非酒精性脂肪性肝病的发病机制及针灸治疗进展

蒋慧蓉，阮志忠

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指患者没有饮酒过量的病史，以肝实质细胞脂肪变性及脂肪蓄积为特征的一类肝脏代谢紊乱性病变，也是当前最为常见的慢性肝脏疾病之一[1]。NAFLD 是由饮酒之外的原因所导致的肝脏内弥漫性脂肪浸润。近年来，随着人们饮食习惯和生活方式的改变，NAFLD 的患病率日益增加。流行病学研究显示，NAFLD 在肥胖症患者中的发病率高达75%，成人患病率为20% ～33%[2]，已经引起了人们的普遍重视。近年来，诸多临床研究证实针灸疗法治疗NAFLD 效果颇佳，这一传统疗法越来越受到医者的重视。现就NAFLD 的发病机制及近年来针灸治疗本病的临床研究进展总结如下。

1 中西医对NAFLD 的认识

1.1 NAFLD 的中医病因病机

中医学中并没有“脂肪肝”“非酒精性脂肪性肝病”的记载，但可将其归于“肝癖”“积聚”“胁痛”等范畴[3]。该病发生的主要原因是情志失畅、饮食不节、贪逸少劳、久病迁延、禀赋不足等。隋晓丹等[4]认为NAFLD 的病机主要是脾气不足，脾胃乃健康之本，输送营养物质以滋五脏，若饮食失节，损害脾胃，导致脾胃运化机能下降，水湿不化，聚湿成痰，痰湿内阻，以致肝失疏泄，内生痰湿，最终可发展为NAFLD。熊益群教授认为，由先天或后天原因引起的脾肾不足是NAFLD 之根本，饮食失度、水湿内停、肝气郁滞都可聚湿生痰，痰湿、瘀血日久阻滞，留着于肝胆，久之则为肝癖[5]。综上所述，NAFLD 的病位在肝，并与脾、肾、胃等脏腑关系密切，肝脾肾亏虚是其本，痰湿瘀是其标。

1.2 NAFLD 的现代发病机制

1.2.1 肠道菌群失调 人体78%的微生物都在肠道中，肠道菌群种类繁多[6]，具有高稳定性，若肠道菌群失调则易导致各种肠内、肠外疾病。肠道与肝脏在解剖结构上联系紧密，肝脏70% ～75% 的血液源自肠道内毛细血管的门静脉，肠道细菌及其衍生物主要是通过肠肝循环经门静脉入肝，使肝脏成为肠道细菌及其代谢产物最易接触的器官之一[7-8]。个体在健康饮食和身体正常活动的情况下，肠道菌群是相对稳定的，但由于饮食不健康、酒精的摄入、抗生素的使用以及遗传等因素的影响，会使宿主的内环境发生改变，导致肠道菌群的平衡状态被打破，引起肠道菌群紊乱[9]。Yanmei 等[10]研究发现，当肠屏障功能障碍时，肠道通透性增强，将能够引起炎症的细菌产物和代谢物通过门静脉循环带到肝脏，导致NAFLD 的发生。综上所述，肠道菌群失调在NAFLD 的发生发展中起着重要作用，因此对肠道菌群失调进行精准调控是防治NAFLD 的重要靶点。

1.2.2 胰岛素抵抗（IR） IR 是一种病理状态，其实质是由于各种因素导致胰岛素作用的靶器官以及细胞对胰岛素的敏感度降低，并由此引起游离脂肪酸（FFA）大量增加，导致肝脏摄取的FFA 逐渐增多，在早期代偿期还能使之大量转变为三酰甘油，而在载脂蛋白完全消耗后，三酰甘油则因为没有移出，仍在肝细胞中储存，随着疾病的发展，过多的FFA 便会进入线粒体内发生β 氧化，导致β 氧化超载，使过剩的FFA 在肝细胞中大量堆积，从而加速了肝细胞的脂肪变性过程[11]。此外，IR 也是引发NAFLD 的原因之一，可促进NAFLD 的发生发展。Min-Xuan 等[12]研究表明，NAFLD 患者的空腹胰岛素指标异于健康组，提示NAFLD 患者伴有一定的IR。IR 会降低胰岛素对激素敏感性脂肪酶的抑制作用，使外周脂肪组织分解增加，血液中游离脂肪酸的含量也会相应增加，导致大量的游离脂肪酸无法被抗氧化和使用，从而使三酰甘油含量增加，导致肝细胞内的脂肪运输能力受到限制，大量脂肪堆积在肝脏内，从而引起肝损伤。另外，脂肪肝会使IR 现象持续加重，形成恶性循环，最终导致病情恶化[13-14]。

1.2.3 “二次打击”理论 “二次打击”理论是由Day和James 在上世纪末提出的，它是目前临床广为认可的解释NAFLD 发生机制的学说[15]。“首次打击”学说指出，IR 会引起肝脏内三酰甘油积累，进而降低肝脏对外界损伤因子、缺血和缺氧的抵抗能力。“二次打击”是当三酰甘油大量积聚于肝细胞内时，会引发炎性细胞因子、氧化应激和内质网应激障碍等多方面的联合作用，导致肝细胞出现发炎、纤维化等改变，最终引起非酒精性脂肪性肝炎（NASH）等病理变化。NAFLD 则更易于遭到“二次打击”，进而加重了肝组织的坏死性发炎和纤维化，最终导致肝硬化的发生[16]。Panneerselvam 等[17]提出，活性氧、肠源性脂多糖以及由免疫细胞和脂肪细胞合成的可溶性介质所引发的氧化应激在NAFLD 的发生发展中起着关键作用，这也是导致肝细胞遭受“二次打击”的主要原因。NAFLD 的发病机制至今仍未被完全阐明，以往的“二次打击”学说无法解释涉及多种因素的NAFLD 发病机制，如今已被“多重打击”学说所取代。

2 针灸治疗脂肪肝的临床研究

2.1 单纯针刺疗法

有研究[18]证实针刺治疗NAFLD 疗效显著，可改善肝功能，降低血脂水平，有效缓解临床症状。孟胜喜[19]随机将NAFLD 患者分为两组，针刺组依据调补肝肾治则进行针刺治疗，药物组口服西药治疗，结果显示，针刺组肝功指标的改善情况优于药物组。张秋玲[20]收治NAFLD 患者110 例，随机分为针刺组和药物组，针刺组在选取穴位后采用提插补泻手法予以针刺治疗，药物组口服水林佳（水飞蓟宾胶囊）治疗，结果显示，针刺组的总有效率为96.4%，并发现针刺治疗NAFLD 既能达到保肝降酶的作用，同时还可降脂，提升患者的治疗效率。

2.2 电针疗法

电针疗法是针刺得气后连接电针仪，运用微量低频脉冲电流带动针体从而刺激腧穴的一种疗法，这种疗法是在传统中医针刺疗法的基础上发展起来的，具有起效快、疗效好、不良反应少等优点。董灿等[21]研究电针结合生活方式控制治疗肥胖型NAFLD 患者，结果显示，与单纯生活方式控制组对比，联合治疗组在改善腰围和腰臀比、IR、肝脏脂肪含量、糖脂代谢方面效果均更优。顾亚娇等[22]选取肥胖型非酒精性单纯性脂肪肝患者进行研究，将其分为对照组和治疗组，对治疗组进行针刺，并在相应的3 组穴位上连接电针，选用疏密波治疗，对照组患者在相同的穴位上施以针刺治疗，结果显示两种治疗方法均可降低肥胖型非酒精性单纯性脂肪肝患者的体重指数、腰围、臀围，且治疗组的疗效优于对照组。费亚军等[23]将NAFLD 患者随机分为两组，治疗组采用水穴（水穴即肾俞五十七穴）电针疗法治疗，对照组单纯使用辛伐他汀治疗，结果显示，水穴电针疗法能够较好地改善NAFLD 患者的临床症状，且对血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）均有显著的降低作用，证明水穴电针疗法对于肥胖型NAFLD 的治疗具有重要意义。

2.3 穴位埋线疗法

穴位埋线疗法是基于传统中医针刺法发展起来的一种对穴位进行持久、柔和物理刺激的疗法，以中医学的气血、经络、脏腑理论等为指导。周晓玲等[24]纳入200 例NAFLD 患者，将其随机分为两组，其中治疗组予以背俞穴穴位埋线治疗，对照组行常规西药治疗，结果显示，治疗组在治疗后血清瘦素及IR 指数改善明显，说明背俞穴穴位埋线在治疗NAFLD 的同时还可以调节血脂代谢。黄振等[25]选取肝俞穴、太冲穴、丰隆穴等穴位进行穴位埋线治疗NAFLD 患者90 例，对照组90 例仅予口服西药治疗，结果表明穴位埋线在改善患者胁肋腹胀、倦怠纳差等方面效果更好。周凌云等[26]选取下脘穴、中脘穴、气海穴等为主穴进行穴位埋线，来治疗腹型肥胖合并单纯性脂肪肝患者，结果表明，埋线组患者的总有效率明显高于单纯行针刺治疗的针刺组患者。诸多研究表明，穴位埋线对于NAFLD 具有较好的治疗效果。

2.4 耳穴贴压疗法

耳穴是指分布在耳廓上的腧穴，中医典籍中有“耳者，宗脉之所聚也”的记载。耳穴贴压疗法是指在相应的耳穴部位贴压籽粒，予以中等强度按压，以耳部出现微热、酸胀感为度的一种中医外治法。近年来，耳穴贴压疗法已运用到各类疾病的治疗中。张年等[27]随机将NAFLD 患者分为两组，观察组给予耳穴贴压配合生活干预疗法治疗，并与单独给予生活方式干预的对照组进行比较，结果显示观察组的有效率显著高于对照组，证实了耳穴贴压配合饮食疗法、有氧运动及其他生活方式干预对NAFLD 患者有显著的疗效。孔杜娟等[28]在服用阿托伐他汀钙片的基础上加用耳穴贴压治疗NAFLD 患者40 例，耳穴选取神门穴、肝穴、脾穴、胆穴、肾穴等，结果显示治疗后患者的肝功能和IR 指数均有显著改善。陈训梅[29]将NAFLD患者分为四组，即益气活血降脂散组、耳穴压豆组、益气活血降脂散合并耳穴压豆组和西药治疗组，治疗的结果显示，益气活血降脂散合并耳穴压豆组50 例中，临床治愈31 例，占62%，好转13 例，占26%，总有效率88%，且血清TC、TG 全部在正常范围，B超显示肝脂肪变也较治疗前明显改善，证实了耳穴压豆疗法对NAFLD 有治疗作用，并且具有无痛、安全的优势，值得在临床上推广应用。

3 总结与展望

综上所述，NAFLD 的发病与肠道菌群失调、IR、“二次打击”等因素有关。近年来，针灸治疗NAFLD已取得初步成效，文献报道虽然有限，但已逐渐受到临床工作者的重视。针灸疗法在NAFLD 治疗中的应用较为常见，常用方法包括单纯针刺、穴位埋线、电针、耳穴贴压等，虽然各疗法特点不一，但都可以有效改善病人的临床症状，显著提高病人的生活质量。针灸虽然对NAFLD 有良好的疗效，但其作用机制仍有待进一步探讨。我们要着力探讨针灸在NAFLD 治疗中的具体作用机制及疗效，明确相关的中医临床研究是否客观，从而进一步增加说服力。同时，临床要优化针灸治疗的科研水平，采用现代医学检测手段来客观评价临床疗效，并开展大样本的随机对照试验，碎片化研究、发掘针灸治疗NAFLD 的取穴规律与疗效机制，制定完善的针灸治疗NAFLD 的规范化操作与疗效评定标准，同时注重以远期疗效为目标进行随访，以更好地指导临床，为NAFLD 及其他代谢性疾病的治疗开辟新思路。