甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退的危险因素分析

朱浩

河南商丘市第一人民医院甲状腺乳腺外科 商丘 476100

甲状旁腺功能减退是甲状腺全切除术后的严重并发症之一,发生率为1.2%～40%,其中永久性甲状旁腺功能减退占0%～5.0%,主要临床表现为低钙血症、高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织移位钙化等,甚至因喉和膈肌痉挛导致窒息死亡,对术后顺利康复造成严重影响[1-3]。现以在我院行全甲状腺全切除术的624例患者为研究对象,探讨甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退的危险因素,以期为临床医生对高危患者进行筛查,并制定针对性防范策略,改善患者的预后提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2019-01—2022-01在我院行全甲状腺切除手术患者的临床资料。纳入标准:(1)均因甲状腺疾病行双侧甲状腺全切除术。(2)均由同一组医生实施手术。(3)临床及随访资料齐全。排除标准:(1) 术前有肾功能不全影响血钙磷代谢,血钙<2.2 mmol/L的患者。(2)二次甲状腺手术者。(3)合并甲状旁腺病变同时实施病变甲状旁腺切除术的患者。最终纳入 624例患者,男126例,女498例;年龄45.5岁(范围:18～79岁)。

1.2研究方法信息采集:收集患者的临床、检验及病理资料。包括性别、年龄、BMI、桥本甲状腺炎(有、无)、肿瘤最大径、中央区淋巴结清扫(未清扫、清扫一侧、清扫双侧)、一过性甲状旁腺功能减退(出现、未出现)、中央区淋巴结转移数目(CLMN)。所有数据均从病历系统采集,由一人录入,另一人负责数据核查。甲状旁腺功能减退评估[4]:术前常规测定血钙、血磷及甲状旁腺激素;术后次日清晨复查。术后血钙<2.2 mmol/L,或甲状旁腺激素<正常值,为一过性甲状旁腺功能减退。给予饮食控制(限制含磷高的肉、乳、蛋类食品)、口服钙剂和维生素D3等。术后6个月复查甲状旁腺激素仍低于正常值,需要继续补充钙剂和维生素D3等,以维持正常血钙水平(≥2.2 mmoL/L),定义为永久性甲状旁腺功能减退[4]。根据术后甲状旁腺功能分为发生永久性甲状旁腺功能减退组(发生组)与未发生组。比较2组患者各变量间的差异,将单因素分析差异有统计学的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析,确定发生永久性甲状旁腺功能减退的危险因素。

1.3统计学方法数据采用SPSS 22.0统计学软件处理。计数数据以百分比表示,计量资料以均值±标准差表示。行独立样本t检验,计数资料采用卡方检验和Fisher精确概率法。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1单因素分析甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退危险因素624例患者中术后发生永久性甲状旁腺功能减退27例(4.33%)。单因素分析结果显示,中央区淋巴结清扫、一过性甲状旁腺功能减退,是甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退的危险因素(P<0.05),见表1。

表1 甲状腺全切除术后发生与未发生永久性甲状旁腺功能减退患者的一般资料比较

2.2Logistic回归分析甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退的独立危险因素将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析,结果显示,双侧中央区淋巴结清扫和一过性甲状旁腺功能减退是甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 永久性甲状旁腺功能减退Logistic回归分析

3 讨论

近年临床对甲状腺术中的甲状旁腺保护意识较既往显著提高[5]。本研究通过对624例行甲状腺全切除术的患者进行6个月随访,发生一过性甲状旁腺功能减退298例(47.76%),永久性甲状旁腺功能减退27例(4.33%),与有关研究的结果一致[6]。患者的血钙水平<2.0 mmol/L,甚至降至1.0～1.5 mmol/L,轻者仅表现为面唇部麻木、强直,重者可出现持续性面肌、手足伴有疼痛的痉挛,甚至发生喉和膈肌痉挛引发窒息。一过性甲状旁腺功能减退经过治疗,未受损伤的甲状旁腺代偿后,症状可逐渐消失;永久性甲状旁腺功能减退者,需采用同种异体甲状旁腺移植。严重影响患者的身心健康和生活质量[7]。因此,探讨甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退的危险因素,对临床采取针对性防范措施、改善患者的预后至关重要。

本研究经多因素Logistic回归分析,结果显示,双侧中央区淋巴清扫和一过性甲状旁腺功能减退是永久性甲状旁腺功能减退的独立危险因素,与有关研究的结果基本一致[8-11]。目前临床上虽然对甲状腺恶性肿瘤患者的颈淋巴结清扫范围尚有争议,但中央组淋巴结清扫已基本达成共识[7]。由于中央组淋巴结清扫在第Ⅵ区实施,而甲状旁腺均位于该区,故中央组淋巴结清扫,尤其是双侧中央区淋巴清扫,更容易影响甲状旁腺的血供和增加直接损害甲状旁腺的概率[12]。因此,不仅对术者术中精细化操作及甲状旁腺原位保护经验等水平更为严格,同时术中在规范实施淋巴结清扫的前提下,使用纳米碳或其他显色剂对甲状旁腺进行染色,亦能够有效避免和降低甲状旁腺误切风险,保证围术期血钙和甲状旁腺激素保持稳定水平[13]。此外,一过性甲状旁腺功能减退的患者容易发生永久性甲状旁腺功能减退,建议术后第1天均应检测患者甲状旁腺激素、血钙等水平,从而及时掌握患者术后甲状旁腺功能变化情况[14]。若甲状旁腺激素水平<5 ng/L,或血钙<2.2 mmoL/L时,应及时补充钙剂,从而降低相关并发症风险。本次研究属于单中心回顾性报道,且纳排标准受术者主观因素等影响,以及存在随访时间不长等局限性,无法完全剔除混在因素影响,其结论仍有待进一步开展深入研究论证。

综上所述,双侧中央区淋巴结清扫、术后出现一过性甲状旁腺功能减退是甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退的独立危险因素。明确危险因素,有利于指导临床对相关高危患者开展相关筛查,制定针对性防范策略,以降低了永久性甲状旁腺功能减退等发生风险。