急性重症胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后早期与延期腹腔镜胆囊切除术近期效果比较

王荣 任红亮 冯俊祥

河南驻马店市中心医院 1)全科医学科;2)肝胆胰脾外科 驻马店 463000

急性胆囊炎(acute cholecystectmy,AC)多由结石堵塞胆囊管及细菌感染所致,是普外科一种常见的急腹症。随着腔镜等微创技术的不断成熟和发展完成,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗AC的可靠治疗方案。但对于急性重症胆囊炎(severe acute cholecystitis,SAC)患者,由于患者全身条件和局部情况太差,手术难度和风险大且中转开腹率较高[1]。因此,对于SAC患者通过先经超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD),待患者全身条件和局部情况显著缓解后延期实施LC,从而将具有高风险的急诊手术转变为安全性更高的择期手术已在临床达成共识;但临床对PTGBD后实施LC的间隔最佳时间尚无明确的建议[2-4]。本研究回顾性分析SAC患者的临床资料,以比较PTGBD后不同LC时机的安全性和近期效果,为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2023-01于我院行PTGBD后实施LC治疗的SAC患者的临床资料。均符合SAC诊断标准[5]:(1)体温>37.5℃。(2)急性右上腹痛伴恶心、呕吐。右上腹可扪及压痛性包块(胆囊),Murphy征阳性。(3)WBC计数>18×109/mL。(4)超声检查提示胆囊壁水肿、增厚。(5)并存多种内科系统疾病。排除有本研究相关手术禁忌证的患者:(1)肝肾功能不全、凝血功能障碍、免疫系统疾病者。(2)肝胆系统恶性肿瘤者。(3)正在使用抗凝药物治疗的患者。(4)存在胆囊穿孔、腹膜炎等严重并发症的患者。(5)有肝胆外科手术史者。共纳入82例患者,其中41例于PTGBD后1周实施LC(早期组),41例于PTGBD后8周实施LC(延期组)。PTGBD和LC均由同一组医生完成。本研究已获院伦理委员会审批,患者或其家属均签署知情同意书。

1.2方法患者入院后,迅速完成各项常规术前准备后实施PTGBD:超声引导下将18G穿刺针经皮、经肝穿刺进入胆囊。连续扩张通道后,置入7～10 Fr猪尾巴导管。胆汁行细菌培养及药敏实验。术后保持胆汁引流通畅,应用敏感抗生素继续进行抗感染和支持治疗。早期组:于PTGBD后1周实施LC。选择气管插管全身麻醉,患者取平卧位。以常规3孔或4孔法探查腹腔,仔细分离胆囊周围组织粘连。分离胆囊三角区前后浆膜,依次夹闭胆囊管、胆囊动脉后,逆行或顺逆结合切除胆囊。具体手术方法参考文献[6]。延期组:患者全身情况改善后,带管出院,于PTGBD后8周返院实施LC。

1.3观察指标(1)术中情况:手术时间、术中出血量、重度粘连率、中转开腹率。术者发现胆囊与周围组织重度粘连,难以将胆囊完整剥离、切除。为防止发生医源性损伤,改行胆囊次全切除术者,为重度粘连。(2)术后临床指标:肠鸣音恢复时间、肛门恢复排气时间、视觉模拟评分法(VSA)评分、并发症发生率和住院时间。VSA评分为0～10分,分值越高,表示疼痛越严重[7]。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2PTGBD情况2组均一次成功完成PTGBD。未发生胆漏、出血,以及引流管堵塞、退出或拔脱等意外事件。均于LC后拔去引流管。

2.3LC术中情况延期组患者的手术时间、术中出血量、重度粘连率和中转开腹率均短(低)于早期组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的术中情况比较

2.4术后临床指标延期组患者的肠鸣音恢复时间、肛门恢复排气时间、视觉模拟评分法(VSA)评分、并发症发生率和住院时间均短(低)于早期组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后临床指标比较

3 讨论

AC术前评估至关重要,需明确胆囊有无结石、肿大、周围渗液、 胆囊壁情况,以及了解胆囊三角与邻近脏器的关系,从而给临床医师制订治疗方案提供明确参考[8];SAC患者先行超声引导PTGBD,待患者的全身情况及局部条件改善以后再实施LC,以保证手术的安全性和治疗效果[9-10]。

依据PTGBD术后实施LC的时机,分为早期LC和延迟LC。前者为PTGBD术后1周内行LC手术;后者则根据患者病情通过药物适时治疗后,6～8周内再开展LC[11]。目前,临床上对PTGBD术后实施LC的时机尚无统一的认识,PTGBD术后实施LC的时间亦各不相同。本研究在SAC患者入院后24 h内均先行PTGBD术。早期组患者于PTGBD术后1周时行LC,延期组患者经PTGBD治疗全身症状改善后8周时返院行LC治疗。结果显示,延期组患者手术时间、术中出血量、术后肠鸣音恢复时间、VSA评分、并发症发生率等各项指标更优,表明与PTGBD术后1周时行LC比较,PTGBD后8周时行LC,更有利于手术顺利实施和优化术后临床指标。分析其原因为:(1)虽然PTGBD可有效促进胆汁排出、降低胆囊腔压力、恢复胆囊壁血供,防止胆囊坏疽、穿孔等严重并发症,但1周时间很难消除胆囊壁的水肿、充血、增厚,亦不会解除胆囊与周围组织的粘连,故LC难度和风险仍然较大。(2)PTGBD术后经过8周的持续引流和其他针对性处理,患者炎症逐渐消退,手术野更加清晰[12],手术难度下降而有利于提升LC的成功率、优化术后临床指标和降低并发症的发生风险。

由于本研究中延期组患者在PTGBD后需带引流管出院,然后经过长达8周的时间再次返院接受LC治疗,故存在以下主要问题:(1)带引流管时间过长可增加患者的身心痛苦和不适,给患者的日常生活带来诸多不便。(2)长时间引流造成胆汁丢失,对患者消化功能产生不利影响。(3)一旦发生引流管计划外脱出或拔出需提前实施LC手术,甚至可引发胆汁渗漏进入腹腔,增加患者院外管理难度及加重病情。因此,对于实施PTGBD后的SAC患者住院期间应严密做好超声检查,一旦显示胆囊壁的充血、水肿显著改善,可尽早实施LC手术,不必坚持带管出院等待再次入院手术。