改良Karydakis皮瓣转移术联合封闭式负压引流术与传统一期中线缝合术治疗骶尾部藏毛窦近期效果对比研究

韩宁 王小冬 周海华 潘琳琳 于晨 孙司正

江苏泰州市人民医院肛肠外科 泰州 225300

骶尾部藏毛窦是指发生在臀裂部的一种急慢性皮下感染,引流不畅时易形成反复发作的急性脓肿,引流通畅时则表现为反复溢出分泌物的慢性窦道。好发于男性、肥胖、缺乏运动、久坐工作、有家族史、体毛多、臀沟处创伤、个人卫生差等人群[1]。激光脱毛、窦道酚浸润、纤维蛋白胶、激光治疗和射频消融等非手术方法疗程长、效果欠佳,因此多数患者确诊后常首选手术治疗[2-3]。目前藏毛窦尚无“金标准”的手术方案[4]。本研究回顾性分析行手术治疗的54例骶尾部藏毛窦患者的临床资料,比较改良Karydakis 皮瓣转移术联合闭式负压引流术(vacuum sealing drainage,VSD)与传统一期中线缝合术的近期效果,为临床选择术式提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2020-08—2022-08我院肛肠外科行手术治疗的骶尾部藏毛窦患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据病史、临床表现,以及探针探查、骶尾MRI等检查确定窦道与骶尾骨有关。(2)均由同一组医生成功实施手术,并经术后病理学检查确诊。排除标准:(1)术后复发的患者。(2)临床和随访资料不全的患者。共入组54例患者,其中行改良Karydakis 皮瓣转移术联合VSD术治疗27例(观察组),行传统一期中线缝合术27例(对照组)。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

1.2方法腰麻,患者取俯卧位,常规消毒、铺巾。观察组:以感染灶为中心做椭圆形切口,切除感染灶周围的皮肤、皮下组织、臀沟处的皮肤小凹,深达骶骨筋膜层面。以切口缝合时无张力为原则,尽量游离靠近中线侧的皮瓣。将游离好的皮瓣向对侧推挤,以降低缝合张力。用2-0薇乔可吸收线由下向上分层间断缝合切口, 敞开切口中上段2cm的皮肤,以充分引流术腔内的渗血、渗液。聚维酮碘清洗创面周围皮肤,干纱布擦拭,确保清洁干燥。裁剪形状、大小适宜的一次性VSD材料(武汉维斯第医用科技股份有限公司生产,型号VSD-A-2-15×10×1),覆盖在切口上,然后将半透膜密封粘贴在其周围2～3 cm的健康皮肤上。以三通接头连接两根引流管,负压调整为130～300 mmHg,以VSD敷料收缩变硬为宜。对照组:探针自小凹内伸入,在探针引导下切开窦道皮肤、皮下组织、脂肪组织。取纵向的梭形切口,充分清除坏死组织,深至浅筋膜层。行褥式缝合,消灭死腔,创面底部放置引流条。

1.3观察指标与随访(1)术后并发症:张力性水泡、皮下积液血肿、切口感染、切口裂开。(2)预后效果:术后随访6个月期间的换药次数、创面愈合时间,以及复发(切口裂开不愈合,或愈合后再感染,皮下藏毛窦瘢痕结节形成)例数。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2并发症和预后效果2组患者手术过程顺利。术后随访期间,观察组的并发症发生率低于对照组,换药次数少于对照组,创面愈合时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组随访期间无1例复发,对照组复发1例,经再次手术后痊愈。2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后病理检查均提示皮肤及皮下组织化脓性炎症伴肉芽组织形成,符合藏毛窦改变标准,其中5例送检组织内可见毛发。

表2 2组患者的并发症和预后指标比较

3 讨论

骶尾部藏毛窦的发病机制目前尚未完全明确,多与骶尾部骶管囊性残留物、刺入等有关[5-6]。部分进入青春期后和肥胖等患者的性激素水平升高,皮脂腺、毛囊腺腺液分泌增多,在臀间沟负压吸引力、臀部扭动和摩擦的作用下,毛发刺入皮肤,逐渐形成炎性窦道[7]。一旦细菌感染即形成急性脓肿或慢性窦道。

以脓肿为特征的急性藏毛窦需切开引流,其复发率为 10%～79%[8]。慢性窦道的手术原则为最大限度地平衡低复发率和低组织切除率。开放术式有病变切除敞开引流术、病灶切除袋形缝合开放引流术;非开放术式包括切除并一期中线缝合术、Bascom 臀沟抬高术,以及Limberg 皮瓣 、Karydakis 皮瓣 、V-Y 皮瓣 和Z 型皮瓣转移术等[9-13]。开放术式操作简单易掌握 ,但护理繁琐、创面愈合时间长、瘢痕明显。传统一期中线缝合术是在开放术式基础上于中线处逐层间断缝合皮肤及皮下组织。该术式复发率低、患者住院时间短,适用于病变范围小、无感染、切口张力较小的单纯性窦道患者,但易残留皮下空腔,积血积液逐渐增多难以完全引出,增加切口感染及延迟愈合等风险[14]。Bascom 臀沟抬高术操作简单,但复发率较高。旋转皮瓣手术适用于反复发作或非根治性治疗失败后的患者,通过真皮、皮肤和皮下脂肪组成一个皮瓣,覆盖创面能够消除毛间隙,去除或抬高臀间沟,使中线缝隙无法积聚大量的毛发及碎屑。因此,具有并发症少、切口愈合快、痛苦小、复发率低等优势[15]。但经典 Limberg 和V-Y 、Z 型等皮瓣转移术存在一定的失败率,且遗留难以愈合的较大创面[16]。Karydakis 皮瓣转移术首先由Karydakis于1973年报道,不仅解决了中缝脆弱性问题,即使手术失败、遗留创面也较小,而且易于掌握,应用较广泛[17]。在Karydakis 皮瓣转移术的基础上通过增加皮下脂肪层游离的改良Karydakis 皮瓣转移术,虽然降低了转移皮瓣的张力及手术难度,但仍存在皮下积液、开裂及感染等并发症风险[18-19]。基于此,近年来诸多研究将一次性VSD应用于藏毛窦术后创面修复中,有效降低了创面感染等并发症发生率,缩短了创面愈合时间,尤其适用于创面大、张力高、感染严重的患者[20-23]。

本研究通过病例对照分析,比较了改良Karydakis 皮瓣转移术联合VSD术与传统一期中线缝合术治疗骶尾部藏毛窦的近期效果。结果显示,两种疗法均有确切效果,但观察组患者的术后并发症、创面愈合时间和换药次数均显著优于对照组,差异有统计学意义。其原因在于[24-25]:(1)通过VSD生物敷料对组织产生的牵张力,可提高微循环的血流速度、促进组织细胞增殖和加速创面愈合;生物半透性贴膜能将创面与空气隔绝,通过限制微生物、水分从创面渗透而实现稳定创面内环境的效果,可有效抑制细菌(特别是革兰氏阴性菌)繁殖,并使创面新生肉芽处于温暖湿润的环境中,利于生长。(2)负压引流所产生的吮吸作用持续且稳定,可高效引流出细胞外液、皮瓣下渗出液等,有助于达到减轻组织水肿的目的。(3)VSD通过促进相关细胞生长因子的表达,可增加创面修复细胞的增殖和血管的生成。(4)改良Karydakis 皮瓣转移术可为创面提供全层皮肤组织;VSD可使皮瓣与创底紧密贴合,使新生毛细血管更易吻合并形成有效的血流灌注,为皮瓣提供充足的营养物质、提高皮瓣存活率。VSD还可固定皮瓣、减轻缝合处张力,进一步降低开裂发生率。两者联合可进一步缩短愈合时间,降低皮下积液及开裂等并发症风险。

目前,关于骶尾部藏毛窦的最佳手术方案尚未达成共识,鉴于VSD材料价格较高,加之骶尾部藏毛窦手术效果的关键在于术后创面的处理,本研究认为,应依据藏毛窦的感染部位、病变范围、感染程度,以及术后并发症、创面愈合时间、复发率、美观度和术者的经验等多种因素进行综合分析,权衡利弊,采取微创、精准的个体化治疗方案,使患者最大程度受益。