情景模拟教学在重症医学科住培中的应用研究

路 坤，汪华学

（蚌埠医学院第一附属医院 重症医学科，安徽 蚌埠 233000）

重症医学科是医院集中收治急危重症患者的场所，患者往往病情紧急或复杂，且随时可能有生命危险，其救治水平代表着医院的整体水平和能力，是医院综合实力的重要体现，在现代医学中具有极其重要的地位［1］。尤其是在突发事件、自然灾难以及公共卫生事件中，重症医学科扮演着重要的角色［2-3］。新型冠状病毒感染暴发后，全国有4.2万医务工作者参与支援武汉及湖北省其他地区的疫情防控工作，其中重症医学科医务工作者比例高达45%，约1.9万人，为守护人民的生命健康做出了巨大的贡献［4-5］。正因如此，重症医学科的快速健康发展变得十分必要。2018年到2020年重症医学专业先后纳入国家专科医师规范化培训（简称：专培）和住院医师规范化培训（简称：住培）基地，为重症人才的规范化培养指明了方向。但由于急危重症患者病情急、变化快，限制了重症医学专业住院医师对疑难重症诊治的参与度，给临床实践教学带来一定困难，导致理论教学和临床实践不能很好地结合，出现重症医师培养困难、周期较长等问题。我院重症医学科作为第一批国家重症住培和专培基地，建有模拟重症监护室（intensive care unit,ICU），将情景模拟教学引入日常教学活动中，很好地解决了这一难题［6］。在培训过程中以六大核心胜任力为导向，着重培养学员的临床思维、组织能力及沟通能力等［7］。我国重症医学模拟教学起步较晚，且存在内容单一、课程建设不标准、参与度低等问题［8］。通过对我院重症医学科模拟教学课程的介绍旨在为其他基地重症医师的培养提供参考。

一、模拟ICU建设

医学模拟教育的基本模式是模拟，模拟的临床场景越是逼真，教学效果越是理想［9］。因此模拟ICU的建设应该尽可能贴近临床，打造真实ICU场景。本基地模拟病房内配备有呼吸机、抢救车、气管插管车、除颤器、输液泵、监护仪、吸痰器、供氧装置、简易呼吸器、各种常用及抢救药品等，物品及设备应当满足模拟教学需要并尽可能做到和临床一致，同时根据临床习惯将物品及设备归类放置，处于备用状态。此外，模拟ICU建设的重点是教学模型的选择，本基地配备一台由挪威laerdar公司生产的生理驱动型高端模拟人系统——SimMan3G，SimMan3G被称为下一个世纪的模拟患者，模拟效果显著［10］。SimMan3G模拟人可以模拟咳嗽、呼吸困难、大汗、发绀、呻吟、抽搐等临床上常见的各种症状，以及呼吸运动、心肺听诊、瞳孔反射等各种生理及病理体征。同时，SimMan3G模拟系统还配备有可以显示各种参数的监护系统，该监护系统不仅可以显示心率、呼吸、血压、血氧饱和度、体温等一般生命体征参数，还可以显示呼气末二氧化碳、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心输出量、心指数、中心静脉压、外周血管阻力等各种高级生命支持的监测数据。除此之外，SimMan3G模拟人还以满足临床上常见的各种有创及无创治疗，例如心肺复苏、电除颤、电复律、气管插管、气管切开、血管穿刺、输液等，并根据学员在训练中的决策，通过计算机程序不断地推进患者病情的演变过程。正因如此，SimMan3G模拟系统可以很好地模拟重症医学专业常见的各种急危重症疾病［11］。

模拟ICU还配备摄录系统及学员观察室。观察室紧邻模拟病房，由单向透明的玻璃墙隔开，方便学员观察及减少培训干扰。观察室内配备多媒体教学，用于观看录像和对模拟教学进行反馈和总结。通过回放，学员可以相互学习并发现自身不足，教师可以据此对学员进行评价，指出问题并指导其改进。

二、模拟师资建设

情景模拟教学的实施需要一个教学团队来完成，各自分工，有效衔接及配合。我院临床技能中心配有专职人员对模拟ICU内的物品和设备进行定期检查，对SimMan3G模拟系统进行调试，并协助模拟病例进行演练。教师需要根据教学目标使用SimMan3G模拟平台进行病例编写开发并展开培训。病例开发以满足临床需求为标准，将ICU常见病（如脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征、心跳呼吸骤停、急性胰腺炎、内分泌危象等）编制成案，病情变化符合临床，诊治过程符合规范，尽可能的融合ICU技能操作。（参照：急重症医学情景模拟案例训练手册［12］）

模拟教师需要考虑到情景教学实施的每个环节及细节，教学内容和目标明确，合理安排团队成员，统筹全局。根据教师的临床特长，将其分为不同的教学团队，团队成员需要集体备课，并对模拟病例进行试运行、论证及讨论，必要时可进行合理修改，突出疾病特点、诊疗关键点以及教学重点，编写情境状态流程图，为病例的进步编写开发打下良好基础。

三、标准化病人及家属培训

标准化病人（standardized patient,SP）是医学模拟教育的一种特殊类型，最早是由Barrows和Abrahamson在1964年南加州大学首次提出的，是指经过特别培训，能够充分了解临床病人的心理状态和病史并恒定、逼真地模仿其症状，在临床教学及技能考试中扮演病人、教学指导者和评估者等多种角色的人员。SP不仅可以有效提高学员的学习动机、临床能力及医患沟通能力，还可以用于评估和反馈教学效果，已广泛用于国外临床教学及考核。SP多用于模拟一些清醒的患者，但急危重症患者常常会由于病情的急剧恶化而丧失表达能力，SP难以模拟其真实状态。因此本基地在SP的基础上将标准化家属（standardized family members,SFM）引入模拟教学，结合临床医患沟通难点，培训不同认知度和情绪的家属，以此增加模拟情景的真实性。高级模拟人SimMan3G和SP/SFM在情景模拟教学中可以相互补充，SP/SFM可克服SimMan3G有限沟通的缺点，SimMan3G可弥补SP/SFM体征上缺陷，同时满足各种临床技能训练，可以模拟更真实的临床案例及教学环境，使学员能够身临其境。通过对SP/SFM的问诊、体检、诊治及沟通过程，培养学员的核心胜任力，让其转换角色，真正变成“医生”。

四、情景模拟课程实施

情景模拟教学根据教学目标设置临床案例，还原患者临床诊治全过程，可以将患者的病程微缩，提取病情节点和诊治关键点，是一种程序化的教学方式，一般包括事前简介、案例推进与引导和事后复盘三个阶段。

（一）事前简介

事前简介阶段需要根据教学目标完成临床案例的编写，培训SP/SFM，准备好教学活动中可能用到的患者资料，如胸片、彩超等影像学资料；血常规、尿常规等实验室检查结果。对模拟场景进行设置，教学团队进行分工，检查好物品及设备。根据病例设关键行为核查表，并使用迷你临床演练评 估（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）工具从病史询问、体格检查、临床判断、组织效能、医患沟通、人文关怀、整体表现等七个方面对学员临床能力进行评估反馈。针对此次培训中涉及的主要临床技能，采用操作技能直接观察法（direct observation of procedural skills,DOPS）进行评估。教学团队需要对病例进行演练，确保无误后通知学员参与培训，每次培训前先建立微信群，需要将学员分组及临床案例提前3天发送给学员，并将培训相关指南、相关技能知识发送至微信群，使得学员有充分时间讨论、学习、分工。

（二）案例推进与引导

模拟开始向学员出示病例基本资料，包括患者性别、年龄、主要症状等，学员4人一组，组长负责向SP/SFM询问采集病史，SP/SFM根据脚本向学员提供主诉、现病史、既往史、个人史及家族史。对于初级学员，若在采集病史时遗漏重要项目，SP/SFM可以主动提供，以保证教学可以顺利进展下去。根据患者疾病的初始状态，组长决定诊治的程序，一般病例设置会在学员完成体格检查后出现病情变化，但对于有生命体征不稳定的患者，需要学员采取边抢救、边询问、边检查，确保患者生命安全。学员在进行体格检查阶段，模拟系统可以显示的体征及参数将由学员自己收集，对于模拟系统不能模拟的症状或体征，在学员询问时以提示卡的形式告知，保证学员能够采集到足够的信息用以判断病情。此时，学员需要给患者完善检查，做出初步诊断和诊疗计划。相关检查结果以照片传递至监护屏幕或纸质报告形式反馈给学员。

随着情景的发展，患者病情可能对初步治疗无效或者由于错误的决策导致进一步恶化，要求学员对病情的变化做出进一步处置，包括药物的选用、技能操作、协调相关科室会诊、组织抢救、医患沟通等。根据学员的决策，教学团队通过模拟系统控制患者病情演变，若学员对病情判断不够或处置不恰当，将会导致患者病程延长或恶化，若出现原则性错误，将最终会导致患者死亡。因此在设计病例时要考虑到各种可能性，同时在合适的时机切换患者的病情状态。模拟过程中Mini-CEX和DOPS评分对学员临床能力及技能进行评估。

（三）事后复盘

复盘被定义为“在医学模拟教学活动结束后，由导师主持对教学情况进行反思讨论的过程”。首先，由教师对本次教学活动进行评价，将本次教学考察的重点进行分析，主要围绕诊断、鉴别诊断、治疗原则进行分析，再次强化相关知识。其次，学员进行自我反思，指出自身问题，错误决策的原因，如何改进及优化诊治过程，避免错误再次发生。然后，教师根据Mini-CEX和DOPS评分，发现学员薄弱项目，有针对性地进行讨论强化，尤其是在日常培训中容易忽略的人文关怀。最后让学员再次复盘整个情景模拟教学过程，在实践行动中纠错，优化自身行为及职业素养。

五、教学效果评价

选取2019—2020级重症医学专业住培学员12人为研究对象，其中男性占比58.3%（7/12），女性占比41.7%（5/12），专业学位硕士研究生占比66.7%（8/12），单位委派学员占比33.3%（4/12），住培一年级占比25%（3/12），住培二年级占比75%（9/12）。对其进行3个月情景模拟教学，每个月模拟2次，每次4～6小时，共模拟6个案例，包括尿源性脓毒症休克、重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征、急性肺栓塞、暴发性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒、多发性创伤的综合救治。涉及的临床技能包括中心静脉穿刺、血流动力学监测、气管插管、机械通气、心肺脑复苏、电除颤、连续性肾替代治疗等。采用SPSS 22.0软件配对t检验比较其培训前后Mini-CEX和DOPS评分，可见情景模拟教学后学员评估成绩明显高于培训前（p＜0.01），见表1。此外，对参与培训的学员进行问卷调查发现，对此种教学方式，100%的学员（12/12）表示满意并充满兴趣，91.7%的学员（11/12）认为可以提升临床能力，83.3%的学员（10/12）认为可以提升激发学习兴趣。由此可见，情景模拟教学在重症医学专业住培中可以显著提升学员的临床胜任力，并被学员接受和认可。

表1 我院12名重症医学专业住培学员情景模拟教学前后两种量表评分比较

结语

情景模拟教学通过构建临床真实案例，打造零风险的安全培训模式，允许学员出错，在教学过程中将临床技能训练、SP、病例有机结合，可以克服危重症患者病情紧急、病种单一及病例数量的限制，满足住培学员早临床、多临床、反复临床的需求，进一步提高住培学员临床实践能力。同时在培训过程中将基于团队学习、问题导向学习及案例学习的教学方式优点吸纳进来，使学员的临床思维、团队协作、医患沟通、医学知识、自主学习等各种能力均能得到很好地锻炼，可全面提升学员的临床岗位胜任力，值得推广和借鉴。