腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与平片无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝临床效果对照研究

尚英杰 杨拥军 王勇

1)河南平顶山市妇幼保健院普外科 平顶山 467000;2)平煤神马医疗集团总医院普外一区 平顶山 467000

腹股沟区是由腹股沟韧带(下界)、腹直肌外缘(内界)和髂前上棘至腹直肌外缘(上界)构成的三角区。发生在此区域的腹外疝称为腹股沟疝,属于普外科临床常见疾病之一且男性发病率高。干预不及时疝块可逐渐增大,严重影响患者的日常生活及工作;甚至会因嵌顿或绞窄而威胁患者的生命安全[1-2]。因此,除1岁以内的婴幼儿可暂不手术外,其他患者通过手术修补治疗腹股沟疝是最有效的干预措施[3]。以平片无张力疝修补术(Lichtenstein)为代表的传统开放无张力疝修补术和以腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)为代表的腹腔镜疝修补术是目前两种临床最常用的术式[4]。本研究回顾性分析接受手术治疗的腹股沟疝患者的临床资料,以比较上述两种术式的效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-06—2022-06收治的成人腹股沟疝患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥18岁的男性单侧易复性腹股沟疝患者。(2)均符合腹股沟疝的诊断标准和本研究中的相关手术适应证[5]。(3)由同一组手术团队实施手术,随访资料齐全。排除标准:(1)伴有重要脏器严重功能不全,以及血液、免疫、内分泌等系统疾病。(2)复发疝、双侧疝、嵌顿疝、绞窄疝。(3)术前患有慢性便秘、咳嗽、前列腺良性增生等导致腹压增高的慢性疾病者。共入组67例患者,其中34例行TAPP(TAPP组),33例行Lichtenstein (Lichtenstein组)。本研究经院伦理委员会审批通过,患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法术前嘱患者排空膀胱。气管插管全身麻醉。TAPP组:患者取头低脚高15°～30°仰卧位,常规消毒、铺巾。脐缘作1cm弧形切口,置入10 mm Trocar 后建立人工气腹(维持腹压12 mmHg)。置入腹腔镜后,分别经患侧和对侧腹直肌外缘脐水平下2 cm各置入1枚5 mm Trocar。电钩游离内环处腹膜瓣,分离腹膜前间隙,解剖出腹壁下血管、联合腱、腹横肌弓状缘、精索和腹股沟韧带、耻骨梳韧带等结构。直疝者剥离腹壁与疝囊,斜疝者于精索下剥离疝囊。对疝囊较大者以套扎横断疝囊,使精索腹壁化。置入聚丙烯补片并充分展开摊平,以覆盖整个肌耻骨孔,检查确定无副损伤及出血后,补片以医用胶固定,闭合腹膜,解除气腹,退镜后缝闭腹壁戳孔。Lichtenstein组:患者取平卧位:取患侧髂前上棘与耻骨结节连线中点上方2.0 cm向耻骨结节作一5～8 cm切口,逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,打开外环口。游离出腹外斜肌腱膜下间隙。分离精索及疝囊直至疝囊颈部后行疝囊高位结扎(大的疝囊横断,远端旷置,近端高位结扎)。缝合腹横筋膜后,将预先处理好的平片置于精索后方铺平,分别与腹直肌鞘外侧、耻骨结节、腹股沟韧带等周围组织缝合固定。缝合腹外斜肌腱膜,重建外环口。逐层缝合皮下组织、皮肤。2组术后术区常规加压包扎8 h,应用抗生素预防感染[6-7]。

1.3观察指标(1)围术期指标:手术时间、术后24 h时视觉模拟评分法(VAS)评分、住院时间、住院费用。其中VAS评分范围为0～10分,0分为无痛,10分为剧痛。评分越高,表示疼痛越重[8]。(2)术后并发症:切口感染、腹股沟血清肿、尿潴留、慢性疼痛。(3)术后随访12个月期间的复发情况。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围手术期指标2组手术均顺利完成,手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。TAPP组的术后24 h时的VAS评分低于Lichtenstein组,术后住院时间短于Lichtenstein组,但住院费用高于Lichtenstein组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3术后并发症发生率及随访期间复发情况TAPP组术后并发症发生率低于Lichtenstein组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。随访期间2组均未出现复发病例。

表3 2组并发症总发生率比较

3 讨论

传统腹股沟疝修补术是将患者腹壁的不同肌肉及韧带等组织牵拉缝合在一起修补腹股沟区的缺损。存在缝合张力大,不仅术后疼痛程度重,且复发率高。随着对腹股沟疝、腹股沟解剖区域结构认识的不断深入,腔镜微创手术水平的提升,以及各种新式修补材料和新技术的应用,目前已有以Lichtenstein为代表的传统开放无张力疝修补术和以TAPP为代表的腹腔镜疝修补术等多种修补方式应用于临床,并取代了传统疝修补手术。与传统腹股沟疝修补术比较,由于Lichtenstein术中无需将腹壁的不同组织强行缝合在一起修补腹股沟区缺损,保持了腹股沟区的正常解剖结构,故具有患者痛苦小、疗效确切,以及复发率低等优势。TAPP经腹腔入路,具有手术视野更好、适应证更广泛,以及术中可以发现闭孔疝、内疝和隐匿疝,且无需另外切口同期完成双侧疝修补术等优点,成为目前最受欢迎的腹腔镜疝修补术式之一。亦有报道称,ATPP在治疗复发疝和处理嵌顿性腹股沟疝的患者中也有其独特优势[9-10]。

本研究比较了TAPP与Lichtenstein治疗成人腹股沟疝的临床效果,结果显示,2组手术均顺利完成,手术时间及随访期间复发情况无差异,说明两种术式治疗腹股沟疝均有确切效果。其中,TAPP组的术后24 h时的VAS评分低于Lichtenstein组,术后住院时间短于Lichtenstein组,术后并发症发生率低于Lichtenstein组,差异均有统计学意义。提示TAPP的手术创伤更轻,患者术后恢复更快,并发症风险更小,临床效果肯定。其原因在于:TAPP手术借助腹腔镜的放大效能,使术者在清晰的视野下施术,有助于精准实施操作,故可有效避免对术区血管、神经等组织的损伤。不但可减少术中出血量和减轻患者的术后疼痛程度,而且能降低与损伤相关的术后腹股沟区血清肿、慢性疼痛、尿潴留等并发症发生风险,最大限度优化了围术期各项指标[11]。但与Lichtenstein比较,TAPP的学习曲线较长,对医生相关技术和经验水平要求较高,而且由于术中需应用一次性Trocar等腹腔镜器械,治疗费用相对较多。临床应根据术者技术水平、患者病情和经济条件等综合考虑,合理选择治疗术式,并规范进行手术操作,加强出院后对患者的延续管理,嘱患者起居有度、避免上呼吸道感染,以及合理饮食、保持大便通畅等,从而进一步提高手术效果和降低并发症及复发风险[12]。

本研究属于回顾性研究,纳入样本量不多,并缺乏对修补材料的分组对照研究等资料,其结果存在偏倚可能性。同时目前临床对两种术式尚缺乏大型RCT及大规模数据库研究比较[13],其确切结论仍需今后进一步研究证实。

综上所述,TAPP和Lichtenstein治疗成人腹股沟疝均有良好的效果,其中TAPP具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但对术者的腔镜技术水平要求高,且治疗费用较多。临床可根据术者自身技术水平,患者意愿和经济条件,权衡利弊,合理选择术式。