基于“调中复衡”理论辨治胃食管反流病*

贾玲娜,惠建萍,李鑫怡,张画翌,杜晓泉,唐旭东

1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712000; 2.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000;3.中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所 北京 100091

胃食管反流病系胃、十二指肠内容物反流进入食管、咽喉,从而引发的以反酸、烧心、咽喉部异物感等食管内表现及纳差、乏力、大便不调、咳嗽等食管外表现的消化系统疾病。按其内镜下病理表现可分为反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)、非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)和 Barreet 食管 (BE)3种不同状态[1]。有数据显示,GERD发病率逐年上升,在中国,具有典型症状的GERD发病率为2.5%～7.8%[2]。关于胃食管反流病的发病机制,基本认为其发病与食管括约肌压力降低、食管黏膜屏障受损等有关[3-5]。西医治疗方面,目前并无特效药物,大多采用抑酸剂、促胃肠动力药及保护胃黏膜等措施。许多患者对单一药物治疗不敏感,可发展为难治性GERD[6],需联合用药或行手术治疗。中医治疗该病从脾胃入手,联合肝肺肾等脏腑同治,临床取得可观疗效。

“调中复衡”理论的前身是董建华院士的“通降论”[7],唐旭东教授等在其基础上继承创新,躬身临床实践应用后开辟了脾胃病辨证“新八纲”[8],乃从脏腑、气血、虚实、寒热分析脾胃病的症态结构,进一步提出“调中复衡”之说。“调”即斡旋、调和之义;正如《素问·太阴阳明论》记载:“脾者,土也,治中央,常以四时长四脏”。“中”指人体脾胃所居之中焦;“复”意为气血脏腑功能恢复之义;“衡”是机体脏腑均衡、形神统一的状态[9]。

人体是以五脏为中心的一个整体,五脏之间气血津液相互运转以供应其机能正常运行。而五脏之中,因脾胃居于中焦,为脏腑之气血运行的枢纽。血肉肌体与意识思维也是统一整体,共同主宰人的行为。若中焦脾胃纳运失衡,则五脏气机逆乱,精血津液运行失常,并且脾土主志为思,思虑过多则气结,气不通则精血津液无力布散。通过调理中焦脾胃之阴阳寒热气血,以期达到五脏相互制衡,形神相互依存的动态平衡,使气行血运,津液合养,阴平阳秘,寒热平调,精神舒畅,神体安康。中医学并无胃食管反流病这一病名,按照其病理特点与临床表现,GERD可大致归于中医“吐酸”“食管瘅”范畴[10]。病机是脾失健运,胃失和降,胃气上逆,犯于食管发病,因肝主疏泄,又有肺手太阴之脉循于胃口,故此病发病以脾胃为基,涉及肝肺。治疗上应以脾胃为主,兼顾肝肺。

“调中复衡”理论着手于“新八纲”,主要从脏腑、气血、虚实、寒热不同维度进行辨证治疗,又从整体进行五脏同治,形神兼顾,在恢复脏腑功能、缓解临床症状的同时预防调理器质性病变引起的抑郁焦虑等精神障碍。

1 基于“调中复衡”理论分纲辨治GERD

1.1 定脏腑,脾胃合治GERD虽因经脉络属、气机升降关系,有肝肺失调的表现,但究其本源,病在脾胃。脾胃为一身气机升降之枢,脾为太阴湿土,喜燥恶湿,宜升则健;胃为阳明燥土,喜润恶燥,以降为和。胃所纳入之水谷精微经脾气转输至全身,阴阳互用,升降相因,表里相配,共主运化。若脾胃失和,则易引发肝肺失调,进而出现肝郁、肺壅的表现。李东垣[11]在《脾胃论》中提到:“贼邪不能独伤人,诸病从脾胃而生”。GERD作为脾胃系常见疾病,具体病机为脾虚失健,胃纳失和,气机上逆发病,临床多以反流、烧心为主症[12],伴见纳呆困倦等兼症;既有脾气、脾阳虚弱之象,又有胃阴、胃气不和之征,故GERD病在脾胃,亦需治在脾胃。治疗上应脾胃合治,健脾不忘通胃气,滋胃兼顾祛湿邪,依据具体病理虚实变化选择治疗侧重点。胃气以通降为和,脾气以升运为健。脾气虚以六君子汤为基础补中益气,湿邪内阻,运化不足者,加陈皮、半夏等助运;胃气滞逆者,加佛手、紫苏梗、旋覆花之品通气降逆;胃阴亏损者,加沙参、麦冬滋阴益胃。

1.2 辨气血,通降为主GERD早期因胃气上逆,肝气郁结,肺气壅滞等气机逆乱为病。气机停滞或上逆,精血津液运行不畅,日久可见血络瘀阻之象。逆者为上泛,滞者为胀,壅于咽喉者则异物感明显。在气者,分气虚气滞气逆;在血者,辨血虚血瘀血溢。气虚多见于脾,脾气虚则困倦懈怠,精神不足,人参、白术、黄芪一类最益脾气;气滞以肝胃为著,肝胃气滞胀满难消,烦躁郁闷,柴胡、郁金等功擅行肝胃之滞;气逆显于肺胃之脏腑,肺气逆则呛咳气急不止,理肺以苏子、杏仁为首;胃气逆反酸呃逆难停,降胃以半夏、旋覆多用;脾胃血虚则头晕面萎,当归、白芍、阿胶为上品;胃络瘀阻不通则脘腹疼痛,丹参、檀香、蒲黄、五灵脂皆可配伍;血得温则行,得热则溢,胃络之血受热邪所迫溢行脉外者,多见吐血、口唇出血或鼻衄,当以生地黄、白芍、牡丹皮、黄柏等清热凉血止血。

1.3 分虚实,补虚通滞沈舒文指出,脾胃之病,多以虚实夹杂为病机根本,根据病因起始,可因虚致实,亦可因实致虚,最终发展为虚中有实,实中有虚,呈现虚实相关联的证候群[13]。GERD为脾胃系高发难治易复发疾病之一,虚实关联之时,不能单纯补虚或泻实,当二者兼顾,以补虚达到通滞泻实的目的,虚实阴阳兼顾。饮食、情志等因素可直接造成脾胃邪气堆积,阻滞全身气血津液运转,精微不布,脏腑血脉空虚,失荣失养,功能受损,因实致虚;禀赋、营养不足,精气无以化生,气血津液运行无力,停聚一处成实邪阻碍,因虚致实。虚则补益,实则通利。《灵枢·平人绝谷》曰:“食入于胃,则胃满而肠虚,食下则肠满而胃虚,更虚更满,故气得上下”。胃内容物向上反流刺激食管,致胸骨后胃脘灼热,此因水食不得向下进入肠腑,反向上逆,治宜降气通腑利食,选半夏、丁香等降气止呕,又有枳实、黄连等苦降下行之品,可使胃肠之腑通利;当胃阴津不足,临床可出现口干、胃脘灼热隐痛,似饥而不欲食等征象,常用太子参、麦冬、石斛等滋养之品;后天营养不足,脾虚生化无力,肢体困倦,面容少华,还需以四君子汤、四物汤打底,补益气血;中阳不足,寒从中生,病者常诉肢倦体寒喜蜷,高良姜、香附为沈舒文常用以温中之品;脾胃气血虚弱,功能下降,运化布散不及,水液停积,化为痰湿之邪阻中,反流之余亦见时时呕恶,泛吐痰涎,此处补脾之外更应运脾燥湿,可用薏苡仁、苍术、白术、陈皮、半夏、扁豆、草果等燥湿以使脾运。

1.4 调寒热,温清并用GERD的形成有多重病因,病机较为繁杂。辨寒热时一般少见独寒或独热的情况,寒久可化热,热久可致寒,长此以往大多呈现出寒热夹杂之象。针对寒热相兼出现的病机,治疗上应寒热并治,即温清并用。在此基础上根据寒热多少,确定具体温运药与寒凉药物的使用比例,以期通过药物作用达到脏腑机体寒热均衡的状态。

GERD中寒热之象既显著又隐晦,若患者因饮食不节或感受外邪出现反酸、烧心等症,当辨为中焦火旺。但有时进一步问诊,又可获知患者食瓜果生冷后有恶心、反流症状加重的情况,当为中阳不足之象。又如寒湿之邪中阻而见泛吐清水痰涎、纳呆便溏等象,日久湿郁化热,又可出现胸腹灼热之热象,以上皆为寒热夹杂的表现。用药时既不可大热温中,又忌大寒清热,当温清兼顾,以高良姜、吴茱萸等温和中焦之品配合栀子、知母、黄芩等清除热邪。除此之外,半夏泻心汤也可用于寒热夹杂之GERD。

2 基于“调中复衡”论治GERD

2.1 五脏一体观之“调中复衡”“调中复衡”理论核心在于通过“调中”的方法使机体恢复到“平衡”的状态[14]。肝心脾肺肾五脏相生相克,相互依存又相互制衡。其中心肺居上焦,其气以下降为顺,肝肾居下焦,其气以上升为和,心肾水火相济,肝肺升降互衡,脾胃位居中州为孤脏,对其余四脏气机的运转和协调起中轴枢转作用。五脏各居其位,各司其职,以气血相通,阴平阳秘,寒热均衡为最佳生理状态。若气血停滞甚或逆乱,则脏腑正常功能受扰而患病。

GERD发生时,脏腑功能失衡,气血失调。王祥麒认为,GERD进展为食管癌时病机演变为“脾虚气逆,肝郁气结,肾虚精亏,心肺不足”,当从五脏论治,以健脾降气,培本固元为基,配合调肝顺气,散结抑瘤,补肾益精,调治心肺,祛火养阴等方法从五脏论治[15]。而早期GERD中肺胃之气上逆,发为反流、咳嗽、呃逆、咽中异物感明显。肝气不升而停滞,横逆犯脾,则脘腹胀满,腑气不通而便秘。心肾失交,烦闷失眠耳鸣等症一一出现。治疗五脏气血失衡重点应在中焦脾胃,当枢纽恢复运转,余脏气血皆可有序运转,机能恢复正常,则上逆之气得通降,停滞之气血得输运,失交之水火得济。调理中焦以恢复脾胃纳运枢转功能为第一要点。脾以燥以升为健,胃得降得润则和。用药当以健脾和胃为先,而后辅以理肺疏肝、滋肾养心之药,则五脏合和。

2.2 形神一体观之“调中复衡”近年来有研究表明,GERD的发病与精神心理因素关系匪浅[16]。经济社会的飞速发展使当代年轻人的工作生活压力剧增,思则气结,恼怒伤肝,肝脾不和,气机逆乱,胃中食物上泛食管,损伤黏膜发病。另外,也有GERD患者因生活工作习惯,不能遵守治疗过程中的禁忌事项,病情迟迟不能缓解而更生焦虑。

GERD发病过程中,精神机体因素相互影响,互为因果,长此以往本无病而易患病,既患病而病更深,并不利于机体健康。因此,治疗过程中,健脾和胃助纳运的同时也当疏肝运脾畅情志,使脾胃郁结之气得运转,上逆之心肝之火得下降,则心情欢愉,饮食有度,如此形神兼治,更有利于GERD损伤黏膜的修复。西医研究表明[17],可通过H2 受体拮抗剂与抗焦虑药物联合使用以缓解症状,并且不建议随诊时间过长,避免给患者造成过重心理负担。

3 小结

随着GERD临床发病率的不断上升,关于GERD的治疗也成为一大研究热点,包括临床症状的缓解与精神心理状况的调节。总体来说,西医治疗较为单一,以促胃肠动力药和抑酸药的使用为主要方式,单纯缓解症状,并不能完全阻断其进一步发展。中医通过对GERD的病因、病机演变、治疗原则等多维度研究,在治疗GERD中获得的疗效甚佳。唐旭东教授等人经过不断钻研探索,在“通降论”的基础上衍生出“调中复衡”理论,用于中焦脾胃病的辨证治疗。GERD的治疗中,“调中复衡”理论具有指导意义,以脏腑为主,气血寒热虚实并治,意为八纲同调;以脾胃为基,心肝肺肾兼顾,旨在五脏纵理;以机体为器,意识为神,行气血畅情志,此为形神共治,为GERD这一难治易复发疾病的治疗与调理提供了新的理论基础与辨治思路。