PCMC 联合Sandwich 的教学方法探索与实践——以中医皮肤病学为例

李玲玲，刘珂依，王 子，西子晔，郭元睿，陈 俣，章昊旻，郭 杨，田 野

（北京中医药大学，北京 100105）

临床实习是医学生从课堂走向实践的一个重要环节，临床实习教学的质量和效率将直接影响到医学生的临床实践水平。中医皮肤病学作为一门病因病机复杂、辨证依据丰富、理论性及实践性强的学科，目前单向的以教师为中心的教学方式难以适应现代中医皮肤病学教育发展的需要，数据显示，相较于传统“填鸭式”教学，当下医学生更青睐交互式教学或启发式教学，且有较高的人文素质教学需求[1]。因此，如何提高教学效率，全方面培养中医皮肤科实用性人才，成为皮肤科教学改革的重要方向。

PCMC 教学是以问题为先导的启发式教学模式[2]，通过学生为主导、临床典型病例为引导的提问式教学，帮助学生建立临床思维，促进理论知识的消化吸收，指导理论与实践的早期结合。Sandwich 教学是德国海德堡大学医学院创立的“做中学，学中做”教学模式[3]，通过“理论-实践-理论”交替进行的人才培养方案，帮助学生转变学习态度[4]，有效提高学生独立分析问题、解决问题的能力[5]，并通过教师与学生、学生与学生、学生与患者之间的沟通交流，锻炼学生的评判性思维能力及语言表达能力，进一步将所学理论应用于实践。

本文对北京中医药大学2019 级医学生中医皮肤病学临床教学进行改革，将医学人文教育融入PCMC 和Sandwich 教学，采用分组对照形式，比较两组的出科考核成绩，问卷调查学生的专业知识、临床技能、人文素质和教学满意度等。

一 对象与方法

（一）研究对象

选取2022 年5—12 月在北京中医药大学东直门医院皮肤科实习的中医五年制60 名医学生为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组30 人。对照组为女15人，男15 人；年龄19～22 岁，平均年龄（21.03±0.61）岁，在校平均成绩（84.00±5.61）分。观察组为女16 人，男14人；年龄20～22 岁，平均年龄（21.16±0.70）岁，在校平均成绩（83.89±4.91）分。两组及年龄、性别、平均成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对照分析。

（二）教学方法

对照组为传统临床带教组，采取传统教学方法，带教老师根据中医皮肤病学教学大纲进行临床示教，主要教学方式为每周1 次小讲座、典型病例讨论及教学查房。

观察组为PCMC 联合Sandwich 教学组，除每周举办1 次小讲座和教学查房外，采用PCMC 联合Sandwich教学法替代传统的病例讨论，并融入医学人文教育。具体实施过程如下：①分组。每组6 人，随机分为5 组，每组指定1 名组长。②选择典型病例。带教老师根据教学大纲选择皮科典型病例，提供详细的病史信息、辅助检查结果及清晰的皮疹图片。③自主学习。医学生自主查找资料，分析典型病例的特点，提供诊断依据及治疗方案。④小组讨论。小组长围绕典型病例组织小组讨论。⑤临床实习。带教老师安排医学生接触临床真实病例，进行病史采集和体格检查，并对比典型病例与临床实际病例的差异。⑥讨论和总结。在带教老师的引导下，医学生分享自己的收获和思考，最后，带教老师进行总结和答疑。在整个教学过程中渗透医学人文知识，引导医学生在与患者接触时，体现医学人文关怀和沟通交流技巧，培养良好的医德医风。

（三）教学效果与评价方法

评价小组包括3 位及以上的主治医师。在医学生实习结束时，采取理论考试、评价量表、调查问卷相结合的方式进行考核，具体考核方式如下：①理论考核。考核方式为闭卷考试，选择的病例为皮肤科实习中见到的病例，考核范围涵盖疾病表现、诊断标准、辨证分析和治疗措施等，为百分制。②技能考核。内容为皮肤科常见病的病史采集，要求书写病历、分析诊断和治疗方法，根据病史采集的完整度、病例书写的规范度及诊断治疗的准确度予以评价，为百分制。③Mini-CEX 量表。该量表包括7 部分，即医学面谈技巧、体格检查、人道关怀、临床判断能力、交流沟通能力、组织能力和效率及总体临床能力，每部分1～9分，满分63分。④SEGUE量表。总分25分，分准备、信息收集、信息给予、理解病人和结束问诊5 部分，评价为小组成员打分，内容包括问诊内容与沟通技巧是否合理自然，是否体现人文关怀，提及1 次记1 分，不提及记0 分。⑤教学满意度调查。由调查者设计问卷，内容包括知识点的掌握、诊断水平的提高、临床思维的训练、沟通能力的增强、分析和解决临床问题能力的提升、学习兴趣的激发、团队合作能力和沟通交流能力的提升、团队协作意识的提升，以及是否希望继续推广、运用此教学方法，共9 项。评分标准为选择“是”，记2 分；选择“不确定”，记1 分；选择“否”，记0 分。⑥教学效果自我评价。由调查者设计问卷，内容包括自主学习能力、交流沟通能力、语言表达能力、逻辑思维能力及归纳问题能力的提升，共5项。评分标准为选择“是”，记2 分；选择“不确定”，记1分；选择“否”，记0 分。如图1 所示。

图1 中医皮肤病学临床实习教学设计图

（四）统计学分析

采用SPSS 25.0 软件统计分析数据，进行定量资料组间比较，若两组资料均符合正态分布或近似正态分布，用（均数±标准差）做描述性统计分析，采用两独立样本t 检验；若两组资料呈偏态分布，用M（P25、P75）做描述性统计分析，采用Wilcoxon 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

二 结果

（一）两组学生理论考核成绩比较

实习后分别对两组学生进行理论考核，结果显示，观察组的成绩显著高于对照组，有显著性差异（P＜0.001）。见表1。

表1 实习后两组学生理论考核成绩比较

（二）两组学生技能考核成绩比较

实习后分别对两组学生进行技能考核，结果显示，观察组总分为（84.50±3.11）分，明显高于对照组的（72.73±2.92）分（P＜0.001），见表2。

表2 实习后两组学生技能考核成绩比较

（三）两组学生Mini-CEX 量表得分比较

实习后，观察组Mini-CEX 量表总评分（50.80±3.27）分显著高于对照组（39.07±3.98）分；除体格检查外的各个项目，与对照组比较，均有显著性差异（P＜0.001）；而两组体格检查相较，P=0.401＞0.05，差异无统计学意义，见表3。

表3 实习后两组学生Mini-CEX 量表得分比较

（四）两组学生的SEGUE 量表各项目得分情况比较

实习后，观察组SEGUE 量表总评分（19.97±1.52）分显著高于对照组（10.63±2.25）分；且两组SEGUE 量表中准备、信息收集、信息给予、理解病人和结束问诊的评分比较，均有显著性差异（P＜0.001），见表4。

表4 实习后两组学生SEGUE 量表各项得分情况比较

（五）两组学生的教学满意度及教学效果自我评价得分情况比较

实习后，通过问卷星对两组学生进行教学满意度与教学效果自我评价调查，观察组教学满意度得分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）；观察组教学效果自我评价得分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表5。

表5 实习后两组学生教学满意度及教学效果比较

三 讨论

中医皮肤病学是中医药院校开设的专业课程，病种繁多、实践性强，但当下的医学生普遍动手能力不足，辩证思维单一，本科时期仅掌握内科脏腑辩证思维，对中医外科学理论及技能缺乏足够的认识与实践机会，以致中医外科学人才匮乏。基于此背景，对中医皮肤科临床带教方法进行改革创新，结果显示，PCMC 教学法通过学生为主导、临床典型病例为引导的提问式教学，引导医学生自主学习、联想学习、合作学习，调动学习积极性，帮助医学生掌握中医皮肤病学常见疾病及诊疗思路；Sandwich 教学法强调理论学习后进行实践及实践后再总结，进一步夯实理论基础，提高临床实践能力，结合人文教育，提升医学生的医学人文素养。

（一）理论知识的教学效果

理论考核量表中，PCMC 联合Sandwich 教学组的考试分数显著高于传统临床带教组（P＜0.001），这与教师有效引导、医学生学习积极性高密切相关，医学生充分利用多元化的学习媒介自主学习、联想学习，再通过小组讨论及教师总结，在合作学习中拓宽了彼此的知识面；“典型病例—查阅资料—小组讨论—临床实际病例—查阅资料—再讨论”的教学模式也有益于医学生重复记忆及实践后再记忆，夯实了医学理论知识。

（二）医疗技术及医学人文方面的教学效果

①技能考核量表中，PCMC 联合Sandwich 教学组在病史采集、病历规范化书写、诊断和治疗方案等项目得分显著，高于传统临床带教组（P＜0.001）；②SEGUE 量表中，PCMC 联合Sandwich 教学组总评分显著高于传统临床带教组（P＜0.001），其中准备、信息收集、信息给予、理解病人和结束问诊等项目均存在显著性差异（P＜0.001）；③Mini-CEX 量表中，PCMC 联合Sandwich 教学组在医学面谈技巧、人道关怀/专业素养、临床判断能力、咨询建议/交流沟通能力、组织能力和效率各方面均显著高于传统临床带教组（P＜0.001），而体格检查与对照组无显著差异（P＞0.05）。

上述结果体现了医学生在临床实习中接触实际病例的重要性：①医学生通过模拟问诊，锻炼了有限时间内获得关键信息的问诊能力、医患沟通技巧，问诊过程基本流畅、自然，充分体现人文关怀；②皮肤科的教学难点为皮损辨证，PCMC 联合Sandwich 教学组医学生肉眼观察皮损后，进一步通过皮肤镜、病理检查等图像技术，从部位、形态、大小及颜色等方面描述皮损特点，再从阴阳、表里、寒热和虚实各个角度进行中医皮损辨证。结果显示，PCMC 联合Sandwich 教学组对皮肤病的皮损特点掌握程度更高，辨病辨证的准确性更佳；③PCMC 联合Sandwich 教学法鼓励医学生自拟方药辨证论治，并与老师所开处方进行对比，每周随访观察疗效，通过“做中学，学中做”的临床教学模式培养中医皮肤病学的临床思维；④PCMC 联合Sandwich 教学要求医学生独立完成门诊及病房病历，在实践中有效提高了医学书面表达能力，帮助医学生掌握皮科医学术语、常规检查及其意义。系统说明PCMC 联合Sandwich 教学法可以将临床能力、医学人文素质的培养根植于中医皮肤病学的教学过程中，但数据显示，PCMC 联合Sandwich 教学法在体格检查方面的教学效果与传统教学方法相近，这可能与皮肤科临床实习更注重皮损辨证有关，需要在未来加强体格检查相关的教学内容。

（三）学生对教学方法的反馈结果

PCMC 联合Sandwich 教学组学生教学满意度及教学效果自我评价显著高于传统临床带教组（P＜0.001），医学生普遍认为在知识掌握、临床思维、医患沟通能力、自主学习能力、语言表达能力和团队学习能力等方面提升明显，即PCMC 联合Sandwich 教学法培养的皮肤科实习医生具备更好的临床能力和人文医学素养，与传统教学方法相比，在整个教学过程中能有效帮助医学生巩固专业知识、提升临床技能、培养临床思维，进一步提高医学生关怀患者的医学人文精神。

四 结束语

随着时代的发展，人们对健康产生了更加理性、全面的认识，健康是身体、心理和社会环境的协调与融合[6]，并基于该理论，提出注重人文关怀、强调心理和社会因素对人的影响的“生物-心理-社会”医学模式，该模式要求医生在具备精湛医术的同时，还要具有高的人文素养[7-8]。那么，如何帮助“医学生”顺利走向“医生”，提升临床能力和人文素养？临床实习是人才培育的关键时期。有学者对传统临床教学模式进行了探索，发现了两个方面的局限性。其一，临床能力培养方面，以中医外科学为例的学科理论知识晦涩难懂，而传统的灌输式教学又不能充分调动医学生自学的积极性，无法有效提高医学生的综合素质[9]；其二，人文素养培育方面，传统教学方法仅注重医学知识的学习，忽视人文教育，将导致医学生人格与道德素养的缺失，阻碍医学生对中医药文化的理解、掌握和运用，人文素养的缺失还会导致医患矛盾、科学人文的断裂等社会问题[10]。

中医皮肤病学作为中医外科学的重要组成部分，同样具有较强理论性和实践性，传统教学方法无法满足其教学需求。本文根据中医皮肤科的学科特点，对临床教学方法进行改革和创新，将PCMC 教学法、Sandwich 教学法与医学人文教育相融合，探索医学生在中医皮肤科的临床实习效果。研究发现，PCMC 联合Sandwich 教学法紧密结合了中医皮肤科的学科特点，提供了更多临床实践的机会，学习模式从以老师讲授为主的被动学习转变为医学生自主思考和讨论的主动学习，更显著地提升医学生的理论水平、医疗技术及医学人文素养，培育皮肤科实用型人才。

综上，融入人文教育的PCMC 和Sandwich 两种教学方法优势互补，可应用于中医皮肤病学的临床实习中，教学效率显著高于单一的传统教学方法。但PCMC联合Sandwich 教学法对医学生体格检查的提升并不理想，进一步推广时建议相应地增加体格检查部分的教学时长，给予医学生更多的实操机会。此外，笔者认为PCMC 联合Sandwich 教学法不仅适用于皮肤科临床实习，具有相似特点的其他学科在理论教学及临床实习中亦可参考此教学方法，为其他学科的教学改革提供新思路与新方案。