膳食模式与脑血管疾病相关的流行病学研究新进展

陈玟瑾，陈飘盈，杨晓华，陈轶凡，蔡业峰，2，倪小佳，2*

1.510120 广东省广州市，广东省中医院 广东省中医药科学院 广州中医药大学第二临床医学院

2.510120 广东省广州市，省部共建中医湿证国家重点实验室 广州中医药大学第二附属医院

脑卒中是最常见的一种脑血管疾病，主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中［1］。脑卒中是全球死亡和残疾的主要病因之一［2］。近年来，中国已成为全球脑卒中死亡人数和新发病例较多的国家之一［3］，亟待有效的一级预防措施以减轻日益严重的疾病负担。

脑卒中的一级预防主要是通过改变人们的生活方式、控制危险因素以达到预防脑卒中的效果［4］。近年来，如何采用健康的饮食方式进行脑卒中的一级预防受到更多关注。膳食模式相较于研究单一的饮食成分而言，更利于描述饮食整体的质量，且更贴近日常生活、容易推广［5-6］。因此，越来越多的研究关注膳食模式在脑卒中一级预防中的作用。目前，地中海膳食模式（Mediterranean Diet，MD）、得舒膳食模式（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）、健脑膳食模式（Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay，MIND）、日本膳食模式通过多年的研究，已被认为是健康的膳食模式［7-8］。但由于饮食文化的差异，这些源于国外的健康膳食模式未必适合推广至我国，而目前关于中国健康膳食模式的研究数量仍十分有限。

本文拟通过总结MD、DASH、MIND、日本和中国膳食模式对脑血管疾病影响的最新研究成果，以期为我国脑血管疾病防控及建立中国健康膳食模式提供参考依据。

1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）等数据库，检索时间设定为建库至2023 年8月，中文检索词包括“饮食”“膳食模式”“地中海膳食”“得舒膳食”“健脑膳食”“日本膳食”“中国膳食”“脑血管疾病”“脑卒中”“心血管疾病”，英文检索词包括“food”“diet”“healthy dietary patterns”“Mediterranean diet”“DASH diet”“MIND diet”“Japanese diet”“Chinese diet”“cerebrovascular disease”“stroke”“cardiovascular diseases”。纳入标准：文献内容涉及MD、DASH、MIND、日本、中国膳食模式有关的脑血管疾病研究，以近5 年发表的代表性文献为主。

2 MD 膳食模式

MD 膳食模式主要是指位于地中海沿岸包括意大利、法国等国家的膳食模式，以全谷物、蔬菜、水果、豆类、坚果、种子、橄榄为主要食物，以橄榄油作为额外脂肪的主要来源，大量摄入海鲜、鱼类，适量摄入家禽、鸡蛋、牛奶及乳制品和酒精，且需限制红肉的摄入［9］。其次，MD 膳食模式还规定每天需要进行一定强度的体育锻炼［9］。该膳食模式起源于七国研究［10］，该研究发现地中海地区的人群相较于其他地区而言，其冠心病死亡率更低，这也许与其饮食相关。自此，关于MD 膳食模式的研究开始涌现。

在西班牙的一项具有里程碑意义的干预性研究PREDIMED 中［11］，为了评估添加初榨橄榄油的MD膳食模式与添加坚果的MD 膳食模式对心脑血管疾病的预防作用，研究者将7 447 名具有心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）高风险的参与者随机分配到3 组（即添加初榨橄榄油的MD 组、添加坚果的MD 组、低脂饮食组），发现添加初榨橄榄油或坚果的MD 组的主要心脑血管事件风险分别比低脂饮食组减少31%、28%。此外，有研究发现在非地中海地区，坚持MD 膳食模式对心脑血管疾病也具有保护作用。在一项对近2.6 万名健康的美国妇女进行12 年随访的队列研究中，研究者根据参与者对MD 膳食模式的坚持程度，将其分为3 个级别（即低依从性、中依从性和高依从性），研究发现与MD 膳食模式低依从性的对照组相比，MD膳食模式中依从性组与高依从性组心脑血管疾病风险分别降低23%、28%［12］；除此之外，研究还发现MD 膳食模式可降低心脑血管疾病风险的因素主要是炎症生物标志物、葡萄糖代谢和胰岛素抵抗及BMI［12］，这也为MD 膳食模式可降低心脑血管疾病风险提供了理论依据。目前还有研究发现，MD 膳食模式在心脑血管疾病的二级预防方面也有益处。在一项西班牙长期、大规模临床试验CORDIOPREV 中［13］，研究者将确诊的1 002 名冠心病患者随机分配成两组，分别接受MD 膳食模式饮食和低脂饮食干预并随访7 年，研究发现，相较于低脂饮食组，MD 饮食组心脑血管疾病复发率降低了28.1%。

基于以上研究，目前不管是长期队列研究还是随机对照试验，在地中海地区还是其他地区开展的研究，均一致认为MD 膳食模式可以降低心脑血管疾病的风险，且对于健康人、具有心脑血管疾病风险的人群以及已患心血管疾病的人群均有不同程度的保护作用。一项充分纳入观察性研究和随机对照试验系统评价的伞形综述也提示，MD 膳食模式使心脑血管疾病等多个健康结局有不同程度的获益［14］。值得注意的是，MD 膳食模式不仅包括营养因素，还包括当地健康的生活方式特征，如体育运动、充足的休息等［9］。此外，许多国家在心脑血管疾病的临床指南中也同样推荐健康饮食联合运动这样一种“吃动结合”的预防策略［15-16］。但就目前而言，关于MD 膳食模式的研究大多是在地中海地区及其他西方国家进行的，在我国进行的MD 膳食模式研究仍较少，这也许与两地的饮食习惯差异较大有关。但是，MD 膳食模式重视饮食和运动等其他生活方式的综合效应，对我国的脑血管疾病预防研究具有非常重要的借鉴价值。

3 DASH 膳食模式

DASH 膳食模式是一种防治高血压的饮食疗法，强调低钠，减少红肉、甜食和含糖饮料的摄入，同时增加水果、蔬菜、复合碳水化合物（如全谷物）和低脂乳制品的摄入量［17-18］。该膳食模式起源于20 世纪90 年代，其最初是在一项对照试验中发现该膳食模式可有效降低血压［19］。自此之后，DASH 膳食模式成为诸多学者关注的热点。

在英国的一项大型队列研究EPIC-Norfolk 中，研究者根据食物频率问卷估计23 655 名英国成年人对DASH膳食模式的依从性，并对他们进行平均12.4 年的随访，结果提示，DASH 膳食模式依从性最高的研究对象较最低者在脑卒中风险方面降低了20%［18］。一项充分纳入观察性研究和临床试验系统评价的伞形综述进一步确认，DASH 膳食模式与脑卒中发病率降低相关［20］。另外，一项在亚洲进行的关于DASH 膳食的队列研究中，研究者对57 078 名45～74 岁的华人进行随访发现，与DASH饮食指数的最低五分位数的参与者相比，最高五分位数的参与者的心脑血管疾病病死率降低了28%［21］，这表明DASH 膳食模式也可能适用于亚洲人群。在美国一项为期4 周的交叉随机对照试验中，研究者将412 名参与者随机分配到DASH 膳食和典型的美国饮食对照组中，在保持体质量不变的情况下让其摄入不同水平的钠（低、中、高）来研究低钠膳食和DASH 膳食（单独或联合）对心脏损伤和炎症的生物标志物的影响，研究发现，DASH 膳食与低钠膳食相结合可降低心脏损伤的风险，而单独DASH 膳食可使高敏心肌肌钙蛋白I 和超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平分别降低18%、13%［22］。hs-CRP 是一种可用于预测卒中风险的炎症标志物，其降低也许可说明DASH 膳食与脑卒中之间的关系可能通过降低炎症反应来介导［23］。

DASH 膳食模式强调低钠饮食，而已有研究证明低钠饮食可改善血压，并且可降低心脑血管疾病的病死率［24］。目前，仅有少量的观察性研究在亚洲人群中开展，未来有必要开展干预性临床试验以进一步证实DASH 膳食模式对亚洲人群脑血管疾病的保护作用。

4 MIND 膳食模式

MIND 膳食模式是MD 和DASH 膳食的结合，包含两种膳食模式的特点，即强调限制动物性和高饱和脂肪食物的摄入，但MIND 膳食模式更加注重新鲜水果和蔬菜的摄入，并且强调大脑健康的食物（如绿叶蔬菜、坚果、浆果等）［25］。该膳食模式起源于2015 年一项将MD 和DASH 膳食结合的研究，研究对960 名50 岁以上的健康人及轻度认知功能障碍的患者进行追踪（平均4.7 年），发现坚持这种新的膳食模式，可降低参与者认知功能的程度［26］。自此，MIND 膳食模式开始走进人们的视野。

伊朗一项对2 863 名无心脑血管疾病史的参与者持续随访10.6 年的大型队列研究［27］，发现MIND 膳食评分每增加1 分，其心脑血管疾病发生率降低16%。此外，该研究还对MIND 膳食组成部分与心脑血管疾病风险之间的关联进行分析，发现全谷物、绿叶蔬菜、大豆的得分每增加1 分，心脑血管疾病的风险分别降低了60%、45%、65%。虽然另一项同样来自伊朗的横断面研究发现MIND 膳食和一项CVD 风险因素（即代谢综合征）之间没有显著相关性，但MIND 膳食与高密度脂蛋白胆固醇水平降低呈负相关［28］。首次探究MIND 膳食与脑卒中关系的研究是来自伊朗的一项病例对照研究，研究者对193 例住院的脑卒中病例和195 例住院的非脑卒中病例进行对照，并基于一份168 项食物频率问卷以对其进行MIND 膳食评分的评估［29］。该研究发现，严格遵守MIND 膳食者患脑卒中的比例更低。卒中后认知功能障碍是近年来脑血管疾病后遗症非运动功能障碍的治疗难点［30］。MIND 膳食模式被发现能改善脑卒中后认知障碍，一项社区队列研究对106 名具有脑卒中病史的参与者平均随访5.9 年发现，高度坚持MIND 膳食与延缓卒中后认知功能下降相关［31］。由此可见，MIND 膳食模式除了能为心脑血管疾病的一级预防提供借鉴以外，对于卒中后患者的功能改善也具有一定的参考意义。

MIND 膳食模式与MD 和DASH 膳食模式的显著区别在于MIND 膳食模式更强调坚果、浆果的摄入。而已有研究证明坚果中富含的α-亚麻酸具有抗炎、抗动脉粥样硬化和抗血栓作用［32］，浆果中富含的花青素有利于血糖和血脂的控制［33］。据此推测，MIND 膳食模式对心脑血管疾病的保护作用可能是由于该膳食模式含有丰富的α-亚麻酸和花青素，但MIND 膳食模式在预防脑卒中方面的研究仍不充分。此外，尽管有大量的研究提示MIND 膳食模式可以改善认知功能障碍［34］，然而最新一项发表在《新英格兰》杂志上的随机对照试验提示，对于有痴呆家族史但尚未显示出认知功能损害的人群，MIND 膳食在认知功能和磁共振成像方面相比轻度能量限制组并未显示出显著的优势［35］。这也提示，应进一步开展干预性随机对照试验验证MIND 膳食模式对卒中后认知功能障碍的改善作用。

5 日本膳食模式

日本传统膳食模式以海产品、蔬菜、植物蛋白、绿茶、大米摄入较多为特点，同时限制摄入动物性食物［36-37］。该膳食模式的发现起源于20 世纪60 年代，在对7 个国家的死亡率数据进行统计比较时，发现日本的平均预期寿命最长，通过分析比较认为，这与日本的饮食习惯密切相关［36］，从此，日本膳食模式开始受到学者的关注。

来自日本公共卫生中心前瞻性队列（JPHC）的一项研究是近年来规模最大的日本膳食模式研究，包括了92 969 名45～74 岁的日本成年人［8］。在中位时间为18.9 年的随访中发现，较高的日本饮食指数评分（JDI）与较低的全因死亡率和心脑血管疾病病死率显著相关；其中，多吃海藻、渍物（日本料理中的咸菜）、黄绿色蔬菜、鱼类和绿茶的人群，全因死亡风险均有所下降［8］。而另一项同样来自日本的队列研究，将JDI 饮食指数四等分，研究发现第三等分位数的JDI 组与较低的心脑血管疾病死亡风险显著相关［38］。一项系统综述共纳入58项与日本膳食相关的研究，尽管不同研究对日本膳食模式的定义、构建及评价方法差异较大，但Meta 分析的结果均提示，日式饮食方式和日本特色食品均可降低心血管疾病与脑卒中的发病率，以及心脑血管疾病的病死率［39］。在为数不多的一项日本膳食模式的随机对照双盲试验中，研究者将64 名40 岁以上的男性随机分为两组（即均衡饮食组和强化饮食组），研究发现两组患者的BMI、血压和糖化血蛋白均有所改善，除此之外，研究还发现每天食用一次具有最佳含盐量的传统日本食物（包括富含蔬菜的大豆和鱼类营养物质）的饮食模式，其参与者的高密度脂蛋白胆固醇和动脉粥样硬化指数明显改善，但该项研究并未探究干预后的心脑血管疾病终点事件［40］。

日本膳食模式是目前亚洲健康膳食模式研究较为充分的代表之一。日本膳食模式研究更侧重于日本饮食中的某种特色食物，例如：绿茶［41］、日式发酵豆制品［42］、海藻［43］等，而日本膳食模式的整体构建还缺乏共识、标准、统一的评价方法。此外，也有文献提到，日本文化中具有“吃到八分饱”的习惯［44］，日本也鼓励健康饮食联合运动的生活方式［45］，这些也是日本膳食模式的特点。与西方国家的健康膳食相比，日本膳食中所含的食物组成与中国传统饮食更为相似，例如，强调植物蛋白（豆类）的摄入，对我国具有较大的参考价值。

6 中国膳食模式

近几十年，随着中国的经济转型，我国饮食结构发生了显著改变，主要表现为谷物和蔬菜的摄入量减少，以猪肉为主的动物性食品的摄入量增加，鸡蛋、鱼和奶制品的摄入量不足，而食用油和盐的摄入量却极大超过了建议食用量［46］。而我国地域辽阔，由于各地饮食文化与习惯不同，我国目前缺少一种统一定义的膳食模式，而是多地特色膳食模式并存。

中国东南沿海地区的脑卒中发病率较低［47］，有学者考虑这与该地区的饮食习惯相关，提出了基于东南沿海地区的健康膳食模式，即东方健康膳食模式［48］。东方健康膳食模式以全谷物为基础，并要求每日摄入大量蔬菜和水果，适量摄入富含优质蛋白的动物性食物、大豆制品、奶制品、坚果［48］。最近，广东营养学会基于东南沿海岭南地区的饮食特点，提出了岭南膳食模式［49］。该膳食模式与东方健康膳食模式类似，均具有东南沿海地区饮食习惯的特点，如大量摄入蔬菜和水果、适量摄入肉禽蛋奶等。而两者最大的区别在于，岭南膳食模式提出了“常煲汤，重食养”这一独具岭南地域特色的饮食文化特点［49］。而东南沿海长三角地区的江南膳食模式也被认为是一种健康的膳食模式，其特点是摄入丰富的蔬菜、水果、鱼虾和豆类，适量摄入全麦谷物、植物油和红肉，摄入少量的盐、黄酒和小米酒，饮食清淡［50］。以上3 种膳食模式均是近年来基于东南沿海地区的饮食文化及习惯提出的膳食模式，被认为是健康的膳食模式。此外，基于近些年来我国居民膳食结构的改变，中国营养学会发布了“中国居民平衡膳食”以更好指导广大居民均衡饮食。该膳食提倡居民大量摄入谷薯类和蔬菜水果，适量摄入动物性食物、大豆和坚果，少量摄入油和盐，并强调足量饮水和增加身体运动［51］。然而目前尚未有以上这四类膳食模式与脑血管疾病的相关性研究。

而来自中国的其他膳食模式研究，更多的是基于已有队列数据的回顾性分析。一项基于中国慢性病前瞻性研究数据库（CKB）的大型队列研究对来自中国10 个不同地方的近50 万名30～79 岁的中国居民进行中位时间为10.5 年的随访，研究者根据食物频率问卷运用因子分析得出其饮食模式，并发现以小麦、其他主食、鸡蛋和奶制品为特征的传统北方膳食模式和以新鲜水果、肉类、家禽、鱼类、奶制品和大豆为特色的现代膳食模式均与中国成年人心脑血管疾病风险较低相关［52］。一项基于贵州省自然人群队列的队列研究采用分层抽样的方法对贵州省18 岁及以上的常住居民进行中位数为6.44 年的随访，研究者根据因子分析确定了研究地区的4 种主要膳食模式（即均衡模式、高油盐模式、粮谷-蔬菜模式、油炸-甜品模式），研究发现高油盐的膳食模式可增加老年人心脑血管疾病的发病风险，而相反，粮谷-蔬菜模式可以预防老年人心脑血管疾病的发生［53］。

高血压是中国居民脑卒中的主要危险因素［54］。在最近的一项全国多中心、单盲、随机、平行对照的大型临床试验研究中，研究者选取了中国的4 种菜系（山东、淮阳、广东、四川）作为基础，结合《中国居民膳食指南》以及以往成功的膳食模式知识，制定了“中国心脏健康膳食模式”（CHH），研究结果提示，在轻度高血压的中国成年人中，CHH 可有效降低收缩压和舒张压［55］。该研究是中国膳食模式干预性试验证据的代表作，但并未探究CHH 干预后的心脑血管终点事件。综上所述，我国在健康膳食模式预防脑血管疾病方面还缺少贯穿全证据链条的系统性研究。

7 总结与展望

本文重点介绍了MD 膳食模式、DASH 膳食模式、MIND 膳食模式、日本膳食模式和中国膳食模式与脑血管疾病相关性的研究进展，表1［9，25，37，51，56］对以上4种来自国外的膳食模式以及中国居民平衡膳食的构成、对脑血管疾病的作用、证据来源进行了总结。

总体而言，MD、DASH、MIND、日本和中国居民平衡膳食均强调谷物、新鲜水果和蔬菜的摄入，不同的是MD 膳食模式含有相对较高的不饱和脂肪酸，DASH膳食模式更强调低钠、高镁、高钾的摄入，MIND 膳食模式注重浆果的摄入，而日本和中国居民平衡膳食均注重豆制品的摄入。此外，MD、日本和中国居民平衡膳食均开始强调健康饮食需与运动相结合，而MD 膳食模式甚至还包括充足的休息，注重与人交往等方面。目前，MD、DASH 和日本膳食模式已有丰富的研究，但MIND、中国膳食模式与脑血管疾病相关性的研究证据仍较为初级。对于脑血管疾病作用方面，不同程度的证据均提示MD、DASH、MIND、日本膳食模式对脑血管疾病具有保护作用，且MIND 膳食模式可以改善卒中后认知功能。

关于中国膳食模式方面，我国多年前已开展基于中国居民的营养学流行病学调查，如始于1989 年的中国健康与营养调查（CHNS），为中国健康膳食模式的构建积累了扎实的研究基础［57］。近年来，有学者基于国人文化背景及饮食习惯，结合营养学理论和专家经验，已构建了若干符合该区域特点的“中国健康膳食模式”，但尚缺乏全面的流行病学研究提供其作用于脑血管疾病的证据。此外，基于心脑血管疾病相似的危险因素及相近的血管病理生理学机制，目前已具备干预性试验证据的心脏健康膳食模式如CHH，可进一步探索其与脑血管疾病的关联。同时，基于现有队列数据回顾性分析挖掘得出的若干中国健康膳食模式，需进一步开展前瞻性队列研究和干预性试验确证其对脑血管疾病的影响。

近期一项基于中国人群的研究提出油炸、烧烤与糖尿病、高血压的发生相关［58］；据此，笔者认为构建基于中国本土的健康膳食模式，除了可以从饮食组分入手，还可考虑中国的烹饪方式和口味。此外，中国传统膳食模式素有“药食同源”的习惯［59］，在构建中国膳食模式的同时还需重视中国传统的特色食物，例如药膳、凉茶。除此之外，如今有部分膳食模式如MD 模式［9］还提出需要结合规律锻炼、适当休息等其他要求，这种新的研究设计更重视多个生活方式元素的综合作用，也提示我们在关注中国健康膳食模式之外，还可综合考虑其他生活方式对脑血管疾病的作用。

综上所述，大量研究证据表明，MD 膳食模式、DASH 膳食模式、日本膳食模式对脑血管疾病具有保护作用；探索性的观察性研究提示，MIND 膳食模式可改善卒中后认知功能；然而中国膳食模式与脑血管疾病相关性的前瞻性研究仍显不足。因此，基于中国传统健康饮食习惯，结合现代营养学理论及流行病学研究证据，构建中国人的健康膳食模式，并开展前瞻性、随访脑卒中等终点事件的队列研究和干预性试验，对我国心脑血管疾病的防控具有重要的现实意义。

作者贡献：陈玟瑾负责研究资料的收集与分析整理、论文撰写；陈飘盈负责研究资料的收集与分析整理、论文撰写；杨晓华、陈轶凡负责文献/资料收集；蔡业峰参与临床意义讨论；倪小佳负责文章的构思与研究设计、内容质控及论文审校，对文章整体负责；所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。