氢吗啡酮混合盐酸帕洛诺司琼用于老年膝关节置换术后的效果

万小荷

河南新乡同盟医院手术麻醉科 新乡 453800

膝骨关节炎是一种以膝关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的骨科常见疾病,主要表现为膝关节的持续疼痛,伴有不同程度的活动受限,严重影响人们的生活质量和日常活动[1]。目前,临床对膝骨关节炎的病因病机尚未明确,多认为与年龄、遗传、炎症、肥胖、创伤、劳损等因素密切相关[2-3]。膝关节置换术是目前治疗终末期膝骨关节炎的主要手段,但部分患者术后切口及内脏疼痛感比较剧烈,术后康复进程受到严重影响。因此,有效的术后镇痛对促使患者恢复有重要意义。PCIA是患者根据自身主观疼痛程度,自己控制镇痛药物剂量的一种常用术后镇痛方法。氢吗啡酮是一种选择性μ受体激动剂和阿片类蛋白激酶抑制剂,具有较高脂溶性,能够快速穿透脑屏障,对中枢神经系统起到镇静作用,且对肾功能影响较小,药物消除半衰期较短[4-5]。本研究拟评价氢吗啡酮混合盐酸帕洛诺司琼用于老年膝关节置换术后PCIA的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。选取2022-01—2022-12我院择期膝关节置换术患者60例,性别不限,年龄60～73岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,BMI18.5～29.5 kg/m2。纳入标准:精神状态和认知功能正常;可配合治疗及效果评价;临床资料齐全。排除标准:对研究所用药物过敏者;有出血倾向及阿片类或其他镇痛药物成瘾史者;合并重要器官严重功能不全者。采用随机数字表法分为氢吗啡酮混合盐酸帕洛诺司琼组(H组)和舒芬太尼混合盐酸帕洛诺司琼组(S组),各30例。

1.2方法患者入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2,开放外周静脉通道。术前30 min肌内注射阿托品(批号:H23022193,黑龙江省格润药业有限责任公司)0.01 mg/kg。Drage(德国)麻醉仪。麻醉诱导:经外周静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限公司,国药准字H20067040)0.05 mg/kg、舒芬太尼(批号:H20054171,宜昌人福药业有限责任公司)0.3μg/kg、依托咪酯乳状注射液(批号:H20020511,江苏恩华药业股份公司)0.3 mg/kg、罗库溴铵(批号:H20183109,广州嘉博制药有限公司)0.6 mg/kg。设定VT8 mL/kg,通气频率10～12次/min,维持PetCO235～45 mmHg。置入喉罩并连接麻醉机。麻醉维持:瑞芬太尼(批号:H20030197,宜昌人福药业有限责任公司)0.15 μg/(kg·min)、丙泊酚(批号:H19990282,西安力邦制药有限公司)80μg/(kg·min)。手术结束前5 min停药,清醒拔出喉罩,连接镇痛泵。S组:舒芬太尼 2μg/kg +盐酸帕洛诺司琼7μg/kg(批号:H20140043,江苏恒瑞医药有限公司),将上述混合液加入无菌生理盐水中稀释至100 mL静脉输注,输注速度为2 mL/h,PCIA为0.5 mL/次,锁定时间为15 min。H组:氢吗啡酮(批号:H20174033,宜昌人福药业有限责任公司)80 μg/kg+盐酸帕洛诺司琼7μg/kg,将上述混合液加入无菌生理盐水中稀释至100 mL静脉输注,输注速度为2 mL/h,PCIA为0.5 mL/次,锁定时间为15 min。

1.3观察指标(1)使用视觉模拟评分法(VAS)[6]评估患者术后4 h、12 h、48 h、72 h的疼痛程度:计0～10分,分数越高表明疼痛程度越严重。(2)术前、术后24 h检测血清应激反应指标水平:皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)。(3)不良反应:恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术后VAS评分与S组比较,H组患者术后12 h、48 h、72 h的VAS评分较低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组VAS评分比较分)

2.3应激反应指标水平2组患者术前的Cor、NE水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h时,2组患者的Cor、NE水平均较术前升高;但与S组比较,H组患者的Cor、NE水平较低。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后应激反应指标水平比较

2.4不良反应发生率H组不良反应发生率低于S组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

术后镇痛是手术后快速康复进程的重要组成部分,也是骨科术后患者早期功能锻炼的重要保障。由于术后部分患者会出现剧烈痛感,儿茶酚大量分泌,加之老年患者的器官储备功能逐渐衰退,耐受力低下,疼痛刺激会引发炎症及应激反应,影响机体的免疫、代谢等功能,不利于患者术后恢复[7-9]。因此,需选取一种安全有效的镇痛方式,以减轻患者术后的疼痛,利于尽早下床活动和关节功能恢复。

PCIA符合药代动力学的原理,可有效维持最低镇痛药物浓度,及时、快速缓解患者的术后疼痛程度,且镇痛时间较长。氢吗啡酮是一种半合成的吗啡衍生物,其通过刺激中枢神经系统的μ阿片类受体,快速达到脊髓背角神经元,对m和k受体的亲和力较高,其镇痛效果是吗啡的5～10倍,可有效提高镇痛效果,降低患者疼痛阈值,并可延长镇痛时间。但用于PCIA镇痛仍可增加恶心、呕吐的风险[10-11],而帕洛诺司琼在预防术后恶心呕吐等不良反应亦有较高的有效性与安全性[12]。故临床常联合盐酸帕洛诺司琼,以减少氢吗啡酮的用量和相关不良反应。

本研究对行膝关节置换术的老年患者分别采用氢吗啡酮混合盐酸帕洛诺司琼和舒芬太尼混合盐酸帕洛诺司琼实施PCIA术后镇痛,并对两种方案的效果进行对照分析。结果显示,与S组比较,H组患者术后12 h、48 h、72 h的VAS评分较低,差异有统计学意义。表明氢吗啡酮混合盐酸帕洛诺司琼缓解疼痛的效果更优。术后疼痛会导致机体出现相关应激反应,并刺激交感肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,促进糖皮质激素合成,引发Cor水平上升。NE主要由肾上腺髓质生成,属于一种神经传递素,当患者遭受损伤和疼痛刺激时,机体会分泌大量NE,诱导并加重应激反应。本研究中H组患者术后24 h时的Cor、NE水平均低于S组,差异均有统计学意义。可见氢吗啡酮混合盐酸帕洛诺司琼方案更利于降低机体的应激反应指标水平。其原因在于,氢吗啡酮可调节巨噬细胞,降低促炎因子的合成,抑制炎性介质的释放,故可有效减轻炎症因子对机体的影响,亦有报道其用于骨科术后镇痛具可靠效果和安全性[13]。本研究结果还显示,H组不良反应发生率低于S组,差异有统计学意义。氢吗啡酮是通过肝脏中的葡萄糖醛酸进行大量代谢,其代谢产物主要为3-葡萄糖苷酸和6-羧基还原代谢产物,两种主要代谢产物均无明显活性,可经尿液排出,故能够有效降低不良反应和肾脏负担。