胆囊十二指肠瘘致胆石性肠梗阻2 例并文献分析

游美慧，张家乐，段晓宇

（1.江汉大学 医学部，湖北 武汉 430056；2.武汉市中心医院 全科医学科，湖北 武汉 430014）

胆石性肠梗阻是一种罕见的肠梗阻，占机械性肠梗阻的1%～4%［1］。通常发生在70～80 岁老年人中，其中女性比男性更常见。该病的发病率低、疾病复杂、症状缺乏典型表现，易误诊或延误治疗，故病死率高。现对武汉市中心医院2 例胆囊十二指肠瘘致胆石性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，并报告如下。

1 病例资料

患者1，男，87 岁，因“呕吐2 天，加重伴腹泻8 小时”于2021-08-18 入院。既往冠心病病史40 余年，目前服用万爽力、拜阿司匹林治疗；高血压病史40 余年，目前服用缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片、吲达帕胺片联合治疗；胆结石病史20 余年（见图1），目前服用消石利胆丸治疗；慢性胃炎病史10 余年，目前服用泮托拉唑胶囊治疗；前列腺增生病史，服用坦索罗辛胶囊治疗；高尿酸血症，平素口服金水宝治疗；1957 年因阑尾炎行阑尾切除术。入院查体：T 36.3 ℃，P 101 次/min，规则，R 18 次/min，规则，BP 124/76 mmHg。神清，巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy（-），移动性浊音（-），肠鸣音亢进，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征未引出。入院检查：血常规：WBC 8.33×109/L，RBC 3.96×1012/L，Hb 113 g/L；肝肾功能、电解质基本正常；呕吐物隐血阳性。心电图：窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、完全性右束支阻滞。腹部平片：不全性肠梗阻。腹部CT（见图2）：对比既往CT 原胆囊腔内高密度影现未见，中腹部小肠肠腔内见环形高密度影，直径约2.1 cm。左侧中下腹局部小肠扩张、积气，可见气液平，胆囊体壁增厚，囊腔萎陷，呈软组织密度影，并与邻近十二指肠肠壁分界不清，胆总管内高密度影直径约0.5 cm。心脏彩超：高血压病心血管改变，二尖瓣、三尖瓣少许反流，EF 值55%。入院诊断：小肠梗阻、胆囊十二指肠瘘、慢性胆囊炎、胆囊结石、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3 级（极高危）、慢性胃炎、高尿酸血症、前列腺增生。入院后予以禁食、胃肠减压、肠外高营养、抑酸、止血、抗感染、降压、通便等对症支持治疗。同时为缓解肠梗阻，辅以鼻胃管灌注石蜡油促进结石排出，5 天后患者自行排出结石，症状明显改善，无腹痛腹胀，无呕吐腹泻，肛门有排气，大便通畅。于2021-08-23 复查全腹部CT（见图3）示：胆囊结石未见显示、胆总管、胆囊颈结石，胆总管及肝内胆管扩张；左侧中下腹局部小肠梗阻现已缓解、中腹部小肠管壁稍肿胀。后予以常规出院，出院后随访至今，无特殊不适及复发，继续随访。

图1 发病前3 个月腹部MR（2020-05-02）Fig.1 Abdominal MR at 3 months before the onset of the disease（2020-05-02）

图2 入院时腹部CT（2021-08-18）Fig.2 Abdominal CT on admission（2021-08-18）

图3 经过治疗，结石排出体外后复查腹部CT（2021-08-23）Fig.3 After treatment,reexamined abdominal CT after excreting stones from the body（2021-08-23）

患者2，女，48 岁，因“持续性上腹痛7 小时”于2021-10-15 入院。既往无特殊。入院查体：T 36.5 ℃，P 68 次/min，规则，R 16 次/min，规则，BP 118/61 mmHg。神清，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，上腹部压痛，无反跳痛，Murphy 征（-），移动性浊音（-），肠鸣音亢进，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征未引出。入院检查：2021-10-15 血常规：WBC 17.51×109/L，PLT 365×109/L，N% 92.30%；肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图等检查结果无明显异常。腹部CT（见图4）：①考虑小肠梗阻；②胃腔大量内容物，胃窦壁增厚毛糙伴周围少许渗出；③胆囊显示不清，胆囊窝结构紊乱伴片状混杂密度影；④十二指肠降部条状高密度影。入院诊断：胆囊十二指肠瘘、小肠梗阻、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。入院后予以禁食禁水、持续胃肠减压、抗感染、抑酸、胰酶、营养支持等对症处理，期间定期复查血常规及腹部CT，保守治疗5 天后梗阻无明显改善，遂完善术前准备后于2021-10-20 在全麻下行开腹探查术+胆囊切除术+小肠切开取石术+胆囊十二指肠瘘修补术。术中见腹腔少量淡黄色透明腹水，小肠肠管显著扩张、充血，未见坏死，回肠段可见一结石嵌顿，结石大小约2.0 cm × 2.7 cm，远端肠管空虚；右上腹可见网膜、胃窦、十二指肠球部与右肝脏面紧密粘连，胆囊被包埋、不可见；胆囊与十二指肠瘘管处直径约0.5 cm，瘘口位于十二指肠球部上前壁。手术顺利，病理示：慢性胆囊炎急性发作，罗阿氏窦形成，局灶胆囊壁增厚并见组织细胞反应，胆石症。术后继续给予持续胃肠减压、抗感染、抑酸、胰酶、营养支持、腹腔积液引流等对症处理，患者术后恢复可，排气、排便正常，2021-11-05 复查腹部CT（见图5）示肠道梗阻较前缓解，后予以常规出院。随访至今，患者无特殊不适，继续随访。

图4 门诊查腹部CT（2021-10-15）Fig.4 Outpatient Abdominal CT（2021-10-15）

图5 术后复查腹部CT（2021-11-05）Fig.5 Reexamined abdominal CT after operation（2021-11-05）

2 讨论

胆石性肠梗阻是继发于胆结石的一种罕见并发症，其基本病理是胆囊炎和胆肠内瘘的形成［2］。胆囊内瘘的发生是由嵌顿的胆囊结石持续刺激胆囊导致胆囊炎和粘连，受到侵蚀或已坏死胆囊壁导致炎症扩散到结石嵌顿部位周围及相邻肠道，使胆囊与相邻肠道发生粘连、血运障碍，引起缺血、水肿、坏死等改变，从而形成瘘［3］。胆石通过胆囊内瘘进肠梗阻，一般认为直径＞2.5 cm 的胆结石才会引起肠梗阻［4］，梗阻部位一般位于距曲氏韧带7～15 cm 的空肠上段和距回盲部40～60 cm 的回肠下段［3］。

胆石进入肠道有以下两种途径：一是通过胆肠内瘘进入肠道，常发生在胆囊与十二指肠、结肠、胃等胃肠道中，其中胆囊十二指肠瘘最为常见，占60%～86%［4］。二是通过Oddis 括约肌进入肠道，主要是内窥镜逆行胆胰管造影术（ERCP）和内窥镜括约肌切开术后导致Oddis 括约肌松弛胆石逆行进入十二指肠［5］。

胆石性肠梗阻具有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等［6］肠梗阻的基本症状。同时也具有该疾病的特殊性，其具体临床表现与结石和胆肠瘘的大小形状和数量、梗阻水平的高低和程度、胃肠道的病变程度等因素相关。嵌顿在肠腔内的结石能随肠管的蠕动而移动，因此，造成的梗阻往往是不连续的、不完全性的和平面不固定的。嵌顿的自发解除或胆结石通过胃肠道进展而产生“滚动性肠梗阻”现象（腹痛-缓解-腹痛）［6］，这可能是导致胆石性肠梗阻出现延迟的原因之一。通常从症状开始到出现症状的平均滞后时间为4～8 天［7］。故肠梗阻也可能先于胆道症状［8］。由于该病多发于既往有慢性胆道疾病史的老年人，该人群合并基础疾病多，就医时可能已出现水电解质紊乱等，严重时可能并发肠穿孔。肠穿孔可发生于先前结石嵌顿侵蚀肠壁的部位，也可以继发于肠腔内压力过高的肠壁坏死部位。原有的肠管憩室也可在胆石性肠梗阻的基础上继发穿孔［9］。如果患者出现肠穿孔，通常会有发烧和腹膜炎的表现。临床上需要警惕肠穿孔这一严重的并发症，密切监测病情变化。

通常胆石性肠梗阻患者既往有胆石症病史，需重视病史的询问。其辅助检查有超声、腹部平片、腹部CT、MRI 和纤维内镜等。超声检查可以识别胆结石、胆总管结石和胆总管十二指肠瘘。腹部平片表现典型的Rigler 三联征或四联征（肠梗阻、胆道积气、异位结石、以及结石影位置变化和梗阻平面移动），但对达到一定程度含钙量的结石才能显影，准确率不及CT。CT 是诊断胆石性肠梗阻的金标准［10］，具有成像快、组织分辨率高等优势，诊断胆石性肠梗阻的敏感度、特异度、准确度可分别达到93%、100%、99%［11］。并且可以确定结石的梗阻部位，以及胆总管十二指肠瘘的存在和位置。但CT 直接显示胆肠瘘口率低，约17.4%［12］。同时也有学者提出腹部CT 结合消化道碘剂造影可提高胆肠瘘的诊断率［13］。如果患者有CT 扫描的禁忌症，可以用MRCP 来代替CT 扫描来评估肠梗阻。MRI 在胆肠瘘口的显影上有一定优势，能清晰显示瘘口的大小、肠壁厚度以及肠壁周围病变程度，但MRI 的结石成像效果不如CT。梁万金等［14］的研究表明MRI 在胆囊与十二指肠瘘口的显示上较MSCT 清晰。纤维内镜检查能直接观察胃和十二指肠以及结肠部位的胆石及胆肠瘘口，并且可取出嵌顿的胆石。

胆石性肠梗阻治疗原则是取出结石、解除梗阻。病情较轻且结石较小或是有手术禁忌症患者可考虑保守治疗。有研究报道服用大承气汤后排石成功，田军军［15］研究表明中西医结合、常规诊疗措施基础上配合使用由大黄、枳实、厚朴、党参、生地黄、玄参、木香、麦冬、山楂、甘草为主要成分熬制的中药汤剂进行灌胃和灌肠有较好诊疗效果。由于该病症状多变，需持续监测病情变化，如症状加重则及时调整治疗方案。患者1 有腹痛-缓解-腹痛等典型症状，符合“滚动性肠梗阻”，影像学检查表现为典型的Rigler 三联征。理论上应尽早手术，但考虑到患者高龄，基础疾病较多，麻醉风险、手术风险及术后感染风险极大，且患者及其家属拒绝手术治疗。幸运的是患者在入院后得到及时诊断与治疗，且嵌顿肠道的结石直径＜2.5 cm，经保守治疗后绝大部分结石可自行排出［16］。但需要注意的是，患者胆总管处仍有结石，存在复发的风险，应加强随访。

对于多数患者建议尽早行手术治疗，目前文献中没有最佳手术方法的共识，但有一系列的手术被用来治疗胆石性肠梗阻。①剖腹探查取石术/单纯肠镜取石术：该术式未行瘘道修补，有再次结石、反复嵌塞的风险［17］，通常发生在首次出现结石后的6 个月内［18］。尽管有这些风险，自发性瘘管闭合率仍有50%［19］。为了减少反复梗阻的风险和帮助自发性瘘管闭合，必须评估胆囊以及整个胃肠道是否存在残留结石。有研究［20］表明这种手术方法病死率为4.94%。②剖腹探查+肠切开取石+胆囊切除+瘘修补术（一期手术）：适用于那些病情不那么严重或术前病情稳定、合并情况较少且相对年轻的患者［19］。但该手术时间较长，可能会因胆道发炎部位广泛粘连而变得复杂，需要仔细解剖［18］。有文献［20］报道该手术病死率为7%。③剖腹探查+肠切开取石，延迟胆囊切除+瘘修补术（二期手术）：对于身体状况较好、继发于残留胆结石或胆瘘的持续性胆道症状的患者，例如胆绞痛、急性胆囊炎、体重减轻和吸收不良，通常推荐两阶段手术［18］。该手术报告的住院病死率为2.94%［21］。④腹腔镜：腹腔镜下肠管切开取石术、胆囊切除术和胆肠瘘修补术已被报道用于治疗胆结石。患者2 的胆结石直径＞2.5 cm，一般认为不易自行排出体外，早期经保守治疗后梗阻未解除，后考虑患者年轻、病情稳定、全身状况较好选择一期手术，手术效果较好。

经上述诊疗经验进行以下总结：①对于病程长、结石较大的胆囊结石患者，应适时切除胆囊来早期干预；②重视结石病史询问，尽早行碘剂造影CT 或MRI 明确诊断；③监测病情变化、评估全身状况，制定个性化的治疗方案；④出院后持续性随访，了解患者预后及复发情况。临床上应做到早期干预、及时诊断、个体化治疗、持续随访，以降低胆石性肠梗阻的发生率及病死率。