一种可防可控的痴呆——血管性痴呆

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）神经内科 罗六一 王国平

说到痴呆，人们首先想到的可能是阿尔茨海默病，俗称“老年痴呆”，因其名声在外并广为人知，如电视剧《都挺好》中的苏大强患的就是这个病。然而，有一种痴呆——血管性痴呆，就很少被人们所熟悉，但有时候它的杀伤力比阿尔茨海默病还大。为了让大家更多地了解血管性痴呆，本刊特邀专家撰稿为您解读血管性痴呆的相关知识。

73岁的张大爷退休之前是一名教师，性格开朗，喜欢下象棋、钓鱼等，平时喜欢抽烟。张大爷患有高血压、糖尿病等慢性病。但从两年前起，张大爷觉着自己的记性变差了，有时丢三落四，找不着东西，但还能下棋、买菜，所以没太当回事儿。可最近半年，张大爷的情况变得越来越糟，连说话都变得吃力了，更别说下棋、算账了，有时还怀疑自己的东西被人偷了，动不动就发脾气等。家人带他去医院做了头颅磁共振（MRI），结果发现多发性腔隙性脑梗死，还有重度脑白质疏松。经神经内科医生评估后诊断为血管性痴呆。像张大爷这样的情况也许就发生在你我的身边，它提醒我们，脑血管病不仅仅是人们通常印象中的“不能说话”或“半身不遂”，其实还隐藏着另外一个严重影响患者生活质量的“杀手”——血管性痴呆。

什么是血管性痴呆？

血管性痴呆是指临床表现为至少一个认知域（包括语言、记忆、视空间、执行能力等）存在显著的认知障碍，且其严重程度影响患者日常生活的独立性，同时要排除脑血管事件出现感觉/运动障碍所致的日常生活能力障碍。脑血管事件或血管性脑损伤（病理/影像学）与认知障碍发生之间存在明显的时间关系。血管性痴呆是老年性痴呆中仅次于阿尔茨海默病的第二种常见形式，其典型病程为突然（数天至数周）发作、阶梯式加重和波动性的认知功能障碍。每次发作后遗留或多或少的神经与精神症状，最终发展为全面的、严重的智力衰退、认知功能损害、失语、失认、失用、视空间或结构障碍。早期可出现轻度记忆障碍，多伴有一定程度的执行能力受损，包括行动缺乏目的性，主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。最新流行病学调查显示，血管性痴呆的患病人数目前占痴呆患者总数 的15%～20%，65 岁人群中血管性痴呆患病率约为1.5%。不过，血管性痴呆是目前唯一可防可控的痴呆类型，控制脑血管病危险因素，有利于预防血管性痴呆。

血管性痴呆是如何发生的？

脑血管病变是血管性痴呆的基础，脑实质内可见出血性或缺血性损害，一般以缺血性多见。不同类型的脑血管性病变，病理改变不相同，痴呆的临床表现也不尽相同。另外，脑血管病变并非唯一导致痴呆的病因，有研究发现，许多患者同时存在神经变性相关的痴呆病变，只是临床表现不明显，处于亚临床阶段，一旦发生脑血管病事件，可较迅速出现痴呆综合征的临床表现，病理呈混合性痴呆表现。

血管性痴呆与阿尔茨海默病有何区别？

两者都是老年期常见的痴呆类型，临床表现有不少相似之处。导致血管性痴呆的危险因素尚不清楚,但通常认为与脑卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉疾病、心房颤动、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄、既往脑卒中史等。与阿尔茨海默病相比，血管性痴呆的认知功能受损也很明显，但在一定程度上是可以预防的，血管性痴呆对治疗的反应也优于阿尔茨海默病，因此对血管性痴呆可疑病例的早期检测和准确诊断显得尤为重要。阿尔茨海默病的具体病因不清，通常认为与神经退行性病变有关，其起病隐匿，近记忆等认知功能障碍突出，认知障碍的加重往往是缓慢进行的，如患者的记忆是慢慢变得越来越差，从轻度到中度变化往往没有明显的表现；而血管性痴呆认知功能的恶化有明显的阶梯性、波动性，并且和脑血管事件在时间上有明确的相关性，比如脑卒中患者住院后突然不认识家人。治疗心脑血管相关疾病可明显减轻病情，并且血管性痴呆通过临床治疗干预，患者认知障碍可以得到明显改善。

除了血管性痴呆与阿尔茨海默病，还有哪些痴呆类型？

所谓痴呆，其实包括一大类疾病，是一种临床综合征，其种类有很多。痴呆是指患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。痴呆分型主要有两类：

1.按是否为变性病：分为变性病痴呆和非变性病痴呆。

变性病痴呆：包括阿尔茨海默病（AD）、路易体痴呆（DLB）、 帕 金 森 病 痴 呆（PDD）、额颞叶痴呆（FTD）。

非变性病痴呆：包括血管性痴呆（VD）、正常压力性脑积水、其他继发疾病，如感染、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆。

2.按病变部位：分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆及其他痴呆。

皮质性痴呆：包括阿尔茨海默病和额颞叶痴呆。

皮质下痴呆：包括血管性痴呆、锥体外系病变、脑积水、脑白质病变等。

皮质和皮质下混合性痴呆：包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病，也见于路易体痴呆。

其他痴呆：脑外伤后和硬膜下血肿痴呆。

哪些人是血管性痴呆的好发人群？

首先是有脑血管病病史的人，如有多次脑卒中史，包括脑出血、脑梗死等。高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病患者也要格外小心，这些慢性病对脑血管的长期慢性损伤较大。此外，还包括肥胖、超重人群，有吸烟、酗酒、熬夜、饮食结构不合理等不良生活习惯的人，高龄老人及有痴呆家族史的人。

如何识别血管性痴呆？

当患者有脑血管病或脑血管病相关危险因素时，出现情绪不稳、记忆障碍、注意力下降、行为异常、执行功能异常等情况，应及时就诊，行头颅磁共振检查及认知量表的评估。做到早诊断、早干预，从而减慢疾病的进展，提高患者生活质量，减少家庭及社会负担。

血管性痴呆有哪些常见的症状？

头痛：广泛性头痛，有紧箍感，以后脑勺、前额及两侧颞部最为明显。

头晕：多在转动头部时出现。

睡眠障碍：常表现为入睡困难、失眠和睡眠时间短等。

精神异常：表现为抑郁、性格改变、情绪不稳定、情感淡漠等。

认知功能障碍：表现为制订目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行、抽象思维等能力下降、思维迟钝等。

行为异常：表现为迷路走失、不分昼夜和不知冷暖（时间、空间、定向障碍）等。

记忆障碍：表现为记忆力下降，学习新知识困难，近期发生的事情遗忘明显。

其他：表现为肢体麻痹、失语、偏身瘫痪、大小便失禁、运动缓慢、步态不稳等。

如果怀疑有血管性痴呆，需要做哪些检查？

目前认为头颅磁共振检查是诊断血管性痴呆的“金标准”。合并应用头颈部磁共振血管造影或者CT血管成像、经颅多普勒、颈部血管超声评估脑血管情况。脑血管危险因素的评估，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等。此外，还包括认知水平的评估，常见的量表类型有简明精神状态量表（MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等。

血管性痴呆的临床分类有哪些？

从病史和临床特征来看，血管性痴呆大体可以分为两类：一类是急性或亚急性发病，通常有明确的脑卒中史；另一类是渐进或隐匿发病，通常无明确的脑卒中史，后者占36%～67%，前文提到的张大爷就属于这种类型的血管性痴呆。根据病因、累及的血管、病变脑组织的部位、神经影像学和病理学特征可将血管性痴呆分为多种类型，以下根据发病的形式简述几种主要临床类型。

（一）急性血管性痴呆

1.多梗死性痴呆：由多发性脑梗死累及大脑皮质或皮质下区域所引起的痴呆综合征，是血管性痴呆的最常见类型。

2.关键部位梗死性痴呆：由单个脑梗死灶累及与认知功能密切相关的皮质、皮质下功能部位所导致的痴呆综合征。

3.分水岭梗死性痴呆：属于低灌注性血管性痴呆。

4.出血性痴呆：大脑半球出血、蛛网膜下隙出血后引起的痴呆。

（二）亚急性或慢性血管性痴呆

1.皮质下动脉硬化性脑病：呈进行性、隐匿性病程，常伴有明显的假性延髓性麻痹、步态不稳、尿失禁和锥体束受损的体征等。部分患者可无明确的脑卒中病史。

2.伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病：一种遗传性脑血管病，晚期多发展为血管性痴呆。

如何诊断血管性痴呆？

血管性痴呆的诊断要点主要包括：①神经心理学检查证实的认知功能明显减退，并有显著的社会功能下降；②通过病史、临床表现及各项辅助检查，证实与痴呆发病有关的脑血管病依据；③痴呆发生在脑血管病后3～6个月，病程呈波动性或阶梯样加重；④排除其他痴呆的病因。所以，血管性痴呆在临床上有明确的诊断标准：

◎确诊为痴呆: 通过临床和心理学检查证明有确切的符合痴呆标准的临床证据，且排除有意识障碍、精神病、全身性疾病及脑部病变所引发的痴呆行为。

◎有脑血管病证据:临床中发生偏瘫、病理征、偏身失认、中枢性面舌瘫、构音障碍等由脑血管病变引起的一系列局灶性特征;经计算机断层扫描、磁共振成像等证实有确切的脑血管病变的临床病理证据，如重要脑血管部位单独梗死、多发性脑梗死等。

◎前两种所述相关关系：上述的两种损害须有明确的因果关系，即明确患者所具有的痴呆症状（如突发的急性认知功能的障碍、患者被动的呈阶梯性的认知能力的损害），且该系列的症状是在脑卒中之后的3个月之内发生的。

如何治疗血管性痴呆？

古人云“上医治未病”，预防永远是治疗疾病的最好方式，血管性痴呆也不例外，做好预防措施是关键。不过，对于已经发展为血管性痴呆的患者，治疗的原则是以改善总体功能和恢复日常生活能力为目标，既要治疗血管病及控制危险因素，又要改善认知功能，具体措施包括以下两点。

1.一般治疗：运动锻炼、健康饮食、认知训练，控制血管危险因素对血管性痴呆的防治非常有益。

2.药物治疗

（1）脑卒中防治：高血压治疗，抗血小板聚集治疗，降糖治疗，降低血脂治疗。

（2）认知症状的治疗：用胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂治疗。

（3）控制精神行为症状：抗精神病性药物，应充分考虑患者临床受益与潜在风险，非药物治疗为首选。

（4）中药治疗，如银杏制剂。

如何预防血管性痴呆？

血管性痴呆是一种可防可控的痴呆类型，如何预防就显得尤为重要，具体预防措施主要包括：

1.控制好几个重要危险因素，有望减少1/3血管性痴呆的发生。这几个重要危险因素是高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟、心血管疾病。

2.建立良好的生活习惯和健康的饮食结构，如规律睡眠、戒烟限酒、合理膳食等。

3.适量运动。每周3～5次中等强度的运动，每次30～60分钟。

4.多社交，勤用脑，保持开朗的性格与乐观的情绪。建议有脑卒中病史或有血管性痴呆的高危因素者，应尽早前往神经内科进行神经心理学筛查，以评估脑部血管病变导致认知功能障碍的损害程度，做到早发现、早干预，最大限度地降低血管性痴呆的发生率。

对于患了血管性痴呆的患者，家属需要做些什么？

1.血管性痴呆的治疗是漫长的过程，家属要做的就是要坚持遵循医嘱，陪同患者定期去门诊复诊，不能掉以轻心。

2.血管性痴呆本身是脑血管疾病导致的，同时又容易引发多种并发症，如吸入性肺炎、电解质紊乱、骨折、压力性损伤等，而多数并发症的发生又主要与家庭护理好坏有关，因此患者家属应该多加注意及防范。血管性痴呆患者的家庭护理主要是根据血管性痴呆的不同程度和阶段对其生活方式做一些适当的调整。血管性痴呆中晚期患者的家庭护理和支持就变得非常重要。如给患者安全的环境，因为这个时候患者常常容易被人遗忘；避免患者单独外出以免走失；患者如果是长期卧床就要更好地进行护理，防止患者发生压疮、营养不良、感染等情况。

3.多与患者交流，可进行适度的智力训练，如下棋、打牌（避免熬夜打牌）等；帮助患者进行一定的肢体活动，这对患者的康复很有帮助。

4.饮食方面不要给患者吃过于进补的食物，以免加重病情，饮食以清淡为主，多吃蔬菜、水果，合理搭配膳食，保证营养充足。

总之，让人们了解血管性痴呆的意义主要在于它不同于阿尔茨海默病等其他类型的痴呆。血管性痴呆是一种可防可控的痴呆类型，许多发病的危险因素可以控制和干预，如血糖、血压、血脂、肥胖、心脏病、饮食、吸烟、饮酒等。尽早地控制这些危险因素，调整生活方式，加强身体锻炼，不仅能预防、延缓或减轻血管性痴呆的症状、提高患者的生活质量，更能减少家庭和社会的负担。由于血管性痴呆的隐匿性，在脑血管病发病的早期，患者和家属往往重点关注患者肢体的瘫痪，而忽略了患者认知障碍的存在。因此，让每个人都关注这种疾病，早发现、早治疗尤为关键！