60例星座链球菌感染者的临床特点及其分离菌株的耐药性分析

邓懋清,尤佳艳,张晓曼,唐晓磊

星座链球菌(StreptococcusConstellatus)与咽峡炎链球菌、中间链球菌同属咽峡炎链球菌群,常定植在人体的口鼻腔、胃肠道及泌尿生殖道等部位。相比于其他咽峡炎链球菌群细菌,星座链球菌的感染更容易形成深部脓肿,且临床分离率明显要高于中间链球菌。该菌可产生多种外毒素,当机体免疫功能低下或伴有基础疾病时感染机率上升,可引起全身各部位的化脓性炎症[1-4],近年来感染的占比有增加的趋势[5-6],现已成为临床感染的重要病原菌之一。目前,国内外有关该菌的临床研究较少,多为案例报道。实验室病原菌检出率低、临床认识不足,进而增加了星座链球菌感染的诊断难度。本研究通过对福建医科大学附属龙岩第一医院收治的60例星座链球菌感染患者临床资料进行回顾性分析,观察其临床特征、细菌分布及耐药情况,为临床预防及诊疗此类感染提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2022年2月在本院治疗患者送检标本中分离出的63株星座链球菌为研究对象,其中3株为相同患者在不同部位分离。纳入标准: 1)经临床检查确认存在脓肿,感染部位有发红、疼痛和/或肿胀等症状; 2)无菌标本中分离出星座链球菌。排除标准: 1)痰、咽拭子、尿或分泌物等开放性标本培养为污染和定植菌[7]; 2)同一患者相同部位重复分离株; 3)病历资料不全。本研究获得医院伦理委员会审批通过。

1.2 方 法

1.2.1 资料收集 从医院信息系统中查阅患者的病历资料,包括: 1)一般信息(如性别、年龄、发病季节); 2)临床资料,如科室分布、标本类型、感染情况、疾病诊断及症状等; 3)基础疾病、饮酒及吸烟史; 4)辅助检查结果:实验室检查包括血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及血清白蛋白(Alb);影像学检查包括CT、B超等; 5)诊疗情况:抗菌药物使用及手术情况。医院感染诊断标准采用2022年最新发布的《医院感染诊断标准》。根据培养是否合并星座链球菌外的其他病原菌将患者分为混合感染组和非混合感染组。

1.2.2 细菌鉴定及药敏试验 按照《全国临床检验操作均规程》第4版对送检各类标本进行涂片镜检及细菌培养分离。菌株采用BD Phoenix100全自动细菌分析仪进行鉴定和药敏试验,药敏结果根据美国临床和实验室标准化协会(CLSI-M100)2022年版判读标准。质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619,购自国家卫生健康委员会临床检验中心。

2 结 果

2.1 一般情况 60例患者中,男性45例(75.0%)、女性15例(25.0%),年龄1～96岁,平均年龄(48.4±20.3)岁。其中,未成年组(<18岁)4例;中青年组(18～64岁)41例,其中18～35岁12例,36～55岁23例,56～64岁6例;老年组(≥65岁)15例。入院时伴有基础疾病的患者有28例,其中糖尿病8例、高血压8例、恶性肿瘤4例、冠心病和脑梗塞各3例等。长期吸烟者21例、酗酒者15例。平均住院时间(16.0±12.1) d,老年人及患有基础疾病者的住院时间分别为(24.5±13.4) d、(19.6±12.4) d,住院时间明显延长(t=3.418,P=0.001;t=2.015,P=0.049)。患者中社区感染51例,医院感染9例。

2.2 临床表现 星座链球菌感染可在任何季节发病,分别为春季17例(28.3%)、夏季19例(31.7%)、秋季15例(25.0%)以及冬季9例(15.0%)。表现多种临床症状,其中27例发热,9例严重者有高热、伴畏冷寒战;其中3例败血症以发热为首发症状,体温38.0 ℃～40.5 ℃;22例腹腔感染者表现为阵发性闷痛或持续性腹痛;17例阑尾炎患者为转移性右下腹痛,6例表现为发热、腹痛、呕吐,3例出现坏疽;5例肺部感染或伴胸腔积液者,表现为有咳嗽、咳痰,胸闷或胸痛;5例口颌部感染者咽痛,2例出现吞咽困难;3例四肢感染者表现为局部破溃、流脓;2例肛部脓肿主要表现为肛周肿痛,见表1。

表1 60例星座链球菌感染患者的临床特征Tab.1 Clinical characteristics of 60 patients with Streptococcus constellatus infection

2.3 感染部位 全身各个部位均有发现感染,其中腹腔感染26例(43.3%),胸部感染9例(15.0%),扁桃体感染和血液感染各5例(8.3%),口颌面感染4例(6.7%),颈部感染和手足皮肤软组织感染各3例(5.0%),肛周感染和颅脑感染各2例(3.3%),泌尿系感染1例(1.7%)。

2.4 血液及影像学检查 60例患者中,51例(85.0%)中性粒细胞绝对值(NEUT)升高,50例(83.3%)WBC升高,48例(80.0%)CRP升高,24例(72.7%)PCT升高,31例(51.7%)Alb降低。40例患者行CT检查:16例提示阑尾炎伴周围渗出;8例肺部炎症,6例胸腔积液;5例肝团块低密度影。7例B超检查:5例混合回声团块,1例瓣膜赘生物形成,1例炎症并脓肿形成。

2.5 菌株分布 63株星座链球菌分离自60例患者,标本主要来源于脓液31株、血液13株、胸腔积液6株、创面分泌物5株、穿刺液3株、引流液2株及脑脊液、胆汁、尿液各1株,其中有3例患者在穿刺液+血液、穿刺液+创面分泌物、脓液+血液中均培养出该菌。科室主要分布在胃肠肛门外科20株,耳鼻喉科6株,呼吸内科、骨外科各5株,观察病房、肝胆外科4株,消化内科、甲乳外科各3株,泌尿外科、心胸外科、重症医学科各2株,放疗科、口腔科、全科医学科、神经外科、肾内科、血液内科和肿瘤内科各1株。

2.6 混合感染 10例患者(16.7%)合并其他病原菌感染,依次为大肠埃希菌(5株)、普通变形杆菌(2株)、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌(各1株)。混合感染组与非混合感染组在住院时间(t=2.038,P=0.046)、腹内感染(χ2=7.758,P=0.003)差异有统计学意义;性别、年龄及血液学检查则无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组星座链球菌感染患者的主要临床特征及实验室检查结果比较Tab.2 Comparison of main clinical characteristics and laboratory test results between two groups of patients with Streptococcus constellatus infection

2.7 药敏结果 3年间检出的星座链球菌呈不断增高趋势,对克林霉素、红霉素、四环素的耐药率较高,对青霉素类、头孢类、喹诺酮和糖肽类敏感性较高,见表3。

表3 星座链球菌对常用抗菌药物的药敏实验结果Tab.3 Drug sensitivity results of Streptococcus constellatus to commonly used antibacterial drugs

2.8 治疗及转归 所有患者就诊后均行经验性抗感染治疗,选用头孢曲松钠或头孢噻肟钠34例,选用阿莫西林、阿莫西林/他唑巴坦或哌西林/他唑巴坦17例,5例使用莫西沙星,4例予头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南或万古霉素,有3例联合甲硝唑抗感染。培养结果为星座链球菌后按药敏结果调整抗菌药物,3例莫西沙星、1例阿莫西林改为头孢哌酮/舒巴坦或哌西林/他唑巴坦。老年组患者联合用药要高于其他组别(χ2=3.972,P=0.046)。52例接受临床手术治疗,其中36例患者行引流术,14例患者行阑尾切除术,行清创缝合、鼻窦开放术各1例。病程中58例治愈或好转,2例因病情严重主动要求出院。

3 讨 论

星座链球菌包括星座亚群和咽喉亚群2种,可引起颅脑、口腔、心脏、肝脏、胸腹腔等组织器官的化脓性感染,甚至侵入血流造成全身侵袭性感染,导致死亡的严重后果。2019年3月至2022年2月我院星座链球菌感染者共60例,比张聪等[5]报道2013年1月-2020年12月南京某三甲医院56例的患者数有明显增加,且呈逐年不断升高趋势,提示星座链球菌感染的住院病例并不少见,特别是社区获得性感染人群,应引起实验室与临床的关注,避免因漏检或误诊延误了最佳治疗时机。

本研究显示,感染可发生于任何年龄,男女比例为5∶1,以36～55岁患者为主,其次为≥65岁老年人。多数存在星座链球菌感染的危险因素,包括高血压、糖尿病、肿瘤、吸烟及酗酒等,同文献[8]报道一致。当人体免疫力降低或患有基础疾病时,感染该菌的机会将会增加。但国外学者[9-10]同样在免疫正常宿主中发现了由星座链球菌引起的脓胸、化脓性肝脓肿及脓毒症。此外,Jin YF等[11]报道患者的自身状况如肥胖,极有可能增大该菌的感染风险。研究发现,星座链球菌感染在冬季发病率最低,其它季节相对较高,这可能与这些季节的温度、湿度等环境条件适合星座链球菌的生长繁殖,更容易发生感染。导致的感染可累及全身各个脏器及系统,以腹腔内感染最常见,主要表现为化脓性阑尾炎及肝脓肿,其次为胸部感染,多为脓胸,而泌尿系统则受累较少。多数患者出现发热、腹痛、咳嗽和/或咳痰等症状,常与受累部位有关;WBC、NEUT、CRP及PCT大部分升高,部份患者血Alb水平则有所下降,提示细菌感染对机体炎症指标有一定影响[12];同时影像学结果多提示炎症或脓肿形成。星座链球菌感染者的临床表现、血液及影像学检查可提高疾病的早期诊断及指导抗菌药物的使用,但缺乏特异性,确诊仍主要依靠微生物实验室的培养鉴定。

星座链球菌主要分离自脓液和血液(占49.2%),标本送检科室以胃肠肛门外科最多,可能与其为肠道定植菌,容易形成脓肿和引发血流感染有关[13]。16.7%的星座链球菌还与大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和专性厌氧菌等细菌共同感染,其中最常出现与大肠埃希菌的混合感染,同王凯歌等[14]结论一致。本研究发现,混合感染多见于腹腔感染,而且住院时间明显延长,分析原因为混合感染时其毒力显著增强[15],使患者病情严重并复杂化,降低抗菌药的治疗效果。另外,标本除血液、脑脊液及胸腹水外均未进行厌氧培养,部分涂片找到其他细菌但培养未见生长,导致实际混合感染偏低。临床对混合感染应高度重视,深入了解患者的混合感染情况,注意联合用药以改善疗效。

近年来,星座链球菌对抗菌药物的耐药率呈先增高后降低的趋势,可能是医院加强了对抗菌药物的监管。药敏结果显示,星座链球菌对大多数抗菌药物敏感,对克林霉素、红霉素、四环素的耐药率都大于51.4%,低于文献[16]报道。临床治疗时可将青霉素和头孢类作为首选用药,利奈唑胺和万古霉素为二线药物,但目前已出现对青霉素类,甚至利奈唑胺和万古霉素耐药的病例[5,17-18]。早期合理使用敏感抗菌药物对治疗星座链球菌引起的感染具有良好的效果,治疗时间一般为4～6周,对伴有免疫功能下降者,疗程可适当延长[19]。老年组住院时间和联合用药要高于其他组别,与老年人抵抗力差、患有多种疾病及长期大量使用抗菌药有关。在抗感染治疗的同时对病灶进行穿刺引流或手术切除后,绝大多数患者预后良好。

本研究的局限在于单中心回顾性研究,病例数较少;星座链球菌属兼性厌氧菌,培养需CO2或厌氧条件以促进其生长,且患者标本采集前已接受抗生素治疗,导致培养阳性率低;大多数星座链球菌未鉴定到亚种,无法对星座亚群和咽喉亚群进行比较。

综上所述,星座链球菌已成为临床化脓性感染的重要病原菌之一,以成人男性和腹腔感染最为常见。需密切关注患者的免疫功能状态,积极处理基础疾病的同时依照药敏试验给予抗感染治疗,在患者身体条件允许的情况下,应尽早进行引流或手术处理。

利益冲突：无