上海农村居家老年脑卒中患者健康管理障碍因素的质性研究

金曼, 黄娟, 王芳, 费文玲, 赵宸册, 朱晓萍

卒中是我国第三位死亡原因,也是2019年我国居民伤残调整生命年(disability-adjusted life years,DALYs)的首要原因,给我国医疗卫生系统带来了巨大负担[1]。自2013年起,农村地区脑卒中患病率迅速增长并超过城市水平,农村居民粗死亡率呈现上升趋势,农村老年脑卒中患者出院后的康养方式以居家康养为主,而农村基础卫生设施薄弱、健康观念保守落后、健康管理意识淡薄、管理方式落后等问题又直接影响了农村地区老年脑卒中患者的生活质量与健康水平,对农村老年脑卒中患者的整体生存率具有直接影响[2]。上海是我国最早进入人口老龄化社会且老龄化程度最高的城市,但目前针对上海农村地区的居家老年脑卒中患者的健康管理实践研究尚缺乏成熟的模式和做法[3]。积极老龄化理论是指导老年健康工作的重要理论,它以健康、参与及保障3个维度作为理论支柱。本研究将探析视角直指农村健康管理的最基层,从积极老龄化理论的健康、参与、保障三个层面深入剖析上海农村地区存在的健康管理障碍因素[4],以期为今后提升上海农村地区居家老年脑卒中患者健康管理水平提供科学依据。

1 对象及方法

1.1 研究对象

于2021年12月-2022年2月采用方便抽样方法,从上海市某郊区11个乡镇各选取1～2名村卫生室医务人员、老年脑卒中患者及其照顾者作为访谈对象。①村卫生室医务人员。纳入标准:村卫生室在职人员且工作满2年,知情同意,自愿参与。排除标准:未接触过居家脑卒中患者管理相关工作的医务人员[5]。②老年脑卒中患者。纳入标准:居住在上海农村地区且符合第四届脑血管疾病学术会议修订的诊断标准,经头颅CT和/或MRI检查确诊的脑卒中患者,包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死;脑卒中病程≥3个月,生命体征平稳,意识清楚能够配合研究者,无明显认知功能障碍;年龄≥60岁;知情同意,具备一定交流能力。排除标准:合并其他颅脑疾病患者;患有严重器质性疾病。③老年脑卒中患者家庭照顾者。纳入标准:既往无精神病史及认知功能障碍,言语正常,年满18岁,与患者系亲属关系,不需给付照顾费用的主要照顾者(每日照顾患者时间最长);知情同意,自愿参与,能够合作。排除标准:近期内遭遇家庭变故等重大应激事件。样本量的确定以资料出现重复、信息饱和且分析资料时不再出现新的主题为止。共15名村卫生室医务人员、11名老年脑卒中患者、11名照顾者参与了本次访谈。访谈对象的基本信息见表1～表3。本研究经过上海市第十人民医院伦理委员会审批(批文号:2020-KN82-01)。

表1 15名村卫生室医务人员一般资料

表2 11名老年脑卒中病人的一般资料

表3 11名老年脑卒中病人照顾者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集采用半结构式深入访谈收集资料。访谈前依据积极老龄化理论的健康、参与和保障三大维度在文献研究的基础上根据研究目的形成访谈提纲,并先进行预访谈,反复修订访谈提纲。其中健康维度主要包括健康现状、健康行为、心理健康、健康需求等内容,参与维度包括社会参与、经济参与、家庭参与等内容,保障维度包括政策保障、经济保障、社会保障、家庭支持等内容。访谈内容如下。①村卫生室医务人员:您对健康管理是怎样理解的?您所在的村卫生室可以为老年脑卒中患者提供哪些健康管理服务?您认为农村地区开展脑卒中健康管理面临哪些问题以及需要哪些支持和保障?②患者:您对健康管理了解多少?存在哪些健康问题和健康需求?您在健康管理方面能够配合村医和照顾者做些什么?③照顾者:您对健康管理了解多少?能够为患者提供哪些健康帮助以及过程中遇到了哪些问题?需要村卫生室以及家庭提供怎样的支持?访谈前向访谈对象解释研究目的,在征得同意后开始笔录和录音,选择在环境安静、无外界打扰的房间进行。访谈时间控制在20～30 min,访谈过程中注意对非语言行为的及时记录,避免诱导行为。

1.2.2 统计分析资料分析采用Nvivo 11.0分析软件对收集内容进行归纳分析[6]。具体步骤包括:①访谈结束后24 h内通过反复听取录音并阅读访谈记录和备忘录,将录音资料转录成文本形式;②根据健康、参与、保障三大维度,逐字逐句寻找、分析、提取与本研究相关的表述,根据理论框架对其进行编码;③整合相似编码并形成相关主题。

2 结果

2.1 类属一:健康管理中健康层面的障碍因素

2.1.1 健康素养欠缺,健康观念陈旧农村老年脑卒中患者及其照顾者对健康管理概念的知晓度较差,村卫生室医务人员对健康管理的内涵缺乏深入的了解。A3:健康管理应该就是给他们建立个人健康档案以及后期随访吧。B1:医生也没有讲过,是不是给困难家庭的补贴呀?C1:没听讲过,医生好像也没怎么提过。

2.1.2 健康水平低下,健康状况复杂农村老年脑卒中患者总体健康水平较低、罹患多种慢性病,对其生活质量产生较大影响。A6:许多老年脑卒中患者都有五六种基础疾病,主要是不及时治疗导致的。B3:人老了也不中用了,只要还能吃得下拉得出就行(憨笑)。C3:老伴脑梗之前就有老慢支、糖尿病、血吸虫病,发了脑梗之后好多毛病就一起来了,哎(叹气)!

2.1.3 就医意愿不足,健康行为缺乏农村老年脑卒中患者普遍存在消极的健康行为,主要表现为被动就医和回避就医现象。A11:许多有脑卒中先兆的老年脑卒中患者不愿意及时就诊,后来病情就越来越重延误了最佳治疗时期。A14:不少患者治疗依从性比较差,经常自己就把抗凝药停掉了。B7:平常有个头疼脑热的熬一熬就过去了,真要是吃不下饭了再去看医生。C6:他怕花钱,不让孩子们带他去体检。

2.1.4 心理关怀缺失,心理支持匮乏农村地区健康管理对物质层面的关注远超过心理层面,对心理健康没有给予足够的重视。A4:患者一般不会主动表达心理问题,而且我们也不太懂这些。B5:生病以后不想出去见人,觉得别人会瞧不起我,拖累了家人心里也挺难受的(抽泣)。B10:也想找个人给我开导开导,但也不知道跟谁说。C10:生病以后动不动就跟我们吵架,但我们也不知道怎么开导他。

2.2 类属二:健康管理中参与层面的障碍因素

2.2.1 参与健康管理的积极性较低研究发现,在思想观念、文化素养等多因素的综合作用下,患者呈现出参与健康管理主动性低、积极性差的现象。A1:村卫生室平常也会开展一些针对脑卒中患者的健康讲座,但是没有小礼物的话,他们一般都不来的(苦笑)。B5:卫生室有时候也会给我们讲讲课,但是我感觉有毛病来看就行,听不听无所谓。B6:平时吃什么药听医生的就行。C8:家里还有好多活要干,没有时间去参加卫生室讲课,去了也听不懂。

2.2.2 参与健康管理的渠道较少参与能力、参与资源的局限性限制了患者健康管理的参与水平。A5:村卫生室资源和设备有限,患者能够参与健康管理的机会不是很多。B2:孩子给我买了手机,叫我听养生知识,但是我不会用。C9:有时候我也想帮老伴锻炼一下,但不知道怎么做。

2.2.3 参与健康管理的社会属性薄弱研究显示,农村老年脑卒中患者患病后心理调适困难及社会疏离感较明显。A8:他们患病后缺乏参与社会活动的信心,基本上都是在家里待着。B8:生病以后,村里的老年活动中心就不去了,麻将也拿不稳了。C7:生病以后也不愿意到村里听戏、打牌了,也不爱跟人打交道了。

2.3 类属三:健康管理中保障层面的障碍因素

2.3.1 医疗资源保障乏力农村医疗机构在医疗资源品类、数量及针对性方面存在不足,专业人员数量和质量方面有待提升。A2:村卫生室目前只能为患者配药、量血压、测血糖,其他事情也干不了。A12:村卫生室一共就2名医生,流调、挂号收费、取药的活都是医生干的,根本没有时间给患者宣教,有时候还需要到社区卫生服务中心和疫苗接种点上班。

2.3.2 经济水平保障欠缺研究发现,农村老年脑卒中患者的低经济水平降低了其对健康资源及卫生服务的获取能力。A15:康复理疗、家庭医生项目是需要收费的,患者不愿意来做。B3:我们不像城里人有退休金,根本没钱去做理疗康复。C4:我们老两口本来就没有收入,每个月光吃药就要花掉不少钱,能省还是省一点吧(叹气)。

2.3.3 社会及家庭保障缺位城乡经济水平差异驱使农村青壮年人口向城市流动,造成农村家庭支持空心化,导致患者居家康复训练不足、营养不均衡、皮肤管理不足等问题,最终导致农村老年脑卒中患者死亡率的增加。A7:来看病的脑卒中患者基本上都是老伴陪着的,孩子都没空。B4:老大和老二都在城区买了房子,要上班还要陪小孩念书,他们偶尔会过来看看。C11:孩子们都比较忙,又都不住在农村,老伴的生活只能靠我来照顾了,我平时身体也不好(苦笑)。

2.3.4 环境设施保障不足研究发现,农村就医时间及人力成本较高,适老设施建设迟滞、无障碍通行条件缺乏。A6:农村居住得都比较分散,离村卫生室比较远,道路也比较窄,出行不太方便。B8:农村的房子没有电梯和扶手,怕摔跤平时不敢上下楼。

3 讨论

3.1 大力激发农村老年脑卒中患者健康管理需求,打破低供给低需求现状下农村健康管理的供需错位局面

农村基础文化素养、健康观念培养工作的缺失在一定程度上降低了农村老年患者的主动求医行为以及刚性健康需求,而低下的健康水平会降低其寻求健康支持的能力和愿望,形成恶性循环[7]。健康资源供给不足叠加健康管理需求的内生性缺乏是农村老年脑卒中健康管理虚假和谐局面以及走向桎梏的关键因素。另外,农村基层医疗观念没有及时更新,忽略了现代医学模式中心理社会因素的影响。相关卫生行政部门应加强对健康管理政策和知识的宣传,做好文化调试,营造农村健康管理的浓厚氛围;同时,重视农村医务人员健康管理观念的养成,明确健康管理职责;聚焦农村脑卒中危险因素,通过针对性健康管理,从而提高居家健康管理的效果[8]。

3.2 纵深拓宽农村健康管理参与渠道,增强农村脑卒中健康管理相关人群的全面参与

农村老年脑卒中患者健康观念偏差及自我效能感低下是造成其参与缺位的主要因素,而患者在医疗活动中的被动地位以及参与方式的限制对患者的健康参与思想和行为造成进一步影响[9];同时,村委会、志愿组织等社会力量的缺位也限制了农村健康管理全面参与工作的推进。健康管理工作是一项广泛参与、协同推进的健康事业,相关部门应当发挥主体作用,加强引导,鼓励患者、照顾者加强自我健康管理,学习相关知识及技能,强化卫生健康习惯和遵医行为的养成[10];同时,积极动员社会力量参与农村老年脑卒中患者的健康管理工作[11],为患者提供合适的社会性、专业性的参与活动[12-13]。

3.3 加强农村脑卒中健康管理资源保障,强化对基层健康事业的托底扶持

农村健康管理资源普遍不足,硬件配置与脑卒中患者健康需求存在错位空间,专业人员配置单一、数量偏少、角色定位不清,这与基层医疗单位经费预算及编制额度较少密切相关[14]。农村小农经济模式以及脑卒中患者患病后就业面的缩窄,降低了其抵御疾病影响的经济保障能力,同时也促使潜在照护力量的流失,进一步弱化了老年脑卒中患者的家庭保障。相关部门应当依据实际健康需求,完善政策支持、增加健康投入、合理配置设备设施、建立长效保障机制、扩大托底项目的覆盖;理顺社区卫生服务中心与村卫生室两级医疗卫生机构之间的关系,改变村卫生室的弱势地位、加强村卫生室健康管理能力建设;在人才队伍培养及建设方面应坚持需求导向,引导优质医疗资源下沉,同时保障农村医务人员的发展空间及经济待遇;加强信息保障,将信息化手段广泛运用于健康管理知识技能培训中去[15],利用区域卫生信息平台进行大数据分析[16],为区域内居民提供脑卒中早期干预,控制区域内脑卒中患者发病率,实现对区域内高危患者进行筛查、随访管理、预约转诊,从而有效提升脑卒中防治管理效率,降低农村老年脑卒中患者的不良事件;大力推进农村集中居住,破解农村就医距离难题,畅通村内交通,打通农村基础卫生保障的最后一公里[17-18]。

4 小结

在脑卒中高发病率、高致死致残率以及全球新冠疫情大流行的背景下,以积极老龄化视角聚焦居家老年脑卒中患者在健康管理方面存在的问题,并帮助他们提升健康管理能力是当下脑卒中健康促进事业的重要内容。纵然近年来医保制度不断完善,农村卫生服务建设取得长足发展,但农村健康意识落后、卫生服务人才缺乏、专业能力欠缺、健康信息网络滞后、服务对象健康素养偏低等情况依旧存在,并在一定程度上制约了健康管理工作的推进。因此,现阶段应加强对农村老年脑卒中群体健康管理现况的调研,摸清农村脑卒中健康管理的实际情况,发现农村脑卒中健康管理的痛点、堵点,大力激发农村老年脑卒中患者健康管理需求,打破低供给低需求现状下农村健康管理的错位局面,纵深拓宽农村健康管理参与渠道,增强农村脑卒中健康管理相关人群的全面参与,加强农村脑卒中健康管理资源保障,强化对基层健康事业的托底扶持,充分发挥农村环境优势,探索农村特色健康管理模式。