腹膜后间隙孤立肿块性淋巴瘤的CT 表现及其解剖学基础

高峻，李玉标，吴航，葛艳明，李嫣然，董鹏*

1.潍坊医学院附属医院影像中心，山东 潍坊 261031； 2.潍坊医学院医学影像学院，山东 潍坊 261053

淋巴瘤是常见的累及腹膜后间隙的恶性肿瘤，占原发性腹膜后间隙肿瘤的30%以上[1,2]。淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），前者的患病率低于后者[3]。文献报道，淋巴瘤多累及淋巴结，但单发于腹部淋巴结的淋巴瘤不常见[3～5]。腹膜后间隙（retroperitoneal space，RpS）淋巴结肿大是淋巴瘤累及腹部的典型影像学表现，可表现为RpS 孤立性肿块[6,7]。临床实践中，淋巴瘤明确诊断和分期后即予处理[8]，CT 对淋巴瘤肿块及肿大淋巴结的显示有重要作用，对腹部淋巴瘤的分期也有帮助[9,10]。然而，RpS孤立肿块性淋巴瘤的CT 表现少见文献报道[11]。本文着重探讨40 例经病理证实的表现为孤立性肿块的RpS 淋 巴 瘤CT 特 征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009 年10 月至2019 年8 月在我校附属医院初次诊治的表现为孤立性肿块的40 例RpS 淋巴瘤患者腹部CT 资料和临床资料，其中男31 例，女9 例，年龄25～84 岁，平均（55.5±16.8）岁。本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

患者CT 扫描前，常规行胃肠道准备。

1.2.1 CT 平扫 使用64 层CT 扫描机（Brilliance 64，Philips Medical Systems），扫描参数：120 kv，220～450 mAs，5 mm。扫描范围从膈穹窿到耻骨联合。在PHILIPS 工作站完成厚1.5 mm 的重建图像和多平面重建图像。

1.2.2 CT 增强扫描 采用高压注射器经静脉注射造影剂优维显（300 mgI/mL，拜耳先灵制药股份有限公司）或碘海醇（300 mgI/mL，GE 医疗）80～100 mL，速率为2.5～3.0 mL/s，分别于动脉期（30～35 s）、门静脉期（60～70 s）和延迟期（120 s）进行扫描。

1.2.3 资料分析 40 例患者中，31 例获得CT 平扫及动脉期、门静脉期、延迟期CT 图像，9 例获得CT 平扫及动脉期、门静脉期CT 图像。由2 位具有腹部阅片经验的高年资影像科医师共同对获得的CT 图像进行分析。根据肿块增强扫描与平扫CT 值的差异，将肿块强化程度分为3 种类型：轻度强化（10～20 HU）、中度强化（20～40 HU）、明显强化（＞40 HU）。记录肿块的解剖部位、直径及形态，肿大淋巴结的解剖部位及大小，肿块及肿大淋巴结的CT 密度、CT 强化类型，腹水量，相邻结构受累及腹部其他脏器受累情况。当淋巴结的短径在腹膜后间隙＞10 mm，在肠系膜＞5 mm时，在CT 图像上标记此淋巴结[12]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析，卡方检验、秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

40 例患者中，腹膜后淋巴瘤可分为两种类型：单纯肿块型，32.5%（13 例，图1）；单发肿块伴周围多发肿大淋巴结型，67.5%（27 例，图2）。

图1 典型病例1 患者男性，56 岁，单纯肿块型淋巴瘤（弥漫大B 细胞淋巴瘤）CT 图像轴位平扫（A）示右侧肾周间隙软组织密度肿块，低于邻近竖脊肌 轴位动脉期（B）、静脉期（C）、延迟期（D）均可见形状稍不规则、轻度强化的肿块，肿块呈渐近性强化 肿块边缘局部界限不清，相邻膈肌受侵Fig.1 Typical case：a 56-year-old man with solitary retroperitoneal mass type of lymphoma (diffuse large B cell lymphoma)A:Axial plain CT image showed a soft-tissue density mass in the right perirenal space, which was lower than that of the adjacent erector muscle; B: Axial CT image (arterial phase); C: Axial CT image (venous phase); D: Axial CT image(delayed phase) showed a mild enhanced mass with slightly irregular shape.The mass revealed progressive enhancement.The margin of the mass was local ill-defined, and adjacent diaphragm was infiltrated

图2 典型病例2 患者男性，50 岁，单发肿块伴周围多发肿大淋巴结型淋巴瘤（弥漫大B 细胞淋巴瘤）CT 图像轴位平扫（A）示软组织密度肿块，低于相邻竖脊肌 轴位动脉期（B）、静脉期（C）示肿块轻度强化，形状稍不规则，肿块呈渐近性强化，轻度不均匀强化 局部边界不清，浸润邻近十二指肠，包绕腹主动脉，肠系膜淋巴结肿大Fig.2 Typical case: a 50-year-old man with single dominant retroperitoneal mass surrounded by enlarged lymph nodes type of lymphoma (diffuse large B cell lymphoma)A: Axial plain CT image showed a soft-tissue density mass, which was lower than that of the adjacent erector muscle; B: Axial CT image (arterial phase); C: Axial CT image (venous phase) showed a mild enhanced mass with slightly irregular shape.The mass revealed progressive enhancement and slightly heterogeneous enhancement.The mass revealed local ill-defined margin, and adjacent duodenum was infiltrated.The abdominal aorta was surrounded.Enlarged mesenteric lymph nodes were detected

2.1 单纯肿块型

患者腹部CT 图像显示单个肿块，未见淋巴结肿大。13 例患者中，5 例肿块位于RpS 中线大血管区，8例位于一侧的肾周间隙。肿块短径3.5～14.7 cm。CT平扫示肿块呈软组织密度，且低于邻近竖脊肌。CT增强扫描示9 例肿块轻度强化，2 例中度强化，2 例动脉期明显强化。11 例肿块均匀强化，2 例为不均匀强化。12 例肿块呈渐近性强化，1 例动脉期强化程度高于静脉期。2 例肿块呈圆形或椭圆形，11 例形状不规则。4 例肿块边界清晰，9 例局部边界不清，浸润相邻组织或器官。6 例肿块包埋肾血管、胃十二指肠动脉、肠系膜血管等血管。1 例伴有脾、直肠受累。13例中，弥漫大B 细胞淋巴瘤9 例，滤泡性淋巴瘤4 例。

2.2 单发肿块伴周围多发肿大淋巴结型

患者腹部CT 表现为RpS 单个肿块，周围伴多发肿大淋巴结。27 例患者中，14 例肿块位于RpS 中线大血管区，13 例位于一侧的肾周间隙。肿块短径3.5～14.1 cm，肿大淋巴结的最大直径2.5 cm。平扫CT 示肿块呈软组织密度，低于相邻竖脊肌。CT 增强扫描示，肿块轻度强化者23 例，中度强化者4 例。21 例肿块均匀强化，6 例不均匀强化。大部分肿大淋巴结CT表现为均匀强化，少数（5 例）肿大淋巴结CT 表现为边缘强化。27 例肿块均呈渐近性强化。3 例肿块呈椭圆形，24 例呈不规则形状。12 例肿块边界清楚，15例局部边界不清。25 例肿块包埋下腔静脉、肾血管、肠系膜血管等血管。17 例显示有主动脉漂浮征。3 例合并腹水，4 例合并腹膜或肠系膜或大网膜或肾筋膜受累。27例患者中，弥漫大B细胞淋巴瘤17例，滤泡性淋巴瘤5例，套细胞淋巴瘤1例，霍奇金淋巴瘤4例。

单纯肿块型与单发肿物伴周围多发肿大淋巴结型其肿块短径无差异（Z=-1.2，P=0.230）。两组肿块的解剖位置（t=0.631，P=0.427）、CT 增强程度（Z=-1.327，P=0.184）、强化均匀度（t=0.256，P=0.933）、肿块边界清晰度（t=0.684，P=0.408）等方面无统计学差异。主动脉漂浮征在两组间有差异（t=11.775，P=0.001），包绕血管在两组间有差异（t=8.353，P=0.004），见表1。

表1 单纯肿块型淋巴瘤与单发肿块伴周围多发肿大淋巴结型淋巴瘤CT 表现Tab.1 CT findings of solitary retroperitoneal mass type and single dominant retroperitoneal mass surrounded by enlarged lymph nodes type

3 讨论

3.1 RpS 孤立肿块性淋巴瘤解剖学基础

腹膜后间隙位于腹后部，是壁腹膜与腹横筋膜之间的间隙，分为肾旁前间隙、肾旁后间隙、肾周间隙和中线大血管区[13]。典型的腹部淋巴瘤首先表现为分散的淋巴结，随着淋巴瘤的进展形成融合的肿块。CT 对腹部淋巴瘤的诊断和分期有重要意义。根据CT 表现，腹部淋巴结性淋巴瘤分为3 种类型：孤立肿块型，多结节型以及弥漫型。孤立肿块型包括单个肿大淋巴结，多结节型包括多个肿大淋巴结融合，后者更常见[7]。有报道称淋巴瘤引起的腹腔孤立性肿块可位于RpS、肠系膜及小网膜[14,15]。本研究将RpS 孤立肿块性淋巴瘤分为单纯肿块型和单发肿块伴周围多发肿大淋巴结型，后者数量多于前者，与文献相似。对于单纯肿块型，淋巴瘤可能始于单个淋巴结，而单发肿块伴周围多发肿大淋巴结型，可能始于多个肿大淋巴结融合[16]。淋巴瘤累及RpS 淋巴结的位置常见于主动脉旁、髂旁、闭孔淋巴结等站[17,18]。本研究中，单发肿块型肿块位于RpS 中线大血管区（n=5）和肾周间隙（n=8），单发肿块伴周围多发肿大淋巴结型肿块位于腹膜后中线大血管区（n=14）和肾周间隙（n=13），两种类型肿块解剖位置没有显著差异。

3.2 RpS 孤立肿块性淋巴瘤CT 表现

淋巴瘤可发生于身体的任何部位，孤立性或聚集性淋巴结肿大是最常见的影像学表现。腹膜后淋巴瘤的特点是更容易形成融合的软组织肿块，典型表现为界限清楚的腹主动脉旁或盆腔肿块[19]。淋巴瘤肿块或肿大的淋巴结边缘通常清晰，肿块形状可为圆形或小叶状[19,20]。本组资料中，35 例肿块（87.5%）的形状略不规则，24 例肿块（60%）显示局部边界不清，可能与肿块的恶性行为有关；单纯肿块型的短径为3.5～14.7 cm，单发肿块伴周围多发淋巴结肿大型的短径为3.5～14.1 cm，两组无统计学差异；而淋巴结最大直径可达2.5 cm。熟悉以上CT 表现，有助于RpS 淋巴瘤的影像学诊断。

淋巴瘤发生坏死和钙化是少见的征象[21]。典型的RpS 淋巴瘤CT 平扫表现为均匀密度[22]，增强CT 表现为轻度均匀强化，呈现少血供肿瘤的特点；其强化峰及时间密度曲线均高于其他恶性肿瘤引起的转移淋巴结[23]。RpS 单发肿块淋巴瘤的多期CT 表现少见文献报道。本研究中，平扫CT 肿块均呈软组织密度，且低于相邻竖脊肌；两种腹膜后淋巴瘤的CT 增强程度无明显差异，大部分肿块动脉期表现为轻度强化，97.5%（39/40）肿块增强CT 表现为渐进性强化；病理结果显示，RpS 淋巴瘤的肿瘤细胞排列密集，肿瘤血管直径小。因此，CT 图像上肿块轻度强化或渐近性强化可以反映RpS 淋巴瘤的病理特征，有助于排除其他诊断。

淋巴瘤在增强CT 上多表现为均匀强化，肿块内坏死可表现为边缘强化或不均匀强化。淋巴瘤坏死与肿瘤快速生长有关，快速生长可导致肿瘤血液供应相对缺乏[24]；供血动脉闭塞也可导致淋巴瘤坏死[25]。病理研究证实，非霍奇金淋巴瘤中由坏死引起边缘强化的肿块并不罕见[26]。在本研究中，两组在强化均匀方面没有显著差异，82.5%的病例呈均匀性强化，12.5%（5 例）患者出现边缘强化的肿大淋巴结。这一结果与文献相似。

3.3 Rps 孤立肿块性淋巴瘤周围受累结构的CT 表现

淋巴瘤导致的肿大淋巴结可融合并包裹主动脉、肠系膜血管、肾血管和下腔静脉等，导致腹主动脉向前移位，称为“主动脉漂浮”征[27]。本研究中，单纯肿块型有46.15%（6/13）肿块包绕血管，单发肿块伴周围多发肿大淋巴结型者有92.59%（25/27），两组间有显著差异；主动脉漂浮征的显示在两组间有差异，主要与后者多淋巴结病变的生长方式和累及腹主动脉周围淋巴结有关。

由于十二指肠水平段淋巴组织丰富，以多发肿大淋巴结为表现的淋巴瘤可包绕十二指肠，形成“十二指肠包埋征”，对多发肿大淋巴结的淋巴瘤诊断具有潜在的应用价值，但罕有十二指肠梗阻[28]。本研究中，部分肿块压迫或包绕十二指肠，但无十二指肠梗阻，与文献报道基本一致。腹部HL 可累及脾和腹主动脉旁淋巴结。NHL 多累及肝、脾、肠等结外部位，多数病例累及腹主动脉旁淋巴结[29]。HLCT 很少表现为淋巴结的肿大融合。NHL 常见肿大淋巴结融合，表现为血管或肠内嵌塞。本组40 例病例中，36 例为非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B 细胞淋巴瘤，26 例），提示相比于其他病理类型淋巴瘤，弥漫大B 细胞淋巴瘤更容易形成单发肿块，如果影像科医生熟悉这一特点，将有助于诊断。

腹部淋巴瘤常累及胃肠道[30]。本组患者中，仅有1 例伴脾和直肠受累，4 例合并累及腹膜、肠系膜及大网膜。腹水在淋巴瘤中的发生率较低，本组7.5%（3/40）患者表现为腹水并累及腹膜、肠系膜和大网膜。腹水可能与腹膜受累有关。浆液性积液提示肿块可能有侵袭性，对积液的判断需要结合临床和病理结果。

3.4 鉴别诊断

淋巴瘤和其他淋巴增生性疾病都可表现为淋巴结肿大。表现为大网膜和肠系膜的肿块而无腹膜后肿大淋巴结的淋巴瘤是一种复杂的临床状况。在腹部CT 增强图像上，部分NHL 患者表现为不均匀强化肿块，难以与其他腹膜后肿瘤鉴别。腹部Castleman病的鉴别特点为密度均匀的RpS 孤立性实性肿块，不累及周围结构[29～31]，影像学表现为单发肿块或较大肿块被小卫星结节包围，增强程度可与主动脉相似[32]。转移性淋巴结肿大有时与淋巴瘤的影像学表现相似，但原发恶性病变的病史和坏死的存在可提示转移性淋巴结肿大[30,31]。腹部淋巴结结核有时被误诊为其他腹膜疾病，CT 图像上多发淋巴结增大伴环状强化的表现有助于诊断[33,34]。RpS 单发肿块型淋巴瘤的CT表现具有一定特点，尤其是合并多发淋巴结者。对于单发肿块不合并淋巴结增大，表现为侵袭性、轻中度强化、持续强化且无明显坏死时，应考虑淋巴瘤的可能。

综上所述，CT 对表现为孤立性肿块的RpS 淋巴瘤的诊断起重要作用。熟悉RpS 不同类型淋巴瘤的CT 征象有助于影像科医师鉴别诊断。