基于标准化病人构建实习护生应对医院暴力的培训方案

金莉雅，朱雅，胡苗叶，张春梅

1.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 创伤骨科，浙江 温州 325027；3.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 手外科，浙江 温州 325027；4.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 党政综合办公室，浙江 温州 325027；5.温州医科大学 护理学院，浙江 温州 325035

医院暴力指的是医务工作者在其工作场所遭受到的各种威胁、辱骂或攻击的行为，对医务人员的身心健康构成直接威胁。实习护生由于年轻、社会阅历较浅、专业技术操作不熟练等因素，成为高风险人群[1]。一项系统综述统计发现实习护生遭遇物理攻击率为15.5%，语言暴力率为43.7%，性骚扰率为21.1%，欺凌率达58.2%，种族歧视率也有12.2%[2]。因此，实习护生遭受医院暴力是一个全球性的问题，暴力不仅影响实习护生的情绪和心理，降低其工作效率，可能导致错误，甚至改变其未来职业价值观[3-6]。近年来，越来越多的学者开始关注实习护生医院暴力事件防护的培训[3，5]。传统应对暴力的培训方式主要为课程讲座，讲义学习等[5]，但容易囿于形式，效率低，实用性不强。标准化病人指的是经过培训，以标准化且一致的方式模拟特定疾病或状况的“病人”，通过让学生面对面接触“模拟病人”，使之获取临床实践的生理、心理和情感方面的知识[3，6]。研究表明基于标准化病人的培训可以提高实习护生的自信心，增强他们对医院暴力知识的了解，改善他们对攻击周期阶段和攻击迹象的认识[3]。在国内，应用标准化病人的方法于实习护生暴力防护的研究尚处于起步阶段。因此，有必要构建一套基于标准化病人的适合我国国情的实习护生应对医院暴力的防护培训方案，提高实习护生应对医院暴力的能力。

1 资料和方法

1.1 循证方法

1.1.1 文献检索策略：检索国内外发表的关于实习护生医院暴力干预的相关文献。文献发表时间为2001—2019 年。检索的外文文献数据库包括Medline、Web of Science、Springer、Elsevier、OVID、Cochrane Central，中文文献数据库包括中国知网、维普中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台。文献检索策略：以“工作场所暴力/医院暴力/职场暴力/职业暴力/攻击/欺凌/欺负/侵略/威胁/虐待”和“护理实习生/实习护士/实习护生/护士学生/护生”和“治疗/教育/培训/缓和/预防/防护”以及相应的英文表达“workplace violence/hospital violence/occupational violence/assault/bullying/harassment/aggression/threat/abuse”和“nursing interns/intern nurse/intern nurse student/nurse student/nursing student”和“treatment/education/ training/avoidance/mitigation/prevention/intervention/protection/de-escalation”为关键词，在题目、摘要、关键词或全文中进行检索。并通过Google Scholar进行了补充搜索包括搜索引用文献和相关文献的策略。通过手工过滤检索到的文献，确定涉及实习护生医院暴力的研究文献，研究小组最后对检索到的潜在合格的研究论文、一般综述和系统综述后的引证文献清单进行了手动检索，纳入可能符合入选标准的其他文献。

1.1.2 文献的纳入及排除标准：使用PICOS原则用于纳入及排除标准。纳入标准：①研究对象：实习护生；②干预措施：基于标准化病人模拟的培训干预；③结局指标：报告暴力应对技能、知识等掌握结果；④研究设计：随机和非随机对照研究。如果是个案报告、综述、会议论文或摘要缺乏完整数据则予以排除；如果是中英文以外的文献也予以排除。

1.1.3 文献质量及证据等级评价：采用美国约翰·霍普金斯循证护理实践模式质量评价体系对文献的证据等级与质量进行评定。根据该标准，证据等级评定分为I～V级，I级表示证据强度最强，V级最弱。I级为随机对照研究、实验研究；II级为类实验研究；III级包括调查性研究、定性研究、质性研究等；IV级包括临床实践指南和专家小组意见等；V级包括文献综述、专家意见、个案报道、社区标准等。质量评定分为A-C级。A级表示高质量文献，需满足以下条件：具有样本量大小充足、良好的控制、明确的结论和全面的文献检索；B级需满足样本量符合研究设计、合理较一致的结果和结论、较全面的文献综述；C级指研究的样本量不足，结果不一致，结论不明确，文献综述欠缺。由两名经过统一培训的评价员进行文献证据等级及文献质量的单独评价，如遇评价不一致时，请第三方专家进行评定。

1.2 德尔菲法函询问卷

1.2.1 防护培训初稿：研究小组由6名成员组成，包括3位临床护理管理专家，3名在读护理硕士研究生（在职）。其中，主任护师1名，副主任护师2名，主管护师2名，护师1名。小组主要职责包括：干预措施的整理，循证总结，制订函询问卷（2轮），在1名主任护师监督下由1名副主任护师和1名主管护师完成；统计分析各函询专家评分由1名护师完成，评估各条策略的重要性和可操作性由1名副主任护师和1名主管护师完成。整理专家提出的建议或修改意见，修订干预策略，由所有高级职称护师完成。

函询初稿《基于标准化病人的实习护生医院暴力防护培训方案》由本课题组根据文献检索和主题内容分析构建而成。方案由3个一级指标，9个二级指标，31个三级指标组成。3个一级指标涵盖了三大块内容，分别为：医院暴力一般知识，防护应对技能知识，标准化病人实战培训。前两个一级指标在文献中通常以理论培训形式完成，标准化病人则通过实战或情景模拟完成，二级及三级指标则是一级指标的进一步细化。培训方案再通过2轮德尔菲专家函询进一步完善。

1.2.2 函询问卷：实习护生医院暴力防护培训专家函询表包括：①函询说明语：说明研究背景、目的、函询内容、填表说明；②专家基本信息：包括性别、年龄、学历、职称、职务、工作年限、专业研究领域；③根据培训指标初稿构建函询表：列出各级指标，在各级指标下附重要性评价，采用Linkert 5级评分法，1～5分分别为“很不重要”到“很重要”，程度递进。函询问卷以Email形式进行。对专家提出建议也充分地进行评价论证，同时进行条目修正，形成最后干预培训方案。

1.2.3 专家资料：本函询研究共纳入15名来自全国不同地区的护理专家，专家纳入标准：从事临床、管理或教育的一线护理专家；在医院暴力预防领域具有一定的经验，曾组织过相关培训或开展相关研究；具有副高级及以上职称；工作年限在15年及以上；工作医院是三级甲等医院；自愿参加本研究。

本研究共邀请来自全国不同地区的专家共15名，两轮函询的专家一致。男性1 名，女性14 名；年龄41～57岁；其中正高级职称9名，副高级职称6名；硕士及以上学历7名；从事临床护理者7名，护理管理者4名，护理教育者4名。有硕士或博士研究生导师资格的有11人。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0进行数据分析，专家积极程度通过函询问卷的回收率来表示。专家意见的集中程度用均数、标准差描述。专家意见协调程度用肯德尔和谐系数（Kendall’s W）和变异系数（CV）来衡量。对于重要性评分条目均值＜ 4.0 或CV＞0.20，则需要对条目进行删除或修正。专家的权威程度用专家权威系数（Cr）来表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及评定结果 根据最初的文献检索策略共筛选出377篇相关文献，通过排除重复文献、非相关文献等，最终纳入17篇文献至本研究[7-23]，其中英文文献14篇，中文文献3篇（图1）。共纳入受干预实习护生人数为1 842人（表1）。文献证据等级评定：I级1篇，II级15篇，III级1篇；文献质量评定：A级：7篇，B级8篇，C级2篇。

表1 纳入原创性研究文献的特征

图1 文献检索路线图

2.2 专家函询积极性、权威系数、协调系数 两轮函询分别发放和回收问卷15份，回收率均为100%，说明专家积极性比较高。第1轮和第2 轮中函询中分别有6 位和1名专家提出了修改意见，两轮专家函询专家Cr分别为0.822、0.835，说明咨询专家权威性较高。两轮函询Kendall’s W值分别为0.247和0.308，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明专家对各条目的评价一致性较好，专家意见协调程度比较高。第1轮函询中，所有指标评价赋分均值为 4.20。第2 轮函询中，所有指标评价赋分均值为 4.45。说明专家集中程度、评价的一致稳定性增加。

2.3 确定实习护生医院暴力防护培训方案 经过2轮专家函询，同时结合评分筛选标准和专家意见，对防护培训方案的条目进行保留、删除、修改或合并的处理。形成最终版基于标准化病人模拟的实习护生医院暴力防护培训方案。方案由3个一级指标，9个二级指标，32个三级指标组成（表2）。

3 讨论

3.1 构建实习护生应对医院暴力培训方案的循证证据 在本研究纳入的文献中，类实验研究[7-17，19-22]最多，此外有一项为随机对照试验[23]，还有一项为病例对照研究[18]。证据之“医院暴力一般理论知识培训和医院暴力认知和态度培训”来源于11篇文献[7-11，13-15，20-21，23]，强调了了解医院暴力一般流行病学特点以及正确的暴力认知态度的重要性，这是各类干预培训的基础。缺乏理论培训，可能导致实习护生对相关知识的片面理解，以及技能应用的局限化。绝大部分研究[7-15，18-19，21-23]提供了具体的暴力应对技能培训的证据（医院暴力应对技能培训和暴力响应、反馈与总结）。暴力应对技能理论培训是整个培训的中间环节，它也必不可少，为后续实训提供内容支持。应对技能是由多方面组成的，涉及实习护生因素以及施暴者的特征，因此各环节技能的完善有助于不同情形暴力的应对。标准化病人构建过程，包括标准化病人定义、招募与培训、脚本编写，标准化病人模拟过程，模拟反馈与总结。相关证据在12篇文献[7-8，10-13，15-17，20，22-23]中提取到，但其中部分研究使用标准化病人的方法缺乏详细描述，从而可能影响临床参考。

3.2 基于标准化病人构建实习护生应对医院暴力的培训方案的科学性 本研究采用循证医学结合德尔菲法构建实习护生应对医院暴力培训方案。本研究通过系统检索、筛选，最终纳入17 篇研究文 献[7-23]，再通过质量评价和证据整合，构建了适合国情的基于标准化病人的实习护生应对医院暴力的培训方案。通过两轮德尔菲法对初步构建的方案进行了修订。两轮函询问卷回收率均为100%；Cr分别为 0.822、0.835；Kendall’s W值分别为0.247和0.308。说明专家积极性、权威性、评价一致性均较好。对于重要性赋分而言，两轮函询所有指标重要性赋分均值＞4.0。尽管第一轮部分指标CV＞0.20，经过指标内容修订后二轮函询的CV降至0.20以下，说明函询结果一致可靠。本研究过程采用了标准化的流程，保证了结果的准确和构建培训方案的科学。

3.3 基于标准化病人构建实习护生应对医院暴力的培训方案的可行性 本研究构建的培训方案主体内容包括理论培训和标准化病人模拟两部分。通过文献内容综合，本研究把理论培训的内容和形式做了深入和细化，这样也可为其他研究者构建暴力防护培训方案提供详细的理论参考。将标准化病人模拟纳入到医院暴力培训可能是一种有前景的教学方法，它可以提供暴力场景关键问题的教育，如识别风险行为和触发因素、培养沟通技能和缓解危机技能[3，13，23]。标准化病人的逼真表现有助于引出参与者真实的反应，使参与者对不同形式的医院暴力形成合理和习惯性反应。也可以根据实习护生的心理承受和反应能力设置不同级别压迫性氛围，避免其产生过度应激反应，达到逐步建立心理防御能力的目标。这也是本研究选择基于标准化病人构建培训方案的原因。尽管以标准化病人为基础的暴力防护培训研究不少，模拟的场景设置却不尽相同，如常见的以精神患者暴力[13，15]或同行的横向暴 力[16，20]为模拟对象。这些场景不一定适合国内环境，所以本研究构建的标准化病人与国内的临床背景做了融合，便于更好地模拟国内护理环境，提高实习护生的防护培训效果。

3.4 研究局限性 本研究构建了基于标准化病人的实习护生应对医院暴力的培训方案，但该研究基于循证的文献存在证据级别及文献质量较低的现状，缺乏指南或专家共识，所以该培训方案有待不断实践来完善。另外，目前构建的标准化病人存在单一性特点，后续仍需构建不同临床环境下“模拟患者”，提高其教育培训的广泛适用性。尽管如此，本研究构建的培训方案仍具有良好的科学性和可行性，且为临床所需，以期达到实习护生暴力防护目标。