉科；4 西安市第五医院骨科；5 西安交通大学附属红会医院脊柱外科

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty， PKP）因创伤小、手术时间短、可早期下床活动、疗效显著等优点，广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的治疗中［1-2］。随着人口老龄化和严重骨质疏松人数增多，多节段OVCF（骨折椎体≥2 个）的发病率也在不断上升，目前我国多节段OVCF 发生率为7.6%，约占所有OVCF 的34%［3］，多节段OVCF 患者在临床中越来越常见。以往PKP 术中麻醉方式的研究主要关注于单节段OVCF，缺乏对多节段OVCF 手术中麻醉方式的深入探讨。相比单节段OVCF，多节段OVCF 所需手术时间更长，且此类患者年龄较大，多数患者合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病［4］。因此，我们需要进一步研究多节段OVCF 手术中麻醉方式的选择，以确保手术的安全性和患者的手术体验。目前临床中应用PKP 治疗多节段OVCF 多采用局部麻醉和全身麻醉，将监护下镇静镇痛联合局部麻醉应用于多节段OVCF 的PKP 治疗中的研究较少［5-7］。监护下镇静镇痛联合局部麻醉可以有效减轻患者术中的紧张焦虑和术中操作产生的疼痛，同时能够监测患者血流动力学变化，降低发生心脑血管意外的风险［8］。因此，我们观察了常规监护下镇静镇痛联合局部麻醉在PKP 治疗多节段OVCF中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续性纳入西安交通大学附属红会医院2019年5月—2022年5月就诊的多节段OVCF 患者150 例，患者均接受PKP 治疗。纳入标准：①影像学与骨密度确诊多节段OVCF（骨折椎体≥2个）；②符合PKP的手术指征，具体见参考文献［9］。排除标准：①陈旧性椎体压缩性骨折愈合；②单节段OVCF；③因心肺功能异常或其他原因不能耐受手术及麻醉。根据麻醉方式的不同分为局麻组（局部麻醉）、全麻组（全身麻醉）、镇静镇痛组（监护下镇静镇痛联合局部麻醉），每组50例。局麻组男18例、女32 例，年龄（73.5± 7.2）岁，骨折节段数（2.48±0.65）个；镇静镇痛组男15例、女35例，年龄（73.6±8.0）岁，骨折节段数（2.56± 0.71）个；全麻组男17例、女33 例，年龄（72.1± 7.1）岁，骨折节段数（2.42±0.61）个。三组患者在性别、年龄和骨折节段数方面均无统计学差异（P均＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，针对收集、分析数据的研究者采用盲法，患者及术者未采用盲法，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前建立外周静脉通路，面罩吸氧，连接监护仪监测心电图、心率、血压及血氧饱和度（SPO2）。局麻组：采用0.4%罗哌卡因行皮肤、筋膜、肌肉及骨性穿刺点的浸润麻醉。全麻组：舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg 或者丙泊酚1～1.5 mg/kg、顺式阿曲库胺0.2 mg/kg 静脉注射诱导麻醉，术中1%～2%七氟烷吸入，瑞芬太尼0.1～0.15 μg/（kg·min）泵注维持，手术结束前10 min左右给予5 μg舒芬太尼静脉注射。手术结束时停止七氟烷和瑞芬太尼。镇静镇痛组：常规监护仪监测心电图、心率、血压及血氧饱和度之外，同时行桡动脉穿刺置管监测有创血压。在上述局麻的基础上，于消毒铺巾前，根据患者体质量及年龄，给予患者静脉注射2.5～5 mg 地佐辛，然后缓慢静脉注射右美托咪定0.5～1 μg/kg（2～3 min）负荷剂量，而后0.5～1 μg/（kg·h）微量泵泵注。

1.3 PKP 手术方法 PKP 手术均由高年资主任医师完成，采用经典单侧入路［10］。C 臂机透视定位后，穿刺针自椎弓根投影外侧缘的外侧进入，行单侧穿刺，C 臂机确认位置良好后，插入导丝，拔出穿刺针，然后分别将扩张管及工作套管置入伤椎，根据伤椎压缩情况行球囊扩张，然后于伤椎推入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，正侧位透视见骨水泥弥散良好后结束手术。全麻组患者术中均采用运动诱发电位（MEP）监测术中神经损伤情况。

1.4 观察指标 ①镇静镇痛效果。记录三组患者在PKP 手术麻醉前、穿刺中、灌注中、术后2 h、术后1 d 的平均动脉压、心率、视觉模拟疼痛（VAS）评分。VAS 评分：0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛。②手术时间、骨水泥渗漏率、神经损伤发生率及围手术期满意度。手术时间是穿刺开始至伤口处理完毕所需时间。神经损伤通过术后患者是否存在神经损伤症状评估，包括下肢放射疼痛、神经支配区域感觉异常、肌力减退等，然后行MEP 确诊。对术中麻醉及疼痛管理的围手术期满意度评估采用李克特5 级量表，出院时评估（1 分代表非常不满意，5 分代表非常满意）［11］。③麻醉不良反应发生率。麻醉不良反应为术后出现的麻醉相关的症状，包括恶心呕吐、嗜睡、低血压（标准为低于基础血压30%）、心率过缓（低于60 次/分）、低氧血症（标准为不吸氧SPO2＜90%）、咽痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料呈正态分布时以±s表示，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用Bonferroni 法；计数资料比较用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时间点平均动脉压、心率、VAS评分比较 三组患者不同时间点平均动脉压、心率、VAS 评分比较见表1。由表1 可知，局麻组穿刺中、灌注中平均动脉压、心率、VAS评分均高于其余两组（P均＜0.05），镇静镇痛组术后2 h时平均动脉压、心率、VAS评分均低于其余两组（P均＜0.05）。

表1 三组患者不同时间点平均动脉压、心率、VAS评分比较（±s）

表1 三组患者不同时间点平均动脉压、心率、VAS评分比较（±s）

注：与局麻组同时间点比较，aP＜0.05；与全麻组同时间点比较，bP＜0.05。

组别局麻组n 平均动脉压（mmHg）心率（次/分）VAS评分（分）50麻醉前穿刺中灌注中术后2 h术后1 d全麻组91.8± 6.4106.8± 6.7105.6± 6.390.9± 4.285.8± 4.981.5± 6.887.7± 6.086.7± 6.477.7± 5.574.1± 5.84.6± 1.06.7± 1.26.3± 1.13.1± 1.01.7± 0.750麻醉前4.5± 1.0穿刺中灌注中--术后2 h术后1 d镇静镇痛组91.0± 7.086.0± 5.2a 85.7± 4.8a 90.1± 4.684.6± 5.280.7± 7.574.4± 5.4a 73.2± 5.0a 78.6± 6.774.7± 5.02.7± 0.71.7± 0.6504.9± 1.32.0± 0.9a 1.8± 0.7a 1.7± 0.8ab 1.9± 0.7麻醉前穿刺中灌注中术后2 h术后1 d 91.3± 5.787.8± 5.5a 86.3± 6.0a 81.0± 4.8ab 86.1± 4.580.8± 7.178.6± 7.1a 77.1± 7.0a 70.0± 3.6ab 75.7± 5.6

2.2 三组患者手术时间、骨水泥渗漏率、神经损伤发生率及围手术期满意度比较 三组患者手术时间、骨水泥渗漏率、神经损伤发生率及围手术期满意度比较见表2。由表2可知，局麻组手术时间长于其余两组（P均＜0.05），镇静镇痛组围手术期满意度高于其余两组（P均＜0.05）。

表2 三组患者手术时间、骨水泥渗漏率、神经损伤发生率及围手术期满意度比较

2.3 三组患者麻醉不良反应发生率比较 局麻组发生恶心呕吐2例、嗜睡0例、低血压1例、心动过缓1 例、低氧血症2 例、咽痛0 例，麻醉不良反应发生率为1.82%；全麻组分别为发生恶心呕吐15 例、嗜睡23 例、低血压2 例、心动过缓2 例、低氧血症8 例、咽痛21 例，麻醉不良反应发生率为21.52%；镇静镇痛组分别为恶心呕吐4 例、嗜睡21 例、低血压4 例、心动过缓4例、低氧血症2例、咽痛0例，麻醉不良反应发生率为10.61%；其中全麻组麻醉不良反应发生率高于其余两组（P均＜0.05）。

3 讨论

OVCF 多发生于老年患者，往往引起严重的腰背部疼痛，限制患者活动，卧床及止痛药物保守治疗可以治愈部分患者，但会引起深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等一系列并发症，而且部分患者发生骨坏死，形成Kummell 病，增加治疗难度，而且影响治疗效果［12-13］。PKP 已被广泛应用于单节段和多节段OVCF 的治疗，具有快速缓解疼痛、帮助患者早期下床进行康复锻炼、显著提高生活质量、降低并发症发生率等优点［14］。

局麻因其方便、经济、便于术者术中随时观察患者神经损伤情况而广泛应用于PKP术中。多数PKP术中局麻采用0.5%～2%的利多卡因自皮肤至关节突骨膜进行局部浸润麻醉［15-16］。但本研究采用0.4%的罗哌卡因进行局部麻醉。文献［17］显示，盐酸罗哌卡因作为一种新型长效局麻药，在低浓度时具有运动感觉分离作用，在抑制疼痛的同时对运动功能无明显影响。本研究显示，相对于其他两种麻醉方式，局麻的麻醉不良反应发生率最低，而且不影响神经感觉，穿刺中有效降低了神经损伤的发生率；但是术中，包括穿刺中和骨水泥灌注中，患者的VAS评分三组中最高，导致术中患者的平均动脉压和心率均最高，而且部分患者因为疼痛和难以长时间保持俯卧位导致体位变化，降低患者满意度，影响手术操作，增加了手术时间。而在多节段OVCF 的PKP术中减轻疼痛刺激和缩短手术时间可以避免高龄患者出现心脑血管并发症，是顺利完成手术的关键。局麻没有增加骨水泥渗漏率，这可能提示骨水泥渗漏与骨折类型及严重程度关系更密切。

考虑到局麻存在上述缺点，既往研究［18］推荐在多节段OVCF 的PKP 手术中采用全麻。本研究也显示，与局麻相比，全麻术中能维持患者血压、心率的平稳，而且患者术中没有疼痛感觉，术者可以更好的完成手术操作，从而缩短手术时间。然而全麻通常应用于切开等大手术，而多节段OVCF 的PKP 手术是微创术式、手术时间相对较短、疼痛程度轻，而且全麻虽然使患者获得更为舒适的术中体验，但是增加了患者住院时间、住院费用及术后麻醉不良反应［19］。本研究结果表明，全麻组麻醉不良反应发生率最高，包括术后的恶心呕吐、嗜睡、插管导致的咽痛，严重时出现低血压、呼吸抑制、低氧血症等，并且全麻不能观察术中穿刺导致神经损伤情况，增加了神经损伤发生率。本研究术中采用MEP 神经监护，所以神经损伤发生率并不高，但是术中MEP 的应用增加了患者的经济负担。

近年来，右美托咪定因呼吸抑制轻、具有良好的镇静镇痛效果、术中可唤醒患者等优点，而逐渐受到重视，在监护性麻醉下已应用于多项手术以及单节段OVCF 的治疗［20-21］。右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，呼吸抑制极弱，而且可以预防心肌损害、抑制炎性反应，还可通过消除蓝斑对基底前脑γ-氨基丁酸的抑制作用诱导睡眠，与自然睡眠相似，镇静易唤醒［22］。同时本研究将地佐辛用于增强右美托嘧啶的镇痛效果，地佐辛是阿片类受体激动剂，具有强效镇痛，呼吸抑制轻，而且成瘾性小，但是剂量过大会引起嗜睡及头晕，因此本研究只将地佐辛应用于部分镇痛效果差的患者。本研究结果显示，镇静镇痛组围手术期满意度最高，此外在穿刺中、骨水泥灌注中VSA 评分显著低于局麻组，可以有效镇静镇痛、提高患者满意度；而且较剧烈的疼痛或者呼叫均可唤醒患者，神经损伤的发生率较低。同时本研究发现其麻醉不良反应发生率明显低于全麻，而且术后仍有持续的镇痛镇静效果，这方面优于全麻与局麻。但是因为术后右美托咪定持续的交感神经抑制作用［23］，可导致术后2 h镇静镇痛组其心率和平均动脉压低于全麻组和局麻组。

本研究存在以下不足之处。首先，本研究采用前瞻性非随机对照研究，无法对患者及术者采用盲法，存在选择和实施偏移。其次，研究样本例数小，对于右美托咪定致低血压或心动过缓的不良反应仍需大样本研究。

综上所述，对于多节段OVCF 的PKP 治疗，常规监护下镇静镇痛联合局部麻醉是一种安全有效的麻醉方式；与局部麻醉和全身麻醉相比，监护下镇静镇痛联合局部麻醉具有良好的镇静镇痛效果，可减少手术时间、提升患者满意度、降低麻醉不良反应发生率。因此，我们建议在PKP 治疗多节段OVCF 时，优先考虑使用监护下镇静镇痛联合局部麻醉。